ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

WAHAM

Sri Wulan Lindasari , M.Kep, Ners

PENGERTIAN
 Gangguan orientasi realitas  ketidakmampuan
klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tdk
dpt m’bedakan rangsangan internal dan eksternal,
tdk dpt m’bedakan lamunan dan kenyataan. Klien tdk
mampu memberi respons secara akurat, shgg
tampak perilaku yg sukar dimengerti dan mungkin
menakutkan.
CONT..

 Gangguan orientasi realitas disebabkan o/ fungsi otak

yg terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikir; fungsi
persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial.
 Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi
mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik
terganggu.
 Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial
mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang
tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka,
gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan
hubungan sosial).
PENGERTIAN
 Waham  suatu keyakinan yg salah yg dipertahankan secara
kuat/terus menerus namun tdk sesuai dgan kenyataan.

 Waham  keyakinan ttg suatu pikiran yg kokoh, kuat, tdk sesuai

dgn kenyataan, tdk cocok dgn intelegensia dan latar belakang
budaya, selalu dikemukakan berulang-ulang dan berlebihan
biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau kesalahannya
atau tidak benar secara umum.
 JENIS WAHAM
 Waham kebesaran
 Waham kejaran
 Waham depresif dan nihilistik
 Waham agama
 Waham somatik
 Siar pikir
 Sisip pikir
 Kontrol pikir
 Hipokondri

JENIS WAHAM
CONT..

 Agama: Keyakinan klien thdp suatu agama secara

berlebihan dan diucapkan secara berulang-ulang padahal
tdk sesuai kenyataan
 Somatik: Klien memiliki keyakinan ttg tubuhnya dan
dikatakan berulang-ulang namun tdk sesuai kenyataan
 Kebesaran: klien memiliki keyakinan yg berlebihan thdp
kemampuannya yg dismpaikan secara berulang-ulang
nyang tdk sesuai kenyataan
Cont..

 Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yg akan

merugikan/mencederai dirinya yg dismpaikan secara
berulang-ulang dan tdk sesuai kenyataan
 Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sdh tdk ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang
dan tidak sesuai kenyataan
 Sisip pikir: klien yakin ada pikiran org lain yg
disisipkan dlm pikirannya yg dinyatakan berulang-
ulang dan tdk sesuai dgn kenyataan
 Cont..

 Siar pikir: klien yakin bahwa org lain mengetahui apa yg dia pikirkan
walaupun ia tdk menyatakan kpd org tsb yg dinyatakan secara
berulang dan tdk sesuai kenyataan
 Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
 Waham Hipokondri : klien percaya bahwa di dalam dirinya ada benda
yang harus dikeluarkan sebab dapat membahayakan dirinya.
 KATEGORI WAHAM

 Waham sistematis: konsisten, berdasarkan pemikiran

mungkin terjadi walaupun hanya secara teoritis.

 Waham nonsistematis: tidak konsisten, yang secara logis

dan teoritis tidak mungkin
PENGKAJIAN
 Faktor predisposisi
 Faktor Presipitasi
 Mekanisme Koping
 Perilaku
Faktor Predisposisi
 Genetis; diturunkan
 Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks pre frontal
dan kosteks limbik
 Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin, serotonin,
dan glutamat
 Virus: paparan virus influenza pd trimester III
 Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tdk
peduli
Faktor Presipitasi

 Stressor sosial budaya

Stres dan kecemasan akan meningkat bila tjd penurunan
stabilitas keluarga, perpisahan dgn org yg paling
penting, atau diasingkan dari kelompok.

 Faktor biokimia
Penelitian ttg pengaruh dopamine, norefinefrin, zat
halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi realita
Cont..

 Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yg ekstrim dan menunjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah
memungkinkan berkurangnya orientasi realiata
Faktor Perilaku
 Dapat dilihat dr 5 dimensi : Fisik, emosional,
Intelektual, Sosial & Spiritual

1. Dimensi Fisik
 Aktivitas pd khdpn sehari-hari, nutrisi, keb. Tidur
& rekreasi
 Pengobatan tdk ssi dgn aturan
 Cont..

2. Dimensi Emosional
 Ekspresi wajah kadang2 tdk ada
 Takut yg b’lebihan shg mengisolasi diri
 Curiga & tdk percaya pd org lain
 Kasar, tdk ,menghargai & suka marah
 T’lihat bingung & senang b’fantasi
 Merasa bersalah & malu
 Bermusuhan
Cont..

3. Dimensi Intelektual
 Adanya persepsi yg salah contoh pd waham kebesaran
 Kesulitan mengambil kesulitan
 Perubahan proses pikir
 Keinginan bunub diri & melukai org lain
 Bingung
 Menggunakan koping : Denial, proyeksi & regresi
 Kurangnya pengetahuan
Cont..

4. Dimensi Sosial
 Persepsi yg tdk realistis
 Curiga & tdk percaya pd org lain  sulit b’adaftasi dgn
lingkungan
 Menarik diri
 Merasa dirinya org yg terkenal/hebat
Cont...

5. Dimensi Spiritual
 Kepercayaan yg berlebihan
 Tidak mampu menikmati hidup
 Merasa dirinya tuhan
Mekanisme Koping
 Denial  menghindari kenyataan yg tdk
diinginkan dgn mengabaikan/tdk mengakui kenyataan
 Proyeksi  mengatakan harapan,pikiran, perasaan,
motivasi sendiri sbgi harapan, pikiran,
perasaan/motivasi org lain
 Disosiasi/Regresi  memisahkan diri dr lingkungan &
b’pikir spt anak-anak
Tanda dan Gejala

1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan

berulangkali ttp tdk sesuai kenyataan.

2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yg berusaha

merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tapi tdk
sesuai kenyataan
Cont..

3. Memiliki keyakinan thdp suatu agama secara berlebihan,

diucapkan berulang kali ttp tdk sesuai kenyataan

4. Meyakini bahwa tubuh a/ bagian tubuhnya

t’ganggu/t’serang penyakit, diucapkan berulangkali ttapi
tdk sesuai kenyataan.

5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di

dunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak
sesuai kenyataan.
 PROSES TERJADINYA
WAHAM
 Fase of human need
Waham diawali dgn t’batasnya kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis. Secara fisik klien dgn waham dpt tjd pada org2 dgn
status sosial & ekonomi sangat t’batas. Biasanya klien sangat
miskin & menderita. Keinginan ia u/ memenuhi keb. hidupnya
mendorongnya u/ melakukan kompensasi yg salah. Ada juga klien
yg secara sosial dan ekonomi t’penuhi ttp kesenjangan antara
realiti dgn self ideal sangat tinggi.
Cont..

Fase lack of self esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya
kesenjangan antara self ideal dgn self reality (keyataan
dengan harapan) serta dorongn kebutuhan yg tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya.
Cont..

Fase control internal external

 Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yg ia yakini
atau apa yg ia katakan adlh kebohongan, menutupi
kekurangan dan tdk sesuai dgn keyataan, ttp
menghadapi keyataan bagi klien adlh suatu yg sangat
berat, krn kebutuhannya u/ diakui, keb u/ dianggap
penting dan diterima lingkungan mjd prioritas dlm
hidupnya, krn keb tsb belum terpenuhi sejak kecil
secara optimal.
Cont..

Fase envinment support

 Adanya bbrp org yg mempercayai klien dlm
lingkungannya menyebabkan klien merasa didukung,
lama kelamaan klien menganggap sesuatu yg dikatakan
tsb sbg suatu kebenaran krn seringnya diulang-ulang.
 Dari sinilah mulai tjd-nya kerusakan kontrol diri dan tdk
berfungsinya norma (super ego) yg ditandai dgn tdk ada
lagi perasaan dosa saat berbohong.
Cont..

