Resuscitation

fluids
SITI AMINAH
Abstract
Tujuan ulasan
Mengevaluasi bukti terkini mengenai efek dari resusitasi cairan pada
patofisiologi, fungsi organ, dan hasil klinis untuk pasien yang sakit kritis.
Temuan terbaru
Temuan terbaru menunjukkan bahwa komposisi cairan intravena
mempengaruhi risiko cedera ginjal dan kematian orang dewasa yang sakit kritis.
Ringkasan
Sebagai bukti resusitasi cairan berkembang, pendekatan yang masuk akal akan
menggunakan kristaloid seimbang, pertimbangkan 2-3 liter untuk resusitasi
cairan awal hipovolemik atau syok distributif, dan gunakan langkah-langkah
respons hemodinamik yang diantisipasi untuk memandu pemberian cairan lebih
lanjut.
Kata kunci
kristaloid seimbang, koloid, cairan intravena, resusitasi, salin
Pendahuluan
Setiap tahun, lebih dari 30 juta pasien menerima cairan intravena, dan
terapi cairan sangat penting untuk perawatan penderita sepsis, syok
hemoragik, dan lainnya penyakit yang mengancam jiwa.
Uji klinis terbaru menunjukkan komposisi dari setiap larutan intravena
dapat mempengaruhi fungsi organ dan klinis pasien.
Kelebihan cairan dikaitkan dengan kerusakan fungsi organ dan
penurunan kelangsungan hidup untuk pasien kritis di berbagai penyakit
dan pengaturan.
Artikel ini mengulas bukti terbaru yang terkait untuk resusitasi cairan
intravena dalam keadaan darurat dan pengaturan perawatan kritis,
untuk membantu dokter memilih komposisi dan dosis cairan intravena
yang sesuai untuk pasien yang sakit kritis.
Cairan yang bisa diberikan
Kristaloid
Murah
Tersedia secara luas
Cairan yang paling biasa diberikan
200 juta liter cairan diberikan di Amerika Serikat setiap tahunnya
Lini pertama penyakit kritis umum seperti sepsis, syok hemoragik, dan
henti jantung.
Cairan yang bisa diberikan
Kristaloid Isotonik
Ada dua cairan kristaloid yaitu kristaloid isotonic (NaCl 0,9%) dan kristaloid
seimbang (RL, larutan Hartmann tion, Plasma-Lyte, Normosol, Isolyte).
Pada suatu penelitian acak, ditemukan bahwa pasien yang menjalani
operasi abdominal mayor 97% kelompok saline membutuhkan infus
katekolamin sedangkan kelompok kristaloid seimbang hanya 67%.
Pada dua uji coba lain juga menemukan bahwa kejadian kematian, terapi
penggantian ginjal baru, dan disfungsi ginjal persisten lebih rendah pada
pasien dengan kristaloid seimbang.
Perlu penelitian lebih lanjut untuk bisa mengidentifikasi karakteristik pasien
yang paling bermanfaat diberikan terapi kristaloid seimbang
Sampai data lebih lanjut tersedia, dokter perlu mempertimbangkan
kristaloid seimbang sebagai terapi lini pertama.
Cairan yang bisa diberikan
Bikarbonat
Sebuah uji coba acak meneliti efek pemberian 4,2% asam bikarbonat
intravena untuk mempertahankan pH diatas 7,3 pada pasien kritis
dengan asidemia berat.
Terapi bikarbonat tidak signifikan mengurangi kegagalan atau kematian
organ.
Diantara pasien dengan acute kidney injury,terapi bikarbonat
mengurangi kebutuhan dialisis dan mengurangi angka mortalitas 28
hari.
Pada pasien dengan asidosis metabolic yang parah, terutama dengan
gap anion atau acute kidney injury, dokter dapat mempertimbangkan
pemberian natrium bikarbonat atau cairan intravena yang mengandung
bikarbonat sebagai cairan awal resusitasi.
Cairan yang bisa diberikan
Salin Hipertonis
Kekhawatiran kelebihan natrium dan air pada resusitasi cairan
menggunakan cairan salin isotonis memberikan solusi pemberian cairan
salin hipertonis dengan volume sedikit untuk resusitasi.
Awal mula penggunakan salin hipertonis pada Perang Dunia 1 dan baru-
baru ini mulai digunakan pada pasien cedera kepala dan syok hemoragik
atau nonhemoragik. Pasien dengan tekanan intra kranial yang tinggi dan
diberikan cairan salin hipertonis akan menurunkan tekanan intrakranial
secara bertahap
Pada syok septik, memberikan efek menguntungkan pada hipoperfusi
jaringan, konsumsi oksigen, disfungsi endotel, dan peradangan.
Suatu penelitian pada 442 pasien syok septik, dibagi 2 kelompok diberikan
NaCl 0,9% dan NaCl 3%. Ditemukan 42% pasien meninggal pada kelompok
NaCl 3% dan 37% pada kelompok 0,9%
Saat ini saline hipertonis diberikan sebagai lini pertama untuk mengurangi
sementara tekanan intracranial pada pasien syok hemoragik dan
nonhemoragik tapi tidak diberikan sebagai terapi resusitasi primer.
Cairan yang bisa diberikan
Koloid
Koloid yang biasa diberikan berupa albumin dan semisintatik koloid
seperti pati, gelatin dan dekstran
Meningkatkan ekspansi volume karena retensi diruang intravaskuler
Bukti terbaru menunjukkan bahwa efek “hemat-volume” koloid
dibanding kristaloid lebih lemah pada pasien kritis dewasa.
