SEPSIS Tissa Rafifah A

1510211126

1
PENDAHULUAN
Sepsis tantangan dalam penangggulangan infeksi berat.
Sepsis berkembang menjadi syok septik.
Syok septik : penyebab kematian yg cukup sering. Terapi
optimal untuk penderita syok septik mencakup
penganganan sesegera mungkin disertai pemantauan
yang intensif di ICU

2
KRITERIA BERBAGAI TAHAPAN SINDROMA SEPSIS
Infeksi Respon inflamatorik atas adanya invasi mikroorganisme ke dalam jaringan
pejamu yang dalam keadaan normal steril
Bakteremia Didapatkan bakteri hidup dalam darah

Sindroma Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua) dari
Respon Inflamasi keadaan di bawah ini :
Sistemik 1.suhu badan > 380C atau < 360C
2.frekuensi denyut jantung > 90 x/menit
3.Frekuansi pernafasan > 20 x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
4.lekosit > 12.000 sel/mm3, < 4.000 sel/mm3, atau > 10% bentuk imatur (batang)
Sepsis Respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi

Sepsis Berat Sepsis yang disertai disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk
asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran
Sepsis dengan Sepsis dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan tekanan darah
hipotensi sistolik > 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya
Syok Septik Sepsis dengan hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan secara
adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah
dan perfusi organ
Sindroma Gagal Gangguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis
Multiorgan
5
 SEPSIS : PERJALANAN PENYAKIT
Sepsis Syok
SIRS Sepsis Berat Septik
Demam atau SIRS Sepsis Severe sepsis
hipotermia + + +
takikardia (>90) infeksi hipotensi hipoperfusi
takipnea (>20) atau +
/↓ WBC atau hipoperfusi hipotensi
10% bands setelah resusitasi
cairan

Sepsis with 1 sign of organ failure

Cardiovascular (refractory hypotension)
Renal
Respiratory
Hepatic
Hematologic
CNS
Metabolic acidosis
SEPSIS: PENYAKIT YANG KOMPLEKS
Sepsis tidak hanya disebabkan
oleh bakteriemia, tetapi juga
oleh sebab-sebab lain.

Kerusakan dan disfungsi organ

dapat disebabkan oleh respon
tubuh terhadap infeksi dan
kondisi lain pada sindrom sepsis

Pada keadaan normal, respon ini

dapat diadaptasi, tapi pada
sepsis respons tersebut menjadi
berbahaya.
Mediator berperan dalam
patogenesis sepsis dengan
efek yang berbeda-beda
ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah infeksi bakteri.
Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi nosokomial
oleh bakteri gram negatif.
Faktor risiko pejamu (rentan):
 Usia tua lanjut
 Penyakit kronis (DM, GGK)