Fase comforting
 Klien merasa nyaman dgn keyakinan & kebohongannya
serta menganggap bahwa semua org sama yaitu akan
m’percayai dan mendukungnya. Keyakinan sering
disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari
lingkungannya. Selanjutnya klien sering menyendiri dan
menghindari interaksi sosial (isolasi sosial)
Cont..

Fase improving
 Apabila tdk adanya konfrontasi dan upaya koreksi,
setiap waktu keyakinan yg salah pada klien akan
meningkat. Tema waham yg muncul sering berkaitan dgn
traumatik masa lalu a/ kebutuhan2 yg tdk t’penuhi
(rantai yg hilang).
 Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi
waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.
 Pertanyaan yg dpt digunakan untuk mengkaji
waham :
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang
diungkapkan dan menetap?
 Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau
apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau
kesehatannya?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya
aneh dan tidak nyata?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang
lain?
 Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh
orang lain atau kekuatan dari luar?
 Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau
kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca
pikirannya?
Perhatian!
 Selama pengkajian saudara harus mendengarkan
dan memperhatikan semua informasi yang diberikan
oleh pasien tentang wahamnya,
 Untuk mempertahankan hubungan saling percaya
yang telah terbina jangan menyangkal dan menolak
keyakinan pasien.
 Bila diperoleh salah satu data diatas maka
diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan
adalah:

GANGGUAN PROSES
PIKIR: WAHAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Untuk pasien, bertujuan:
1. Pasien dapat berorientasi kpd realita secara
bertahap
2. Pasien mampu berorientasi dengan orang lain dan
lingkungan
3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya melalui
aktifitas
4. Pasien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5
benar
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Untuk pasien
1. Bina hubungan saling percaya
a). Mengucapkan salam
terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan interaksi
d). Membuat kontrak topik,
waktu dan tempat setiap kali
bertemu pasien
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP1
1. Identifikasi tanda dan gejala waham
2. Bantu orientasi realitas: Panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya yang realistis
5. Masukan pada jadual kegiatan pemenuhan kebutuhan

SP2
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien dan
berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan yang dimiliki
3. Latih kemampuan yang dipilih, berikan pujian
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan dan
kegiatan yang telah dilatih
TINDAKAN KEPERAWATAN
SP3
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan pujian
2.Jelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat) dan tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien
3.Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat

SP 4
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien,kegiatan yang telah
dilatih, dan minum obat Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan memilih yang akan dilatih.
Kemudian latih
4. Masukkan pada jadual pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih, minum obat
TINDAKAN KEPERAWATAN
Untuk Keluarga, bertujuan:
1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien
2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk
memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh
wahamnya.
3. Keluarga dapat mempertahankan program
pengobatan pasien secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UTK
KELUARGA

1. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami

pasien
2. Diskusikan dengan keluarga tentang :
a) Cara merawat pasien waham dirumah
b) Follow up dan keteraturan
pengobatan
c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
3. Diskusikan ttg obat pasien
4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera
EVALUASI

Kemampuan yang diharapkan dari pasien :

a. Pasien dapat mengungkapkan
keyakinannya sesuai dengan kenyataan
b. Pasien dapat berkomunikasi sesuai
kenyataan
c. Pasien dapat menggunakan obat dengan
benar
EVALUASI
2. Kemampuan yg diharapkan dari
keluarga :
a. Keluarga membantu pasien untuk
mengungkapkan keyakinannya sesuai
kenyataan

b. Membantu pasien melakukan kegiatan-

kegiatan sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan pasien

c. Keluarga membantu pasien menggunakan

obat dengan benar
DOKUMENTASI
Latihan :
 Berikut ini adalah contoh pendokumentasian pasien waham.
 Coba saudara dokumentasikan pengkajian dan diagnosa keperawatan pasien waham
menggunakan format yang sudah disediakan
 Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking
[ ] Kehilangan assosiasi[ ] Pengulangan bicara
 Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait
[ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis
 Waham
[ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir