CEGAH CIDERA MELALUI

IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN

DENGAN
REDESAIN PROSES

( HFMEA )

Nurul Farida, SKM

081328057436
nurul_farida26@yahoo.co.id
(H. FAYOL)

= Menyukai Hal yang Ringan

= Menyukai Hal yang Praktis

= Menyukai Hal yang Rumit

= Menyukai Sex
 LATAR BELAKANG PERLUNYA REDESAIN
PROSES DI PELAYANAN KESEHATAN
 STRATEGI REDUKSI RISIKO
 IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI :
Analisa Modus Kegagalan & Dampak
( AMKD ) / Healthcare Failure Mode
Effect Analysis ( HFMEA )
 Hingga saat ini, pencegahan kesalahan
medis belum menjadi fokus utama bidang
kedokteran
 Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan
tidak didesain untuk mencegah atau
mengatasi “error “
 Metode perbaikan kinerja dng
mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien
 Proses proaktif, dimana kesalahan dapat
dicegah & diprediksi
 Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan
dampak buruk
 Kegagalan ( K )
Saat sistem atau bagian dari sistem tdk
sesuai yg diharapkan baik disengaja maupun
tidak
 Mode ( M )
Cara atau perilaku yg dapat menimbulkan
kegagalan
 Dampak ( D )
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
 Analisis ( A )
Penyelidikan secara detail suatu proses
1 Tentukan Modus What Could go wrong ?
Kegagalan Apa yg bisa salah ?
2 Identifikasi penyebab Why would the failure happen ?
kegagalan Mengapa terjadi
kegagalan
3 Identifikasi dampak What would be the
kegagalan consequences of each failure ?
Apa konsekuensi setiap
kegagalan
4 Tindakan perbaikan action
 FMEA telah digunakan sejak
30 - 40 tahun yang lalu
 Banyak digunakan pada
industri yang consern “
SAFETY AREA “
 Sudah lama digunakan di
industri : Penerbangan,
Nuklir, NASA, Otomotif,
Industri kimia.
 Dunia kesehatan : FMEA
HAL BARU
FMEA bisa dilakukan pada :
 Proses yg telah dilakukan saat ini
 Proses yg belum dilakukan atau
beru akan dilakukan Misal :
 Implementasi Elektronik Rekam
medis
 Pembelian alat baru
 Redesain ruang, kamar operasi,
dll
Types of actions Degree of long term
Difficulty effectiveness

Easy Low
1. Punitive
2. Retraining
/counseling
3. Proses Redesign
5. Paper vs practice
4. Tecnical system
enhance
5. Cultur change
Difficult High
1. Desain atau sesain ulang proses untuk
ELIMINASI peluang terjadinya kegagalan
( mencegah terjadinya kegagalan )
1. Mencegah kegagalan sampai ke pasien
dengan meningkatkan DETEKSI
kegagalan
2. Fokus pada MITIGASI dampak error yang
sampai pada pasien
Identifikasi risiko dengan bertanya 3
pertanyaan :
1. Apa Prosesnya ?
2. Dimana “Risk Points“/“Cause“ ?
3. Apa dampak yg dapat dimitigasi ?
 Risk Points/Common Causes
RENCANA
REDUKSI RISIKO

Eliminasi Deteksi Mitigasi

Desain Proses
Desain Proses Desain Proses u/mengurangi
u/mencegah risiko u/mencegah risiko dampak kegagalan
kegagalan sebelum kegagalan terjadi bila sudah terjadi
ketemu pasien pada pasien pada pasien

Probabilitinya Detectibiliy Severity

1999 IOM = To Err Is Human
2000 Congressional Hearings
2001 JCAHO Patient Safety
Standards
2002 Proaktive Risk Assesment
( HFMEA )
2003 JCAHO Patient safety Goals
2004 JCAHO Patient safety Goals
Universal Protocol
No FMEA Original No HFMEA
1 Selec a High risk process & 1 Define the HFMEA Topic
assemble a team
2 Diagram the process 2 Assemble the Team
3 Brainstorm potensial failure 3 Graphically describe the
modes & determine their Process
effects ( P X S X D )
4 Prioritize failure modes 4 Conduct a hazard Analysis
5 Iderntifikasi root causes of 5 Actions & Outcome
failure modes ( P X S x D ) measures
6 Redesigh The Process
7 Analyze & Test the new
process
8 Implement & Monitor the
redesigned process
HFMEA
 Fokus pada pencegahan Dampak,
meningkatkan keamanan, meningkatkan
outcome positif , meningkatkan kepuasan
pasien.
 Tujuannya untuk melihat dimana terjadi
kegagalan proses
 Pertanyaa : Apa yang dapat terjadi ? Bukan
apa yang telah terjadi.
Analisis Proaktif Modifikasi dari :
 FMEA (Failure Mode and Effects Analysis )
 HACCP ( Hazard Analysis Critical Control
Point )
 RCA ( Root Cause Analysis )
 CONCEPTS HFMEA FMEA HACCP RCA
Team membership v v v
Diagramming proces v v v
Failure mode & causes v v
Hazard Scoring matrix v v
Severity & probability v v
Definitions
Decision Tree v v
Action & Outcomes v v
Responsible person & v v
management Concurrence
1
• Tetapkan Proses/Topik

2
• Bentuk Tim

3
• Gambarkan Alur Proses

4
• Buat Hazard Analysis

5
• Tindakan & Pengukuran Outcome
 • Redesain Proses
6

• Analisis & uji coba proses

7 baru

• Implementasi &
8 Monitoring proses baru
LANGKAH 1 : Pilih Proses yg Berisiko Tinggi
Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa
Judul proses : .......................................
LANGKAH 2 : BENTUK TIM
Ketua :.......................
Anggota : 1............. 2.............
3.............. 4.............
Notulen :.................................
Apakah semua unit yg terkait dalam proses
sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ..........Tangal selesai.........
Pilih Proses :
 Proses Baru
proses mengoperasikan alat infus baru untuk
pasien rawat jalan
 Proses yg Sedang Berjalan
Proses pengadaan & penyimpanan gas medis
 Proses Dalam Klinis
Proses pemeriksaan darah dilaboratorium
 Proses Non Klinis
Proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan
lab, identifikasi pasien yg berisiko jatuh
 High Risk HFMEA Low Risk

