TB HIV

Dr. Hery Irawan. Sp.P

2. Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHAterinfeksi TB
TB merupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA
40 %kematian ODHAterkait denganTB
 Infeksi TBvs Penyakit TB(TB aktif)
 Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat
dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi oranglain
 Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat
menularkan penyakitnya ke orang lain
 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi
penyakit TB
 Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi
10-15 orang/ tahun
Dasar kebijakan kolaborasi TB HIV
• “Two diseases, one patient”
• Tujuan : Mengurangi penderitaan masyarakat
akibat TBdanHIV.
• Hak pasien memperoleh pelayanan yang
komprehensif dan bermutu
• Kolaborasi fungsional bukan struktural (integrasi
program)
• memanfaatkan strategi dan sistem pelayanan
yang ada (TB dan HIV/AIDS)
• Memberikan manfaat pada keduaprogram
 Menurunkan beban TBpada ODHA
• Mengintensifkan penemuan kasus TB
• Kebijakan nasional layanan terpadu TB-HIV
layanan satu atap pasien (one stop service)
• Skrining TB(paru dan ekstra paru) rutin setiap
ODHAstandar alat skrining (kuesioner)
sederhana tanda dan gejala (penilaian risiko
terhadap TB) secara berkala,selama pelayanan
HIV termasuk sebelum memulai ART,atau
selama pemberian ART
Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
 Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama
setelah infeksi
 Jika orang menjadi immunocompromised
 HIV
 Kanker
 Khemoterapi
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Malnutrisi
 3. Interaksi TB-HIV
• TBmempercepat perjalanan infeksiHIV
• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral
load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien
tanpa TB
• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4
x lebih besar daripada pasien dengan hanya
TBsendiri
 Interaksi TB-HIV
 HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
 Jumlah progresi menjadi TBaktif:
 > 40 %pada pasien dengan HIV
 5 %pada pasien tanpa HIV
 Risiko reaktifasi infeksi TB:
 2.5-15 %setiap tahun pada pasien dgn HIV
 < 0.1 %setiap tahun pada pasien tanpa HIV
 TB HIV Co-infections

If no treatment given

Death Natural cure Chronic

HIV (-) 50% HIV (-) 25% HIV (-) 25%

HIV ( +)100 HIV (+) 0% HIV (+) 0%

Source: WHO. June 2008
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

• 49 %ODHA terinfeksi TB
• TBmerupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA

Di Indonesia  3% pasien TB dengan

status HIV positif.
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

• 3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia

Selatan & Tenggara
• Diperkirakan 3-5 tahun mendatang,
– 20-25% kasus TB di Asia Selatan & Tenggara
berhubungan dengan HIV
 TB danAIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
 Gejala Penyakit TB aktif

• Batuk > 3 minggu Keringat malam

(memproduksi sputum)* Lemas
• Nyeri dada*
Napsu makan menurun
• Hemoptysis
Berat badan menurun
• Demam
atau tidak naik-naik
• Menggigil

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

 Gambaran radiologis
• radiologis dapat tampak normal 7-14% pasien HIV
• Kelainan radiologis tergantung derajat imunosupresi

Fase AwalHIV
- mirip TBpada non HIV  infiltrat lobus atas dengan
atau tanpa kavitas.

Fase lanjutHIV
- TBekstra paru, limfadenopati intrathoracic
/mediastinal, infiltrat di lobus bawah danTBmilier
Presentasi TBterkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
 Manifestasi Klinis TBpada HIV