 Keganasan

 AIDS/Imunodefisiensi

 Terapi imunosupresif & kemoterapi sitostatik

 Kateter urine, kateter vena sentral

 Perawatan ICU : intubasi

GEJALA KLINIS
Keluhan dan gejala klinis pada awal sepsis sangat tidak spesifik. Biasanya klinis sakit
berat, tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
Hampir semua febris, dapat menggigil
Mual, muntah, diare dan nyeri kepala
Letargi atau kelelahan dan kesadaran berkabut
Takipnea dengan alkalosis respiratorik
Gejala lokal sesuai dengan sumber infeksi :
 SSP : depresi status mental, meningitis
 Leher/kepala : membran tympani bengkak, nyeri sinus,, stridor, limfadenopati
 Paru : batuk, rinki, konsolidasi
 Jantung : kelainan katup, regurgitasi
 Abdomen, nyeri tekan/lepas tekan Tanda-tanda SIRS
kuantitatif sebagaimana
 Genitourinarius : nyeri ketok kostovertebral Konsensus
 Jaringan lunak, tulang : nyeri lokal, edema, eritema ACCP/SCCN
 Kulit : ptekiae, purpura
LABORATORIUM
Lekositosis (bergeser ke kiri) pada sepsis dini atau leukopenia
Trombositopenia
Hiperbilirubinemia
Proteinuria
Neutrofil bergranulasi toksik
Tanda-tanda DIC (trombositopenia, pemanjangan thrombin time, penurunan
fibrinogen, D-dimer
Gambaran lain sesuai derajad beratnya penyakit dan komplikasi
 AGD : hipoksemia
 Foto thoraks menunjukkan gambaran ARDS
Diagnosis pasti dengan isolasi mikroba : Kultur darah
 Hasil baru didapatkan beberapa hari perawatan
 Kultur positif 30-50%
DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis sepsis dapat ditegakkan bila ada bukti terjadi infeksi dan adanya
respons sistemik tehadap infeksi tersebut, paling tidak ada dua atau lebih kriteria
klinik sebagai berikut yaitu :
 Suhu : febri >38oC atau hipoterma < 36oC
 Denyut jantung > 90 denyutan/menit
 Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
 Lekosit > 12.000/μl atau < 4.000/μl atau > 10% bentuk sel muda (band form)
Sepsis berat : gejala sepsis disertai tanda-tanda gangguan fungsi organ,
hipoperfusi atau hipotensi (asidosis laktat, oliguria tau gangguan akut status
mental)
Syok septik : sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun
telah dilakukan terapi cairan yang adekuat, dapat meliputi (tapi tidak terbatas
pada) asidosis laktat, oliguria atau gangguan status metal akut. Pasien yang
terdapat obat-obatan inotropik atau vasopresor mungkin tidak menunjukkan
hipotensi pada saat gangguan perfusi diukur
Hipotensi ialah tekanan darah sistolik < 90mmHg atau penururnan tekanan
sistolik > 40mmHg dari tekanan sebelumnya tanpa adanya penyebab lain.

12
KOMPLIKASI
Gagal multiorgan (multiorgan dysfunction –MOD)
Gangguan koagulasi: KID (koagulasi intravasa diseminata), terutama
penurunan kadar faktor II, V, VII, fibrinogen dan trombosit.
Fibrinolisis (kadar FDP meninggi).
Perdarahan jarang terjadi, tetapi sering menjadi mikrotrombi di paru.
Gagal respirasi karena sindroma distres respirasi akut (ARDS),
mungkin timbul shock lung (beberapa hari kemudian).
Gagal ginjal, bermula dengan oliguria dan dapat berakhir dengan
nekrosis tubuler akut.
Gagal jantung, akibat pelepasan faktor depresan.

13
14
PRINSIP PENANGANAN SEPSIS

Eliminasi sumber infeksi

 Mencari sumber infeksi dg teliti
 Drainase/pembedahan
 Berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman
Antibiotik
 Diberikan secara dini
 Empiris sambil menunggu hasil kultur/sensitivitas
Dukungan Hemodinamik
Resusitasi bila terjadi kegagalan organ/syok
Terapi suportif
ELIMINASI SUMBER INFEKSI

Tujuan : menghilangkan patogen penyebab

Sumber infeksi harus dicari dengan teliti
Bila sumber teridentifikasi dilakukan
 Drainase sumber infeksi
 melepaskan obstruksi
 reseksi organ
 lavase

16
 DUKUNGAN HEMODINAMIK
Tujuan : memberikan oksigensi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan
terutama pada keadaan syok
Vasopressor/inotropik
Transfusi bila diperlukan
Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, Urine output > 0,5 ml/KbBB/jam
atau > 30 ml/jam

Resusitasi
• Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipotensi atau syok
• Dilakukan secepat mungkin, secara intensif :
– Airway, breathing, circulation
– Oksigenasi
– terapi cairan
– transfusi bila diperlukan
17
ANTIBIOTIKA
Karena sepsis dimulai dari infeksi, maka perlu pemberian antibiotika dini sambil menunggu hasil biakan
Pemilihan antibiotika : berdasarkan pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan
sensitivitasnya di rumah sakit, sumber infeksi, apakah infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah
sakit.
Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin
Dapat mencapai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal
Sering kejadian bahwa etiologinya tidak bisa diketahui, dalam hal ini pedomannya adalah dengan
mengingat :
 Perkiraan penyebabnya
 Penyakit dasar
 Status imunitas penderita
 Farmakokinetik antibiotika
 Pertimbangan cost-effectiveness
Empiris mencakup :
 Sumber infeksi tak jelas : cefotaksim 3 g IV/6 jam atau Ceftazidime 2 g/8 jam +
Gentamycin/Tobramycin 1,5 mg/KgBB/8 jam
 S epidermidis : klindamisin, sefalosporin generasi III
 Urosepsis : ampicillin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon
 Infeksi intraabdomen : karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob
 …ANTIBIOTIKA