 Decreasing Variability
 Simplify
 Variabelinput  Standardizing
 Complex  Aloosen coupling of
 Nonstandarized process
 Use tecnology
 Dependent on  Optimise Redundancy
human intervension  Built in fail safe
Time constraint mechanism
Hirarchical cultural  Dokumentation
 Establising a culture of
teamwork
 Pasien
 Keparahan penyakit
 Komorbiditas
 Pengobatan
 Keinginan pasien, dll
 Pemberi Pelayanan
 Tingkat ketrampilan
 Cara pendekatan melaksanakan tugas
 dll.
 Variabel individu sangat tinggi Konsisten ?
 Perlu standar :
 SPO
Parameter
Protokol
Clinical Pathways
 Dapat membatasi pengaruh dari variabel
yang ada
 Proses dalam pelayanan kedokteran sangat
komplek, terdiri dari puluhan langkah.
 Semakin banyak langkah dalam suatu proses,
semakin tinggi probabilitas terjadinya
kesalahan ( Handoffs )
 Donald Berwick :
 Bila proses 1 langkah, kemungkinan salah
1%
 Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah
22%
 Bila proses 100 langkah kemungkinan
salahnya 63 %
 Perpindahan satu langkah ke langkah lain
dalam waktu berurutan tanpa jedah,
seringkali baru disadari terjadi
penyimpangan pada langkah berikutnya.
 Keterlambatan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan gangguan pada seluruh proses
 Kekeliruan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan penyimpangan pada langkah
berikutnya (cascade of failure)
 Kesalahan biasanya terjadi pada saat
perpindahan langkah atau adanya langkah yg
terabaikan.
 Pada “ tightly coupled “ seringkali hanya
memberi peluang satu jenis cara untuk
menyelesaikan satu langkah tertentu.
 Kesalahan pada satu langkah akan segera
diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama
kerena koreksi tidak sempat dilakukan.
 Ketergantungan yg tinggi akan intervensi
seseorang dalam proses dapat menimbulkan
variasi penyimpangan
 Tidak semua variasi bersifat baik. Misal
singkatan pada peresepan Medication Error
 Yan kes sangat tergantung pd intervensi
manusia
 Petugas harus mampu mengendalikan situasi
yg tidak terduga demi keselamatan pasien.
 Sangat tergantung pd pendidikan & pelatihan
yg memadai sesuai dng tugas & fungsinya.
 Suatu proses akan menghadapi risiko
kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dng
budaya hirarki
 Staf engan berkomunikasi & berkolaborasi
 Perawat engan bertanya kpd
dokter/farmasis, ttg medikasi, dosis, dll
 Budaya hirarki sering tercipta misalnya
dalam menentukan penggunaan obat,
verivikasi lokasi pembedahan.
 Tata cara berkomunikasi antar staf dalam
proses pelayanan kes sangat menentukan
hasilnya.
Proses yang memiliki keterbatasan waktu
cenderung meningkatkan risiko kegagalan
Misal : GOLDEN PERIOD
Low Risk processes that add up to Failure
1. Low Risk Processes that up to Failure
Error2 kecil dalam proses dapat
menimbulkan outcome katastropik “ Death
by a thousand cauts “
2. Low Frequency, High Severity Errors
Kemungkinan terjadi kegagalan sangat kecil
tapi dampak bila terjadi kegagalan tsb
sangat besar
 Alat baru / Pelayanan baru
Sebelum menggunakan alat
baru/pelayanan baru identifikasi
potensial kegagalan yg akan terjadi
sebelum kontak dengan pasien
 Desain Baru
 Saat desain gedung/ fasilitas kes,
arsitek harus merancang bangunan yang
“ AMAN “
 Pasien jarang jatuh bangunan
sudah dirancang dng baik
 Setelah terkumpul sekian banyak proses yg
berisiko tinggi dan proses tambahan maka :
 Idealnya : Lakukan Analisis
 Praktek : Pilih jumlah yg mampu dilakukan
 Pertimbangan
 Yg paling tinggi potensi risikonya.
 yg paling “ interrelated “ dng proses lain.
 Ketertarikan orang untuk memperbaiki.
 Multidisiplin.
 Tdk lebih 10 orang ( ideal 4-8 )
 Memiliki pengetahuan ttg
proses yg akan dianalisis &
komitmen pd performance
improvent.
 Mewakili bidang yg akan
dianalisis & unit yg akan
terkena perubahan.
 Mengikutkan orang yg tdk
terlibat dlm proses tapi
memiliki “ analitical skill
 Pembuat keputusan (leader)
 Orang yg memiliki critical
thingking saat perubahan akan
dilakukan.
Cek apakah anggota tim sidah terwakili
 Orang dng masalah yg akan diteliti/dianalisis
 Orang yg penting untuk penerapan
perubahan yg mungkin diperlukan.
 Pemimpin yg memiliki pengetahuan,
dipercaya & dihormati.
 Orang yg memiliki kewenangan memutuskan
 Orang dengan pengetahuan yg sesuai.
Team member roles :
 Team leader
 Facilitator
 Process experts
 Representatives of specific health care
diciplines
 Recorder or scribe
 Bisa merangkap leader, bisa juga tidak
 Best leader & fasilitator bukan berasal dari area
yg akan dianalisis
 Bantu tim dalam setiap proses
 Abaikan input yg kurang kritis
 Pastikan bahwa anggota tim menyelesaikan
semua langkah –langkah proses &
mendokumentasikan hasilnya
 Team member need to feel comfortable with
this person
NOTULEN
 Bertanggung jawab mencatat dan
membagikan notulen
 Bisa bergantian, kecuali leader
 (menjadi notulis dapat menghambat
kemampuanya mengemukakan pendapat,
sehingga perlu bergantian)
EXPERT
 Particulary familiar with the proces
 yg mengerti/familiar terhadap proses
 open to proces change
 Terbuka terhadap perubahan proses
 Wakil dari disiplin ilmu terkait.
Pre meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim

1=team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2= team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah
proses & sub proses apakah sudah benar ( langkah 3 )
3= team meeting Barinstorming modus kegagalan, tugaskan angota tim u/berdiskusi
dng petugas pd unit yg terlibat dlm proses (langkah 3)
4= team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota untuk
berdiskusi dng petugas yg terlibat dlm proses untuk memperoleh
masukan tambahan ( langkah 3 )
5= team meeting Tuangkan modus kegagalan & penyebabnya pada lembar kerja
HFMEA ( langkah 3 ) lakukan analisis hazard ( langkah 4 )
Identifikasi tindakan perbaikan & tindak lanjut, tanggung jawabnya
( langkah 5 )
6.7.8..... team Tugaskan anggota tim menindak lanjuti PIC untuk setiap tindakan
meeting plus 1 perbaikan
team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

team meeting plus 3 Uji perubahan yg diajukan.

