LAPORAN JAGA

Rabu, 15 Agustus 2019

 Identitas
• Nama : Ny. .Murti
• Umur : 63 tahun
• Kelamin : perempuan
• Alamat : Muaro Paneh
• Masuk Bangsal : 14 agustus 2019
 Keluhan utama
• Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang
timbul, berkurang apabila pasien melakukan
aktivitas dan meningkat apabila pasien hanya
berbaring.
• Nafsu makan berkurang.
• Mual (-) dan muntah (-)
• Demam 4 hari yang lalu. Dirasakan hilang timbul
sepanjang hari. Tidak menggigil
• BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Riwayat penyakit dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : composmentis
cooperative
• Vital sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Nafas : 22x/menit
Suhu : 36.7 Celcius
Status generalisata
• Kepala : Normochepal, rambut beruban dan
tidak mudah rontok
• Mata : Pupil isokor
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
• Kulit : Turgor kulit (+) normal, Ikterik (-),
sianosis (-)
• Telinga : Dalam batas normal
• Hidung : Dalam batas normal
• Mulut : Dalam batas normal
• Leher : JVP 5-2 cmH2O,
Tidak ada benjolan/massa, tidak
adapembesaran(KGB)
submandibula,
sepanjang
M.sternocleidomastoideus,supra/in
fraclavikula kiri dan kanan.
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak ada deviasi trakea
Thorak :
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari latral di RIC V
Linea midclavicula sinistra
• Perkusi :
− Batas kiri :1 jari lateral RIC V linea midclavicula
sinistra
− Batas kanan : RIC IV linea parasternalis dextra
− Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra
• Auskultasi: Irama reguler, bising jantung tidak ada.
Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris kiri dan
kanan
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas :
• Superior :
–Inspeksi : edema (-/-), sianosis (-/-),
–Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri
radialis kuat angkat, CRT < 2 detik.
• Inferior :
–Inspeksi : edema (-/-), sianosis (-/-) ,
–Palpasi : Perabaan hangat, CRT < 2 detik.
 Status Lokalisata
Abdomen
Inspeksi :
• Perut tidak tampak membuncit
• Distensi (-)
Palpasi :
• Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+) di titik
McBurney, Psoas sign (-), obturator sign (-),
rovsing sign (-)
• CVA (-), bimanual (-)
Perkusi :
timpani

Auskultasi :
Bising usus (+) normal
 Diagnosa kerja
•nyeri perut kanan bawah ec Susp. Appendisitis
akut
 Penunjang
Darah rutin
• Hb : 13,7 g/dL
• Hematokrit : 41,5 %
• Leukosit : 10.000 /uL
• Trombosit : 284.000 /uL
 Penunjang
Kimia klinik
• GDS : 88 mg/dL
• Ureum : 20mg/dl
• Kreatinin : 0,92 mg/dL
 Penunjang
Urinalisa
• warna : kuning Eritrosit :0-1/LPB
• blood :- Silinder :-
• Urobilinogen : 1 Leukosit : 2-5/LPB
• Keton :- Kristal :-
• Prrotein : - Epitel : 2-3/LPK
• Glukosa : -
• pH :6
• BJ : 1,010
 Diagnosis Definitif
• Susp. Peritonitis difus ec appendisitis perforasi
 Tatalaksana
• IVFD RL 500 mg 12 jam/kolf
• Inj. Ranitidin 2x1
• Inf. Cefotaxime 2x1
• Konsul bedah