IKTERUS NEONATORUM

Dr. dr. H. Prambudi Rukmono, SpA(K)neo

Perinatologi RSAM/FK Unila Lampung
Definisi
 Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.
 Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
 Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.
 Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl

2
Insidens

 25%-60% neonatus cukup bulan

 80% neonatus kurang bulan
 Sebagian besar bersifat jinak
 tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen yang
serius
3
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Gejala klinis menghilang
Tahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Retardasi mental
4
 Neuropatologi kernikterus

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

 ganglia basalis:
globus palidus
nukleus subtalamik
 nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
 nukleus serebral
5
 1970an - Kernikterus telah dieliminasi

 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

6
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi 7
Bilirubin terkonyugasi
Bagan
Metabolisme
Bilirubin

8
Bilirubin
Tidak terkonyugasi: Terkonyugasi:
 Bilirubin indirek  Bilirubin direk
 Tidak larut dalam air  Larut dalam air
 Berikatan dengan albumin  Tidak larut dalam lemak
untuk transport  Tidak toksik untuk otak
 Komponen bebas larut
dalam lemak
 Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
9
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
 Usia kehamilan
 Hemolisis
 Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
 Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
10
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
 Penurunan usia sel darah merah
 Menurunnya ekskresi bilirubin
 Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu 11

Ikterus Fisiologis
15

12

9
S.Bili mg/dl
6

0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
12
IKTERUS FISIOLOGIS
 Terjadi pada minggu pertama
 Pada NCB
 Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-8,
tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar tertinggi
<12 mg/dl
 Pada NKB
 Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari 10-20
dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

13
Kadar bilirubin berdasarkan waktu

 Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,

pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
 Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

14
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

16

12
Cukup bulan norma
Prematur
8

0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
15
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20

15

fisiologis
10 non- fisiologis

0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

16
IKTERUS NON FISIOLOGIS
 Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
 Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
 Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
 Tanda penyakit lain
17
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

 Hematoma darah ekstravaskuler, memar

 Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
 Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
 Polisitemia 18
Defisiensi G6PD
 Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier 2-
6% di Indonesia)
 Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
 >150 mutasi
 Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
 Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
 Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
 Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
 Uji negatif palsu dengan retikulositosis
 Analisis DNA 19
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETION)

 Prematuritas
 Hipotiroidisme
 Bayi dari ibu penderita diabetes
 Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
 Kelainan metabolisme lain

20
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung

 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
 Penurunan asupan enteral
 Stenosis pilorik
 Atresia/stenosis usus
 Ileus mekonium
 Sumbatan/plug mekonium
 Penyakit Hirschsprung
21
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
 Kolestasis
 Atresia biliaris
 Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Warna tinja
# Warna urine

Kunci tatalaksana:
Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi penyebab22
dasar meningkatnya kadar bilirubin serum
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
campuran berbagai sebab

 Sepsis bakterial
 Infeksi intra uterus: TORCH
 Asfiksia

23
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

 Riwayat
 Pemeriksaan fisis:
 Usia kehamilan
 Aktivitas/pemberian minum
 Kadar ikterus
 pucat
 hepatosplenomegali
 memar, cephalhematoma
24
Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besar
 Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
 Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
 Infeksi kongenital
 Defisiensi G-6-P-D

25
Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam

 Kemungkinan besar
 Infeksi
 Defisiensi G-6-P-D
 Kemungkinan yang lebih jarang
 Rh, ABO, sferositosis

26
HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium
– Kadar bilirubin: total dan direk
– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
– Uji Coomb direk pada bayi
– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap
– Sediaan apus darah
– Hitung retikulosit
– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD
27
 Pembagian ikterus menurut metode
Kremer
Derajat Daerah Ikterus Perkiraan
Ikterus kadar
bilirubin

I Daerah kepala dan 5.0 mg%

leher
II Sampai badan atas 9.0 mg%
III Sampai badan bawah 11.4 mg%
hingga tungkai
IV Sampai daerah lengan, 12.4 mg%
kaki bawah, lutut.