Dini Lanjut

• Klinis Tipik Atipik

al al
• PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
• Foto dada Tipikal Atipikal
• Gamb Paru LobusAtas Lob. bawah/tengah
• TBekstra paru Jarang Sering/banyak
• Mikobakteremi Tidak ada Ada
• Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
• Efusi pleura Jarang Sering
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Sputum BTAmikroskopis
• BTApositif  105 permilliliter M. TB,
• HIV sensitivitas sputum 43-51%
• BTAsputum pada HIV banyak ditemui
BTAnegatifunder diagnosis
• Metode baru  mikroskop fluoresensi dan
metode alternatif pengolahan
spesimen sedimentasi
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTApd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40
HIV lanjut
30
20
10
0
 Kultur sputum M Tb
• >> Sensitif dari sputum mikroskopis
• Sangat baik utk ps HIVgambaran karakteristik
strain kuman dan resistensi thd obat
• Metode kultur lama medium padat:
1.Lowenstein-Jenson (LJ)
2. Middlebrook sensitif
Kedua metode ini hasil lambat (6-
8minggu) keterlambatanmulai terapi
Kultur cair otomatisdeteksi pertumbuhan M. Tb
dalam 1-2 minggu yaitu:
a.bacterial carbon dioxide production or oxygen
consumption with radiometric sensors(BACTEC
460TB)
b. fluorescent sensors [BACTECMycobacteria)
c. Growth Indicator Tube(MGIT)
d. colorimetric sensors(MB/ BacTsystem)
e. pressure sensors(ESP culture system II)
f. Microscopic observation drug susceptibility
(MODS)  Deteksi mikro koloni dan resistensi obat.
Molecular techniques:
a.Nucleic acid amplification testing (NAAT)
b.loop-mediated isothermal amplification (LAMP),
c.fluorescence in-situ hybridization (FISH)
d.Line probe assays (LPA)high sensitivity (>95%)
and specificity (100%) can detect Rif & INH
resistence
e.GeneXpert-Rif: for the rapid diagnosis of TBas
well as rifampicin resistance among HIV-infected
individuals with clinical suspicion of TB
cartridge-based nucleic acid amplification
assay results within 100 minutes.
Gene Xpert test microbiology Laboratory

Supported by USAID

TBCare I support 2012

• Serological diagnosis of TB
a.Detection of antibodies pemeriksaan tidak
direkomendasi oleh WHO dan Kemenkes
untuk mendiagnosis TBkuman mati hasil
positif
b.Detection of antigen: M. tuberculosisMPB-64
(TAUNS) antigens in darah perifer, secret
organ target dan cairancerebrospinal
c.lipoarabinomannan (LAM) di urin dengan
ELISA– pemeriksaan komersil baik untuk
ODHA
• Interferon-γ release assay (IGRA):
• Untuk mendiagnosa TBLaten
• Bila positif:
• ODHA: diobati IPTINH 300 mg selama 6-9
bulan
• Bukan ODHAtidak diobati
Mantoux tes:
Kriteria tuberkulin positif menurut CDCdanATS

• Indurasi setelah 48 jam > 5mm pada

penderita infeksi HIV
 PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIJARINGAN

Granuloma, perkejuan  diagnosis pasti

Cara : TBLB,TTB, biopsi pleura, biopsi
kelenjar dan biopsi paru terbuka
 TBEkstra Paru yang sering ditemukan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

1. Limfadenitis Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum
TB Dpt menjadi halus Biopsi
abses G/ lain:
- demam
- keringat
malam
- nafsu makan
↓
2. TB milier Paru Batuk, nafsu
makan ↓ Sesak
napas
G/ lain yg
berhubungan
dengan organ yg
terkena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

3. Efusi pleura Rong Sesak napas, nyeri  Foto toraks:
TB ga dada, demam perselubun
pleura gan
homogen
 Pungsi aspirasi
4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, Pungsi lumbal
kesadaran ↓ kaku
kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardiu Lemah, pusing, Foto
perikardium m nyeri dada, napas toraks
TB pendek, nyeri EKG
hipokondrium, kaki Echocardiography
bengkak Perikardiocentesis
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

6. Spinal Nyeri punggung,  Foto sinar X (polos)
gibus, nyeri  Biopsi jaringan
radikuler, abses
psoas, kompresi
medula spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan
8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
10. Hati Nyeri/massa di USG, Biopsi
perut kuadran
kanan atas
11. Ginjal & Sering b.a.k, dysuri, Steril piuria, biakan
saluran hematuri, urin Pielogram
kemih nyeri/bengkak di intravena
punggung
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