Monoterapi/kombinasi dapat digunakan asalkan regimen memiliki

efektivitas yang tinggi
Kombinasi bertujuan :
 Memperluas spektrum
 Mengatasi jenis bakteri resisten yang muncul setelah bakteri sensitif
mati selama pengobatan
 Mendapatkan efek aditif dan sinergis
Mis : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (Cefriaxon
/ceftazidime/cefotaxime dengan gentamisin/amikasin). Semua obat ini
baik untuk penderita non-neutropenia.
Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin
aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida
atau karbapenem, misalnya imipenem.
Untuk gram-positif sering dipakai vancomycin.
19
TERAPI SUPORTIF
Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat sepsis sehingga
kondisi pasien dapat dipertahankan atau diperbaiki sebelum
antimikroba bekerja
Mencakup :
 Oksigenasi/ventilator
 Vasopresor/inotropik
 Terapi cairan dan nutrisi
 Dialisis
 Transfusi darah/plasma
Oksigenasi
 Bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi
oksigen darah, meningkatkan traspor oksigen dan memperbaiki utilisasi
oksigen di jaringan

20
 …TERAPI SUPORTIF
Terapi cairan
 Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan venous return, dehidrasi, perdarahn dan
kebocoran plasma
 Kedaan hipovolemik mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok
 Hipovolemia diatas dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun
koloid
 Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi koloid. Kadar albumin < 2 g/dl perlu
dikoreksi
 Transfusi PRC diperlukan pada perdarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan
mempertimbangkan klinis pasien

Vasopresor/inotropik
 Sebaiknya diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi
 Hipotensi tsb timbul karena vasodilatasi atau disfungsu miokard
 Diberikan mulai dosis rendah dititrasi untuk mecapai MAP 60 mmHg atau TDS > 90 mmHg
 Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/Kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/Kg?menit
 Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/Kg?menit, dopamin 3-8 mcg/Kg?menit, epinefrin 0,1-0,5
mcg/KgBB/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon)

21
 …TERAPI SUPORTIF
Bikarbonat
 Mengoreksi asidemia pada sepsis
 Dapat diberikan bila pH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/l
 Disertai upaya memperbaiki hemodinamik
Disfungsi ginjal
 Pada sepsis dan syok septik terjadi secara akut
 Bila hipovolemik harus direhidrasi secara adekuat
 Diberikan vasopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal 1-3
mcg/Kg/menit) – EBM tak terbukti menurunkan mortalitas dan dialisis
 Pada oliguria pemberian cairan dipantau ketat
Nutrisi
 Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam amino), asam
lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin
 Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral
 Perlu pengendalian kadar gula darah

22
 GANGGUAN KOAGULASI
Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC berupa konsumsi
faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi
Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas antikoagulan
dan supresi fibrinolisis  kegagalan organ
Terapi antikoagulan : heparinisasi, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan

Kotikosteroid
• Kortikosteroid dosis tinggi tidak menurunkan mortalitas
• Hanya diberikan dengan indikasi insufisensi adrenal
• Hidrokortison 50 mg bolus IV 4xsehari selama 7 hari pada pasien
syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol
PENANGANAN DI ICU
Dengan penanganan di ICU, mortalitas syok septik karena bakteri gram-negatif
menurun dari 90% menjadi 50%, terutama karena dapat dilakukannya
pemantauan yang ketat terhadap fungsi jantung, tekanan darah dan pemberian
oksigen
Terapi supotif : ekspansi volume dengan cairan kristaloid, koloid atau darah,
pemberian vasopresor pada hipotensi, pemberian inotropik jantung dan
oksigenasi adekuat
Bila syok :
 volume replacement secepat mungkin
 Bila TD tetap rendah  dopamin atau dobutamin uantuk meningkatkan curah
jantung
 Bila TD masih tetap rendah, dapat ditambahkan adrenalin
 Efek α-adrenergik dari adrenalin mungkin diperlukan untuk penderita yang
tetap hipotensi setelah pemberian dopamin
 Untuk dapat memberikan oksigen lebih agresif dapat dipasang ventilator
mekanik  pertukaran gas akan lebih baik, sehingga oksigenasi darah lebih
baik.

24