V Sampai daerah telapak 16.0 mg%

tangan dan kaki
Perkiraan Klinis derajat ikterus
Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang

terlihata
Hari 2 Lengan dan tungkai b
Ikterus berat
Hari 3 dan Tangan dan kaki
seterusn
a Bila ikterus terlihat di bagian mana sajadari tubuh bayi pada hari 1,
ya
menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar
sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu
hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum.
b Bila ikterus terlihat pada lengan dan tungkai sampai ke tangan dan

kaki pada hari 2, menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan

terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan
menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum
HIPERBILIRUBINEMIA - tatalaksana
 Hidrasi – Pemberian asupan
 Fototerapi
 Transfusi tukar
 Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

 Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan

untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan
kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan
letargi dan asupan yang buruk
30
 Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada
Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia Pertimbangka Transfusi Transfusi tukar

Terapi sinar
(jam) n terapi sinar tukar dan Terapi sinar

> 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

25-48
(> 200  mol/L) (> 250  mol/L) (> 340  mol/L) (> 425  mol/L)

> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

49-72
(> 250  mol/L) (> 300  mol/L) (> 425  mol/L) (> 510  mol/L)

> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72
(> 290  mol/L) (> 340  mol/L) (> 425  mol/L) (> 510  mol/L)
31
umber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.
nd R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
 Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada
Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37
minggu)
Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang Bulan
Sehat: Sakit:
Kadar Total Bilirubin Kadar Total Bilirubin
Serum (mg/dl) Serum (mg/dl)
Transfusi Transfusi
Berat Terapi sinar Terapi sinar
tukar tukar
Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10
1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000 g 10 17 8-10 15
> 2.000 g 10-12 18 10 17 32
umber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.
nd R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau
Lebih

 Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu

 Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
 Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
 Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
 Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.
33
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum

 Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

 asupan kalori/dehidrasi   Ikterus

 Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia dan akan
mengganggu keberhasilan menyusui

34
Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus
 Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
 Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi
 Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
 Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta
menyusui akan membantu menurunkan ikterus
 Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
35
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

 Laju sefalokaudal
 Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
 Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
 Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
 Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
 Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
36
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan BB
•Tidak akurat setelah fototerapi

37
Menilai Faktor Risiko Ikterus

 Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif

 Usia kehamilan 35-36 minggu
 Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
 Hematoma sefal atau memar yang nyata
 Ras Asia
 Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
 Ikterus pada 24 jam pertama
 Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi

38
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Bhutani et al, Pediatrics 1999

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
 Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
 Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840
 Perbedaan ras – 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam:  8 mg/dl (137  M/L)
48 jam :  14 mg/dl (239  M/L)
72 jam :  16 mg/dl (273  M/L)
84 jam :  17 mg/ dl (290  M/L)
39
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada
saat bayi pulang
Bhutani et al., Pediatrics 1999

40
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia
kehamilan 35 minggu atau lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

41
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

 Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

 Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
 Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
 Spectral Irradiance: 30  W/cm2 /nm

42
FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ
ZZ Foto
isomerisasi
ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ Struktural
isomerisasi
lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi
fotooksidasi

43
44
45
 Fototerapi Intensif

 Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
 Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
 Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
 Berkala versus kontinyu
 Hidrasi

46
Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

 Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu
keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus
 Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada
bayi prematur
 Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

47
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana
yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

 Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.
 Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
 Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
48
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
 usia bayi
 penyebab hiperbilirubinemia

49
Transfusi Tukar

50
Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

51
Transfusi Tukar - Komplikasi
 Gagal jantung
 Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
 Emboli udara
 Trombositopenia
 Sepsis bakteri
 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
 Enterokolitis nekrotikans
 Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

52
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

53
Breastmilk jaundice
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

54
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran

1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada

neonatus dan perbedaan antara hiperbilirubinemia
tidak terkonyugasi/indirek dan terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus
dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia
tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia
55
Gambaran Umum Modul:
Tujuan Pembelajaran (lanj.)

4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium

yang diperlukan untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi/indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia
terkonyugasi/direk

56
TERIMA KASIH

57