12. Kelenj Gambaran Foto sinar-X
ar hipoadrenal (polos) USG
adren (hipotensi, Na ↓, K
al ↑/tetap, urea ↑,
glukosa ↓
13. Infeksi Suara serak, nyeri Biasanya
sal telinga, bengkak & komplikasi TB paru
napas sakit
atas
14. Salura Infertilitas, infeksi  Pemeriksaan
genital panggul, kehamilan panggul
wanita ektopik  Foto sinar-X sal
genital
 Biopsi jaringan
15. Saluran Seringkali terjadi
genital laki- akibatTB
–TBC : 56%
–Diare kronis : 30%
–Kandidiasis oro-faringeal : 30%
–Dermatitis generalisata : 15%
–Limfadenopati generalisata persisten : 5%
 Diagnosis & Tatalaksana
Infeksi Oportunistik TBParu
• Tampilan Klinis: Batuk, demam, berat badan berkurang,
cepat lelah
• Diagnosis:
– Pemeriksaan dahak SPSuntuk mencari BTA
– Foto toraks:
• Gambaran paru yang klasik kavitasi di lobus atas
• Gambaran paru yang atipik: infiltrat intersisial bila-
teral
• Efusi pleura: periksa BTApada pungsi pleura
• Terapi: sesuai Pedoman Nasional Penanggulangan Tuber-
kulosis  Rujuk ke Poli Paru
 Terapi ARV untuk Ko-infeksiTuberkulosis
 Paduan yang dianjurkan : TDF+ 3TC + EFV
 Dimulai segera setelah terapi TB dapat ditole-
ransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)
 WHO 2011: anjurkan pemberian OAT setiap hari
pada fase intensif dan fase lanjutan
 Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV tidak
dapat digunakan
 Bila terapi TB sudah lengkap dapat dipertim-
bangkan kembali untuk mengganti paduan ARV
ke NVP kembali
 Terapi ko-infeksi TB-HIV
Masalah terapi:
• Adherence / jumlah pilbanyak
• Efek toksisitas yang tumpang tindih
– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis,anemi
• Interaksi obat
– Rifampisin merupakan enzyme inducer yangkuat
• ‘Paradoxical worsening’ TB
– Reaksi Immune reconstitution
– Lebih sering jika ARTdimulai lebih dini pada terapi TB
– Jika mungkin tunda ARTsampai fase intensif selesai
 TBImmunereconstitution
 Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata
2-3 minggu setelah memulai ART akibat
meningkatnya respons inflamasi

 Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi

paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi
sus. saraf pusat, artritis
 6. Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)
Penawaran Tes HIV
pada seluruh pasien TB
tanpa memandang
faktor risiko HIV (Pasal
22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis
HIV)
Pemberian ARV pada
pasien ko-infeksi TB-
HIV tanpa melihat nilai
CD4 (Pasal 34 :
Pengobatan dan
Perawatan)
 Three “I” utk HIV/TB

 Intensified TBcasefinding
 Isoniazid preventive therapy
 Infection control for TBin HIVcare
 Ventilasi
Contoh: Penggunaan Aliran Udara

WHO: Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment (2006)

ISTC Training Modules 2009

 Isoniazid Preventive Therapy

Manfaat:

• Mengurangi risiko ODHA

terinfeksi TB
• ODHA dengan OAT dan
ARV risiko terinfeksi TB
berkurang sampai 75-90%.
• Mengurangi risiko
Terinfeksi TB juga
mengurangi risiko HIV
menjadi progresif
 IPT Regimens