Albumin
Serum albumin manusia, merupakan protein kecil yang disintesis di hati
memberikan tekanan onkotik plasma 75%, mengikat nitrit oxide dan
mengatur inflamasi.
Suatu penelitian acak pada 7000 pasien yang diberikan NaCl 0,9% dan
Albumin 4%, dan didapatkan hasil bahwa kelompok albumin menerima
cairan lebih sedikit, namun tidak perbedaan pada mortalitas 28 hari.
Suatu penelitian lain yang melibatkan 1818 pasien dan diberikan cairan
kristaloid dan kristaloid ditambah dengan albumin 20 % sampai tercapai
level serum albumin 3g/l. Didapatkan bahwa mortalitas pada kedua
kelompok tidak ada perbedaan namun albumin menurunkan mortalitas jika
didiberikan pada pasien yang awalnya syok. Peneliti juga mengatakan
bahwa albumin bermanfaat jika diberikan pada pasien sepsis
Koloid mungkin lebih mahal dibanding kristaloid tapi mungkin lebih
bermanfaat pada pasien tertentu seperti sirosis atau pasien yang menerima
transplantasi hati.
Koloid semisintetik
Gelatin : Kolagen yang dihidrolisis dari sapi
Dekstran : Polimer glukosa
Pati : polimer glukosa yang diturunkan dari jagung
Pada suatu penelitian yang membandingkan pemberian cairan pati dan
kristaloid menemukan bahwa hanya sedikit perbedaan volume cairan
yang dibutuhkan untuk resusitasi. Hal ini mungkin disebabkan rusaknya
lapisan endotel glikokaliks sehingga mencegah pati untuk tetap di
intravaskuler
Kolid semisintettik meningkatkan resiko terjadinya cedera ginjal akut,
kebutuhan transplantasi ginjal, dan kematian.
Seberapa cairan yang perlu
diberikan?
Efek negative kelebihan cairan diketahui semakin meningkat
Untuk menemukan sampai sejauh mana kebermanfaatan suatu cairan,
maka dokter harus mengevaluasi tidak hanya penyakit pasien tetapi
juga komorbiditas, fase terapi cairan, respons hemodinamik, dan
mengumpulkan bukti dari uji coba manajemen cairan.
Pada suatu uji coba tahun 2001 ditemukan angka kematian yang lebih
rendah pada pasien sepsis yang diberikan cairan 5 liter dalam 6 jam
pertama dibandingkan kelompok control yang hanya diberi 3,5 liter
dalam 6 jam pertama.
Karna uji coba tersebut pedoman sepsis internasional
merekomendasikan pemberian cairan kristaloid sebanyak 30 ml/kg
dalam 3 jam pertama.
Dosis optimal pemberian cairan selama operasi juga menjadi focus
penelitian baru-baru ini.
Uji coba membandingkan pemberian cairan secara liberal dan restriktif
selama operasi dan didapatkan adanya penurunan kegagalan fungsi
kardiopulmoner dan komplikasi pasca bedah dengan pemberian secara
restriktif.
Namun pada penelitian lain ditemukan bahwa pemberian cairan secara
restriktif dapan meningkatkan kejadian cedera ginjal akut
Respon Cairan
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk meningkatkan curah
jantung dan meningkatkan perfusi organ
Tekanan vena sentral dan saturasi oksigen awalnya digunakan untuk
mengukur respon cairan yang diberikan, namun tidak lagi
direkomendasikan.
Pasien dengan gagal jantung, hipotermia, dan immunocompromised
memiliki kemungkinan untuk dapat diprediksi respon cairannya.
Peneliti mengukur perubahan hemodinamik atau struktur vascular dengan
mengubah preload ventricular seperti mengangkat kaki secara pasif,
perubahan selama siklus pernapasan, manuver ventilasi mekanis, atau
cairan kecil bolus.
Tekanan darah dan stroke volume selama siklus pernapasan dapat
memprediksi respon cairan dengan menaikkan pemberian dari 6ml/kg
menjadi 8 ml/kg
 Respon cairan
Penggunaan ultrasound juga dapat memprediksi responsifitas cairan dengan melihat
volume index akhir diastolic, waktu kecepatan integral sinyal Doppler melintas
saluran keluar ventrikel kiri, dan laju arteri karotis.
Variasi respirasi pada diameter vena cava inferior biasanya diukur, namun pada suatu
analisis ditemukan keterbatasan untuk memprediksi responsifitas cairan, khususnya
pada pasien yang bernafas spontan
Studi respon cairan umumnya berfokus pada fisiologi jangka pendek daripada hasil
yang berpusat pada pasien.
Suatu penelitian terbaru membandingkan terapi hemodinamik dipandu cardiac
output saat operasi dan sesudah operasi pada 734 pasien yang dilakukan operasi
mayor gastrointestinal dilaporkan terdapat penurunan resiko morbiditas dan
mortalitas 6,8%
Sebaliknya, studi terbaru menggunakan pemantauan gelombang arteri untuk
memandu resusitasi cairan pada pasien syok sepsis atau sindrom respirasi akut
dihentikan lebih awal karena sia-sia.
Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi teknik yang optimal untuk
mengetahui respon cairan pada setiap kelompok pasien yang spesifik. Dan untuk
menilai apakah resusitasi cairan dengan melihat respon cairan akan memberikan
hasil klinis yang lebih baik