IDENTITAS PASIEN Nama : An. G Umur : 12 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Asam Jawo Tanggal masuk : 12 Agustus2019 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak ± 3 hari SMRS. Awalnya nyeri perut terasa di kiri bawah kemudian berpindah ke kanan bawah. Nyeri hilang timbul tidak berkurang dengan istirahat • Mual (-) Muntah (+) setiap kali makan, berisi makanan yang di makan • Demam (-) • Nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS • BAB cair (+) sejak 3 hari SMRS. BAB tidak disertai lendir dan darah • BAK tidak ada keluhan Riwayat penyakit dahulu • Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini • Riwayat operasi tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
• Tidak ada riwayat penyakit yang sama Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Cooperative VS : TD : - N : 84 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,3°C Status Generalisata Kepala: Dalam batas normal Leher: Dalam batas normal Thorax: Dalam batas normal Ekstremitas: Dalam batas normal Status Lokalis Regio Abdomen: Inspeksi: Distensi (-), venektasi (-) Palpasi : Nyeri tekan (+) regio iliaca dextra, Nyeri Lepas (+) regio iliaca dextra, Rovsing sign (-), obturator sign (-) Perkusi : Tympani Auskultasi : Bising usus (+) normal Diagnosa Kerja Susp.abdomen Kolik Appendicitis AkutAppendisitis Akut ec susp Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin • Hb : 10,3 gr/dl • Hematokrit : 31.4 % • Leukosit : 6.600 /uL • Trombosit : 296.000/uL Alvarado Score : 6 (Enam) Nyeri yang menjalar :1√ Anoreksia :1√ Mual muntah :1√ Nyeri regio iliaca kanan :2√ Nyeri lepas :1√ Demam :1 Leukositosis :2 Pergeseraan Netrofil ke kiri :1 Tatalaksana • IVFD RL 500 cc 20 tts/menit • Inj. Ceftriaxone 2x750 mg • Inj. Ranitidine 2x25 mg • Konsul dokter spesialis bedah