Laporan Jaga

Selasa, 06 Agustus 2019

Dokter pembimbing :
Dr. Samsirun H, Sp. PD, KIC. FINASIM
Pasien I
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. Nurmalis
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 35Tahun
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Jalan Maulana M. Ibrahim RT 15 Murni
 MRS : 06 agustus 2019 ( jam 18.05)
Anamnesis
 Keluhan Utama
 Sesak napas yang memberat sejak ± 3 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
 Os datang Ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan sesak napas yang
memberat sejak 3 hari SMRS.
 ± 5 tahun yll, Os mengeluh sesak lalu dibawa ke IGD dan saat di IGD dilakukan
pemeriksaan gula darah dan kolesterol pada pasien. os dinyatakan mengalami
gula darah tinggi dan kolesterol tinggi. Pasien diberikan obat namun pasien lupa
nama obatnya. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi obatnya.
 ± 4 tahun 6 bulan, OS mengalami keluhan badan terasa lemas, mata pasien
buram dan , kemudian os berobat ke RSUD raden mattaher dan dnyatakan
mengalami penyakit ginjal. Sehingga os mulai menjalani terapi cuci darah.
 ± 1 bulan yll os mengeluhkan terdapat luka pada kaki kanan yang kemudian
meluas. Luka tidak terasa nyeri.
 ± 3 hari yll, Os mengeluhkan mual dan muntah setiap selesai makan, Os
mengalami munth sebanyak 4-5 kali sehari, isi muntahan berupa makanan
disertai cairan . Os mengalami nafsu makan menurun, Os juga mengalami sesak
napas terus menerus dan makin memberat sejak pagi tadi sehingga os dibawa ke
igdrsud raden mattaher jambi.
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Dahulu : -
 riwayat operasi pembersihan luka pada telapk kaki kanan ± 1
bulan
 Riwayat penyakit Keluarga :
 DM (-)
 HT (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien adalah ibu rumah tangga, os memiliki kebiasaan minum
teh 1 gelas tiap harinya. Dan os menyukai makanan manis.
Status Generalisata
 KU : Tampak Lemah
 Kesadaran : Dellirium
 Tanda Vital :
 TD : 130/60 mmHg
N : 121 x/mnt
 SpO2 : 75 %
 RR : 36 x/mnt
T : 37,5 ‘C
PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Normocephal
Leher
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),

Mata
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-), Refleks
Paru cahaya (+), Pupil Isokor
Inspeksi : Simetris kanan kiri
Palpasi : Femitus taktil kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) Rhonki (+/+) ,Wheezing (-)

Telinga
Nyeri tekan tragus (-), Otorea (-)

Hidung
Jantung Rinorea (-)
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicula
sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas Jantung Dalam Batas Normal
A uskultasi : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-) Mulut
Bibir kering (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-) , tanda inflamasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas sup
Palpasi : soeple, nyeri tekan (-) semua perut Teraba
Akral dingin, CRT>2 Detik
massa (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral Dingin, CRT >2 detik
Ulkus pada pedis dextra
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 4,06 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,81 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB (11,0-16 g/dl) Kesan :
9,6 Anemia mikrositik hipokrom
HCT (35,0-50,0 %) HCT rendah
34,5 Trombositisis
PLT (100-300 HIperglikemia
355
103/mm3)
MCV (80-100 fL)
71,7
MCH (27-34 pg)
20
MCHC (320-360 g/L)
278
GDS
262
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit dan Faal Ginjal

Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan
Na 133,32 (135-148 mmol/L)

K 6,89 (3,5-5,3 mmol/L)

Cl 98,37 (98-110mmol/L)
Ca 1,11 (1,19-1,23 mmol/L)

Ureum 185 (15-39)

Kreatinin 12,7 (0,9-1,3)
GFR 6,34

Kesan :
Hiponatremia
Hiperkalemia
Hipokalsemia
Azotemia
GFR <15
 DAFTAR MASALAH

-Sesak
-Mual
-Muntah
-DM
-HT
-Luka di kaki
-Anemia mikrositik hipokrom
-HCT rendah
-Trombositisis
-Hiperglikemia
-Hiponatremia
-Hiperkalemia
-Hipokalsemia
-Azotemia
-GFR <15
Diagnosa primer :CKD on HD Diagnosa Diferensial:
Diagnosa sekunder :
- KAD
-Hiponatremia
-Hiperkalemia
-Hipokalsemia Rencana Tindakan :
-Ulkus Pedis Dextra -Darah rutin
-Pantau Gula darah
-Diabetes mellitus
-Keton serum
-Urinalisis
-EKG
-TIBC
 TATALAKSANA  Prognosis :
Nonfarmakologi
 Tirah baring Quo ad vitam : Dubia ad malam
 Pasang kateter (ditunda)
Quo ad Functionam : dubia ad malam
 Farmakologi Quo ad sanationam : dubia ad malam
 02 NRM 10 L/mnt
 IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
 Inj. Omeprazole 2 x 40 mg (IV)
 Inj. Furosemid 1 x 40 mg
 CaCO3 tab 3x500 mg
 Asam Folat tab3x400mcg
 Bicnat (calsium bicarbonat) tab 3x500 mg
 Calsium glukonas 100mg/10ml diencerkan
NaCl 0,9% (1:1)
 Novorapid insulin 10 U I+ Dex 40% 50ml (IV)