team meeting plus 4 Pertemuan dng pimpinan untuk persetujuan semua tindakan
perbaikan
Post team meeting Konsultan menindak lanjuti sampai semua tindakan telah lengkap
 Buat & verifikasi Alur Diagram Proses.
 Pastikan setiap langkah dalam Alur Proses
diberi nomor
 Jika posesnya komplek, identifikasi proses
yg akan difokuskan.
 Identifikasi semua Supproses untuk setiap
alur diagram, pastikan semua subproses
teridentifikasi
 Buat Alur diagram Suproses ( pindakan
dalam kotak ).
Step 3A = Gather information about how the
process works – describe it
graphically
Walk
Wake Get Start Drive Park
into
Up dressed the car the car the car
work
Step 3B = Consecutively number each
proses
1 2 3 4 5 6
Walk
Wake Get Start Drive Park
into
Up dressed the car the car the car
work
Step 3c = if necessary, list sub process steps
and consecutivety number

1 2 3 4 5 6
Walk
Wake Get Start Drive Park
into
Up dressed the car the car the car
work
1A. Hit 3A. Find 4A. Coffee 5A. Nptice
in 6A.Collect
anooze on 2A get keys and take
Cupholder bag caffee
alarm Coffee exit bagel
3B. Find
1B. Again 2B. Take Wallet 4B. Bagel 5B.
on Seat 6B. Close
hit anooze shower Negotiate and Look
on alarm 3C. Look turn
4C. Listen door
2C. Find for Bag
1C. Get clean to traffic 5C. Find
raport 6C. Bagin
out of bed Clother 3D. Look Spot walking
for coffee
1D. Find 2 D. Find 4D. 5D. Get
Choose 6D. Return
fuzzy shoes 3E. Shovel Car to turn
route for keys
alippers out car off
 1B. 1D.
1A. Again, 1C. Look
Hit Hit Get out for
Snooze Snooze of bed Fuzzy
button button slippers
CariMODUS KEGAGALAN
Tentukan HAZARD SCORE :
DAMPAK X PROBABILITAS
Gunakan ANALISA POHON
KEPUTUSAN
Data semua POTENSI PENYEBAB
modus kegagalan
 Outside the box

 Pikirkan keadaan diluar kebiasaan yg biasanya

dilakukan sehari hari
 Cobalah berbuat sesuai dengan ketentuan dan bisa
diterima secara umum
 Pikirkan “proses“ sebagai “sistem“ yg terfokus pada
hubungan tiap bagian sebagai hal yang tak terpisahkan
 1A. 1B. 1D.
Hit Again, 1C. Look
Snooze Hit Get out for
button Snooze of bed Fuzzy
button slippers
Failure
Modus :
1A.(1) Turn
off alarm

1A(2)
unplug
Alarm

1A(3) Break
alarm clock
 Raport Result -3 F
HFMEA Step 4 HAZARD ANALISIS HFMEA Step 5 IDENTIFIKASI
ACTIOC AND OUTCOME
Action Acion or Out PIC Man
Type ( Rationale com aj
Decision Tree control, for e Con
Skore Analisis Accept, stoping Meas corr
Elliminat ure anc
e) e

