TUTORIAL

Pembimbing : dr. H. Wiyoto Sukardi Sp,B

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Ss
• Usia : 18 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Status : Belum menikah
• Pekerjaan : Mahasiswa
 KELUHAN UTAMA

Nyeri perut sejak 4 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluhkan nyeri pada perut sejak 4 hari SMRS. Awalnya nyerinya

dirasakan sekitar perut atas bagian tengah lalu seluruh perut. Nyeri di rasakan
hilang timbul, lama – lama dirasakan terus – menerus terutama jika os bergerak. .
Sesak (-). Demam kadang – kadang, tidak sampai menggigil. Nyeri perut di sertai
mual dan muntah, muntah tidak sering, muntah tidak menyembur, muntah berupa
cairan dan makanan yang os makan, tidak berwarna hijau, tidak ada darah. Nafsu
makan berkurang. BAB (+) tidak mencret dan tidak keras, biasa saja. Perut tidak
terasa kembung, kentut (+). BAK (+) berwarna kuning, agak jarang dan sedikit –
sedikit.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Os belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

• Terkadang os mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan kiri
• Riwayat kecelakaan motor 2 tahun yang lalu, terdapat luka jahitan di kepala dan
fraktur pada paha sudah di operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti ini

RIWAYAT PENGOBATAN

• Belum pernah berobat dengan keluhan saat ini, tetapi pasien sudah mengkonsumsi
obat antibiotic
• Os juga mengatakan sering mengkonsumsi obat stelan
 RIWAYAT ALERGI

• Os tidak memiliki riwayat alergi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Os merokok dan mengkonsumsi alcohol

• Os juga sering makan makanan warung
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : komposmentis
• Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 120 /80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 37,8 C
• Kepala : normochepal
• Mata : pupil bulat isokhor, conjungtiva anemis (-)/(-), sklera
ikterik (-)/(-)
• Hidung : deformitas (-), sekret(-)/(-), epistaksis(-)/(-)
• Mulut : Bibir pucat (-) , Sianosis (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)/(-)
• Thorak :
• Inspeksi : normochest, bentuk dan gerak
simetris pergerakan dada simetris, scar
(-)
• Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang
tertinggal, ictus cordis tidak teraba,
nyeri tekan (-), vokal fremitus sama
simetris dekstra sinistra.
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi :
• Paru : vesikular (+/+) normal, Rh (-
/-), Wh (-/-).
• Jantung : bunyi jantung I/II murni
regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : perut datar, distensi abdomen (-),
• Auskultasi : bising usus (+) normal 6 x/menit,
metallic sound (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+) pada seluruh lapang
abdomen, massa (-), hepar membesar(-), lien
membesar (-), rofsing sign (+), defans muscular (+)
• perkusi : timpani pada lapang abdomen, nyeri ketok
CVA (-)/(-), undulasi (-), shiftingdullness (-)
• Ekstremitas :
• akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-)
• Pembesaran skrotum (-), benjolan pada
paha (-), OUE tidak ada darah
• Rectal Touche
• Inspeksi : benjolan yang keluar dari anus (-), darah dan lender (-),
bekas luka (-)
• Palpasi : Tonus spinghter ani baik, nyeri (-) , ampula recti licin,
tidak teraba adanya massa, feses (-), tidak teraba benjolan, pole atas
teraba, nyeri tekan (-),
• Hand scone : feses (-), darah (-), dan lendir (-)
 RESUME

Tn. SS, usia 18 tahun, datang dengan keluhan Os mengeluhkan nyeri pada perut
sejak 4 hari SMRS. Awalnya nyerinya dirasakan sekitar perut atas bagian tengah lalu seluruh
perut. Nyeri di rasakan hilang timbul, lama – lama dirasakan terus – menerus terutama jika
os bergerak. Nyeri perut di sertai mual dan muntah, tidak sering, muntah tidak menyembur,
muntah berupa cairan dan makanan yang os makan, tidak berwarna hijau, tidak berdarah.
Nafsu makan berkurang. BAB (+) tidak mencret dan tidak keras, biasa saja. Perut tidak
terasa kembung, kentut (+). BAK (+) berwarna kuning, agak jarang dan sedikit – sedikit.
Sesak (-). Demam kadang – kadang, tidak sampai menggigil. Pemeriksaan fisik Tanda Vital,
Nadi : 100x/menit, regular, kuat angkat, TD : 120/80 mmHg, T : 37,8 C, RR : 20 x/menit, Suhu
: 37,8oC. Abdomen : Distensi abdomen (+), Bising usus (+), nyeri pada seluruh lapang
abdomen (+) hepar dan lien tidak teraba, nyeri lepas (+), psoas sign (+), rovsing sign (+),
obturator sign (+), Defans Muskular (+).
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Peritonitis ec. Perforasi apendicitis

• Peritonitis ec. Perforasi gaster
• Peritonitis ec.. perforasi demam thypoid
 RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG PENATALAKSANAAN

• Cek darah rutin • Bedah Laparatomi Eksplorasi

• Foto abdomen 3 posisi
 LAB

• Leukosit : 19.000
• Hemoglobin : 11
• Trombosit : 300
• Eritrosit : 3000
SURAT RUJUKAN
 KLINIK DOKTER BERSAMA
JLN. CINTA
Nama : 035/12A/15/VIII/2016

Hal : Rujukan Medik

Cianjur, 15 Juli 2016

Kepada

Yth. TS Dokter Umum RSUD Cianjur

Di IGD

Dengan hormat,

Bersama ini kami mohon konsul dari pasien :

Nama : Tn. Ss

Umur : 18 tahun

Alamat : Cianjur

Diagnosa : suspek peritonitis

Sudah di berikan ………

Sudah dilakukan pemeriksaan ..

 PEMERIKSAAN LAB

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11,0 13.5 – 17.5 g/dL
Hematokrit 37 – 47 %
Eritrosit 3,0 4.2 – 5.4 10^6/µL
Leukosit 19,0 4.8 – 10.8 10^3/µL
Trombosit 300 150 – 450 10^3/µL
MCV 85.1 80 – 94 fL
MCH 28.3 27 – 31 Pg
MCHC 33.3 33 – 37 %
RDW-SD 43.3 10 – 15 fL
PDW 12.8 9-14 fL
MPV 10.0 8 – 12 fL
 PEMERIKSAAN LAB

Differential

LYM % 28.3 26 – 36 %

MXD % 7.4 0 – 11 %

NEU % 64.3 40 – 70 %

Absolut

LYM # 2.2 1.00 – 1.43 10^3/µL

MDX# 0.6 0 – 1.2 10^3/µL

NEU# 4.9 1.8 – 7.6 10^3/µL

LED (auto) 28 L : 0-15 mm/jam