•Isoniazid (INH) daily or twice weekly for

9 months
•INH plus rifapentine once weekly for 12
weeks
•Rifampin (or rifabutin) daily for 4 month
 IPT di Indonesia
• Isoniazid Preventive terapi di Indonesia
pilot project INH 300 mg dan vit B6 25 mg
selama 6-9 bulan akan memberikan efek
protektif pasien HIV tidak menjadi TBselama
3-5 tahun
Algoritma Skrining TB pada Orang denganHIV
 Tatalaksana ESOpd pasien dengan
pengobatan ko-infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala Tatalaksana
Anoreksia, mual Telan obat setelah makan. Jika paduan obat ARV mengandung
dan nyeri perut ZDV/zidavudin, jelaskan kepada pasien bahwa gejala ini akan hilang
sendiri. Atasi keluhan secara simptomatis.
Tablet INH dapat diberikan malam sebelum tidur.
Makanan yang dianjurkan adalah makanan lunak, porsi kecil dan
frekuensinya sering.
Nyeri sendi Beri analgetik, misalnya aspirin atau parasetamol.
Rasa kesemutan Efek ini jeIas dijumpai bila INH diberi bersama ddI/didanosin atau d4T,
pada kaki substitusi ddl/didanosine atau d4T/stavudin sesuai pedoman. Berikan
tambahan tablet vitamin B6 (piridoksin) 100 mg per hari. Jika tidak
berhasil, gunakan amitriptilin atau rujuk ke RS spesialistik.
Kencing warna Jelaskan pada pasien bahwa itu adalah warna obat, jadi tidak berbahaya.
kemerahan/ oranye
Sakit kepala Beri analgetik. Periksa tanda-tanda meningitis.
Bila dalam pengobatan dengan ZDV atau EFV, biasa terjadi dan akan
hilang sendiri. Berikan EFV pada malam hari. Bila sakit kepala menetap >
2 minggu atau memburuk, pasien dirujuk.
 Tatalaksana ESOpd pasien dengan
pengobatan ko-infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala Tatalaksana
Diare Beri oralit atau cairan pengganti dan ikuti petunjuk penanganan
diare. Yakinkan pada pasien bahwa kalau disebabkan oleh obat ARV
itu akan membaik setelah beberapa minggu. Pantau dalam 2
minggu, kalau belum membaik, pasien dirujuk.
Kelelahan Pikirkan anemi terutama bila paduan obat mengandung ZDV.
Periksa hemoglobin. Kelelahan biasanya berlangsung selama 4 – 6
minggu setelah ZDV dimulai. Jika berat atau berlanjut (lebih dari 4- 6
minggu), pasien dirujuk.
Tegang, mimpi-buruk Ini mungkin disebabkan oleh EFV. Lakukan konseling dan dukungan
(biasanya efek samping berakhir kurang dari 3 minggu). Rujuk
pasien jika depresi berat, usaha bunuh diri atau psikosis. Masa sulit
pertama biasanya dapat diatasi dengan amitriptilin pada malam hari.
Kuku kebiruan/ Yakinkan pasien bahwa hal ini biasa terjadi pada pengobatan
kehitaman dengan AZT/zidofudin.
Perubahan dalam Diskusikan dengan pasien, apakah dia dapat menerima kenyataan
distribusi lemak ini, karena hal ini tidak bisa disembuhkan. Ini merupakan salah satu
efek samping dari d4T/stavudin. Oleh sebab itu, jika tidak terjadi efek
samping setelah 2 tahun pengobatan d4T, lakukan substitusi d4T
dengan TDF/tenofovir
 Tatalaksana ESOpd pasien dengan
pengobatan ko-infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala Tatalaksana
Muntah berulang Periksa penyebab muntah, lakukan pemeriksaan fungsi
hati. Kalau terjadi hepatotoksik, hentikan OAT dan obat
ARV, mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk.
Penglihatan Hentikan etambutol, mintalah pendapat ahli atau pasien
berkurang dirujuk.
Demam Periksa penyebab demam, mungkin karena efek
samping obat, IO atau infeksi baru atau IRIS/SPI*. Beri
parasetamol dan mintalah pendapat ahli atau pasien
dirujuk.
Pucat, anemi Ukur kadar hemoglobin dan singkirkan IO. Bila pucat
sekali atau kadar Hb sangat rendah (< 8 gr/dL; < 7gr/dL
pada ibu hamil), pasien dirujuk (dan stop ZDV/diganti
d4T).
Batuk atau kesulitan Mungkin IRIS atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli.
bernapas
Limfadenopati Mungkin IRIS atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli.
 Tatalaksana ESOpd pasien dengan
pengobatan ko-infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala Tatalaksana
Gatal atau ruam kulit Jika menyeluruh atau mengelupas, stop obat TB
dan obat ARV dan pasien dirujuk.
Jika dalam pengobatan dengan NVP/nevirapine,
periksa dengan teliti: apakah lesi nya kering
(kemungkinan alergi) atau basah (kemungkinan
Steven Johnson Syndrom). Mintalah pendapat ahli.
Gangguan pende- Hentikan streptomisin, kalau perlu rujuk ke unit
ngaran/keseimbangan DOTS (TB).
Ikterus Lakukan pemeriksaan fungsi hati, hentikan OAT
dan obat ARV. Mintalah pendapat ahli atau pasien
dirujuk.
Ikterus dan nyeri perut Hentikan OAT dan obat ARV dan periksa fungsi
hati (bila tersedia sarana). Mintalah pendapat ahli
atau pasien dirujuk. Nyeri perut mungkin karena
pankreatitis disebabkan oleh ddI/didanosine atau
d4T/stavudin.
PENGOBATANYGHARUSDIPERHATIKAN

 Efek samping OAT

 Resistensi M TB/ Multidrug resistance
MDR
 Interaksi OATdengan ART
 Immune Reconstitution Syndrome
(IRIS)
 Evaluasi keteraturan berobat
 Evaluasi penderita yg telah sembuh
EFEKSAMPING OAT
• Lebih sering terjadi pada penderita HIV/ AIDS
• Efek samping terjadi > 25%
• Efek samping yang sering terjadi hepatitis
• Jika terjadi efek samping berat  stopOAT
 KESIMPULAN
• Epidemi HIV sangat berpengaruh pada meningkatnya
kasus TB  Pengendalian TB tidak akan berhasil dgn
baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV
• TBmerupakan penyebab utama kematian pada
ODHA(49% kematian ODHAterkait denganTB)
• Kolaborasi kegiatan kedua program merupakan
keharusan agar mampu menanggulangi kedua
penyakit tersebut secara efektif dan efiisien.