Failure Mode : Fist Potential Se Pro Haz single Exi Det Pr

evaluate mode couse ve bab ard point xtin ect os
before determinan rit iliti scor weakn g abil es
potential causes y y e ess ? con ity ?
trol
me
asu
re
3F(1) Virus Ma Occ N N Y Control Purpose Soft Chie Y
Computer Crash yo asio
9 and were f
r/ nal instal insta IRM
3 ( 3) virus led
protectio
n
softwere
 Raport Result -3 F
HFMEA Step 4 HAZARD ANALISIS HFMEA Step 5 IDENTIFIKASI
ACTIOC AND OUTCOME
TIPE TINDAKAN UKU PJ DUKU
Skore Analisa pohon TINDAKA / RAN NGAN
OUT MAN
keputusan N
KONTROL
ALASAN
MENGAKH
COME AJE
MEN
TERIMA IRI
ELIMINASI
MODUS POTENSI Kega Pro Nilai Poin Ada Apa Pro
KEGAGA PENYEBAB wata babi haza tung kah ? kah ses
LAN
n litas rd gal kon mud
kele trol/ ah
mah penge dide
an ndali teksi
3 12 Y N N Kontrol Intruksi Tdk Kar SPO
Salah
obat
Tulisan
tdk jelas
4 dng ada u
salah
huruf obat
kapital
DAMPAK MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
(1) (2) (3) (4)
Pelaya Kegagalan yg tdk Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan
nan menggagu proses mempengaruhi proses menyebabkan menyebabkan
pelayanan pasien dan menimbulkan kerugian sedang kerugian besar
kerugian ringan
Pasien Tidak ada cidera Cidera ringan Cidera luas Kematian
Tidak ada Ada perpanjangan Perpanjangan hari Kehilangan
perpanjangan hari hari rawat rawat > 1 bln fungsi tubuh
rawat Berkurangnya secara permanen.
fungsi permanen Operasi pada
organ tubuh ( bagian atau pasien
sensorik, motorik, yg salah
psikologik, dll ) Tertukarnya bayi
Pengun Tdk ada cidera Cidera ringan Cidera luas/berat Kematian
jung Tdk ada penanganan Ada penanganan Perlu dirawat Terjadi pada > 6
Terjadi pada 1-2 ringan Terjadi pada 4-6 orang pengunjung
orang pengunjung Terjadi 2-4 orang pengunjung
pengunjung
Staf Tdk ada cidera Cidera ringan Cidera luas Kematian
Tdk ada penanganan Ada penanganan/ Perlu dirawat Perawatan > 6 staf
Terjadi 1-2 staf tindakan Kehilangan waktu
Tdk ada waktu Kehilangan waktu kerja : 4-6 staf
kerugian waktu kerja : 2-4 staf
bekerja
Uang Kerugian < 1 jt/ tanpa Kerugian 1-10 jt Kerugian 10-50 jt Kerugian > 50 jt
menimbulkan dampak
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering Hampir sering muncul dalam waktu
( Frequent ) yg relatif singkat ( mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun )

3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul ( dapat

( Occasional ) terjadi beberapa kali dalam 1
sampai 2 tahun )

2 Jarang Kemungkinan akan muncul ( dapat

( Uncommon ) terjadi dalam > 2 tahun – 5 tahun )
1 Hampir tidak Jarang sekali terjadi ( dapat terjadi
pernah dalam > 5 sampai 30 tahun )
( Remote )
 TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK ( MAYOR MODERAT MINOR
4) (3) (2) (1)
SERING
4
16 12 8 4

KADANG
9 6 3
3
12
JARANG
2
8 6 4 2

HAMPIR TIDAK
PERNAH
4 3 2 1
1
 Apakah hazard sering
terjadi & berbahaya
sehingga perlu dikontrol
( nilai 8 atau > ) Tidak

Apakah hazard ini merupakan

kelemahan tunggal dalam
Tidak
proses ? ( kegagalan sistem
Ya akan terjadi akibat bahaya ini
( kritis )
1
Ya
Apakah terdapat pengendalian Ya
efektif ( barier ) sebagai STOP
kontrol untuk mengidentifikasi
2 hazard?
Tidak
Apakah hazard sudah nyata/ Ya
mudah di deteksi sehingga tdk
perlu dikontrol
3
Tidak

Dilanjutkan ke AMKD
Langkah 5
 Tentukan apakah potensi penyebab modus
kegagalan akan di KONTROL, ELIMINASI,
TERIMA.
 Jelaskan tindakan untuk setiap potensi modus
kegagalan yg akan dieliminasi atau dikontrol
 Identifikasi UKURAN OUTCOME yg digunakan
untuk analisa & uji Redesain proses
 Tentukan apakah dibutuhkan dukungan
Manajemen Puncak untuk recomendasi
tersebut
Proses lama alur modus Efek/ Pohon Tindakan
Yg High risk Proses Kegagalan dampak keputusan

Kontrol
K
Failu
re HS K
Eliminasi
Mode
Terima
D

Desain Nilai Kritis Kontrol

Proses baru hazard Kontrol Eliminasi
Deteksi Terima

ASESMEN RISIKO PROAKTIF

dr Luwi - PMKP 7 Okt 59