Morning Report

IGD
22-23 Agustus 2019
DM JAGA : SITI AMINAH

Dokter Jaga : dr.Silvi & dr. Widya

Pembimbing : dr. Kuntjoro, Sp.PD

REKAPITULASI PASIEN
No. Nama/Usia Diagnosa Keterangan
1. Tn. MY/54th Sirosis Hepatis + Hepatitis B Flamboyan
2. Ny. DS/39 th Tentamen Suicide Pulang
3. Ny. A/ 43th Dispepsia + Hipertensi Pulang
Urgensi + DMT2
4. Tn. A/ 54 th GEA WL
5. Tn. J/ 28 th Obs. Febris + Susp. Myalgia WL
6. Tn. S/ 57 th CAD Pulang
 th
Tn. MY/54 / Sirosis Hepatis + Hepatitis B/ Flamboyan

KU : Perut semakin membesar

RPS : Pasien mengeluhkan perut semakin membesar sejak 1 bulan
terakhir. Perut membesar disertai keluhan nyeri perut
diseluruh bagian perut, perut terasa penuh hingga terkadang
membuat pasien sesak. Sesak juga diperberat ketika pasien
beraktivitas seperti berjalan sejauh 10 meter. Keluhan kaki
bengkak juga dirasakan oleh pasien sejak 3 bulan smrs dan
bengkak semakin meninggi hingga paha dan perut. Pasien
sebelumnya tidak memiliki riwayat kuning, merokok atau
minum alkohol. Namun pasien sering minum obat herbal dari
daun sebagai obat jika sakit.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu terakhir yang tidak
berdahak. Batuk terutama timbul saat malam hari dan
setelah lama berbaring. Tidak ada riwayat demam
sebelumnya. Keluhan lain yang ditemukan adalah luka
dikelamin sejak 1 minggu terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Hepatitis (+) 1 minggu
o DM (-), HT (-), asma (-), alergi (-), ginjal (-), jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT (-) ; DM (-); Asma (-) ; Alergi (-)

Riwayat kebiasaan :
-Sebagai ‘orang pintar’ yang mengobati orang dengan ramuan dari
daun dan air.

RPO : -
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 110/70 mmHg N 107x/menit reguler, RR 24 x/menit reguler T 36,3 C suhu aksila
kuat angkat

Head & Neck Anemis (-/-), Slight Ikterik (+/+), sianosis (-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-), trakea
ditengah
Thoraks Paru dan Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V 2 cm lateral
nafas simetris, sikatrik (-), retraksi (-), midclavicula line sinistra
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral
ruam (-), ICS Melebar
midclavicula line sinistra
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus Perkusi :
suara simetris • Batas jantung kanan : ICS II, III parasternal line dextra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru • Batas jantung kiri : ICS V 2 cm lateral midclavicula line
Auskultasi :Vesikuler (+/+), Suara napas sinistra
menurun pada basal paru. Rhonki (-/-), Auskultasi : S1S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)
wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : Bentuk cembung, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-),
kemerahan (-), ruam (-), caput medusa (-), Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising Usus positif, kesan normal
Perkusi:
• Redup diseluruh kuadran abdomen
• Asites (+)
Palpasi : distend, nyeri tekan (+/+)
• Hepar : sulit dievaluasi
• Limpa : Sulit dievaluasi
Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (+/+), CRT <2 detik, Palmar eritem (-)
Lain-lain
 Lab Value Lab Value

Hemoglobin 9,7 12-16 g/dl SGOT 63 <35 U/L

MCV
Pemeriksaan
99,5
Laboratorium
81 – 99 fL SGPT 27 <41 U/L
MCH 34,2 27 – 31 pg Na 137 135-155 mmol/L

MCHC 34,4 33 – 37 gr/dL K 3.8 3,6-5,5 mmol/L

Leukosit 5.790 4800-10.080 mg/dl Cl 105 95-108 mmol/L

Trombosit 110.000 150-450 mg/dl Urin Lengkap

Ht 28.2 37.0-54.0 % pH - 4,8-7,8

Bil. Total 4.4 0,1-1,2 mg/dL Warna - Kuning
Bil. Direct 2.8 <=0,2 mg/dL Kejernihan - Jernih

Bil. Indirect 1.6 0,0 - 0,8 mg/dL Protein - Negatif (-)

Albumin 1.7 3,5 – 5,5 g/dL Glukosa - Negatif (-)

Ur 36.6 19,3-49,2 mg/dL Bakteri - Negatif (-)

Cr 1.1 0,5-1,3 mg/dL Leukosit - 0-1

GDS 111 70-140 mg/dL Eritrosit - 0-1

HbsAg Reaktif
EKG :
Sinus Normal
HR 110x/menit
Axis Normal
Kesimpulan : Sinus Takikardi
 Diagnosis IGD : Sirosis Hepatis + Hepatitis B + Hipoalbumin

 Penatalaksanaan :
- IVFD RL 10 tpm
Co. Sp.PD:
- Tranfusi Albumin 20% 100 ml (3x)
-Inj. Furosemid 2x1 amp
- Spironolacton 2 x 100mg
- Cek INR diruangan
-Rencana Gastroscopy senin/selasa
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx PTx PMx
KU : Perut membesar 1. Perut membesar 1. Sirosis Hepatis Cek DL evaluasi Co dr. Sp.PD: •Keluhan
RPS : 2. Bengkak kedua 2. Hepatitis B Cek INR -MRS •KU
Perut membesar 1 kaki USG Abdomen •TTV
- Tranfusi
bulan, bengkak kaki 3 3. Nyeri perut Foto Thorax •Pemfis
bulan, nyeri perut (+), 4. Sesak Gastroscopy
Albumin 20%
sesak (+), batuk 1 5. Batuk Fibroscan 100 ml (3x)
minggu, luka 6. Luka dikelamin -Inj. Furosemid
dikelamin (+) 7. Asites (+) 2x1 amp
8. Edema Tungkai (+) - Spironolacton
Pemfis 9. Anemia ringan 2 x 100mg
Abdomen: Distend (+), 10.Hipoalbumin
- Cek INR
nyeri tekan (+), asites 11. Hepatitis B
(+)
diruangan
Ekstremitas: -Rencana
Edema tungkai (+/+) Gastroscopy
senin/selasa

Lab:
Hb: 9,7 gr/dL
Bil T: 4,4
Bil D: 2,8
Bil I: 1,6
Alb : 1,7
SGOT : 63
HBsAg : Reaktif
Ny. A/ 43th/ Dispepsia + Hipertensi Urgensi + DMT2/
Pulang
KU : Nyeri perut
RPS : Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 bulan terakhir yang
dirasakan perih pada bagian ulu hati dan hilang timbul. Nyeri perut
terkadang timbul setelah makan terutama siang hari. Saat pasien
beraktivitas seperti berjalan biasanya nyeri perut berkurang.
Keluhan mual muntah juga dirasakan pasien. Muntah biasanya
berupa makanan yang dimakan sampai lendir yang kekuningan dan
biasanya setelah itu mulut terasa pahit.
Pasien merupakan penderita DM selama 10 tahun terakhir dan rutin
menggunakan OAD yaitu insulin. Rerata kadar gula pasien saat cek
gula sekitar 300 mg/dL. Sehari-hari pasien makan sebanyak 3 kali
sehari dan sebanyak 1 centong. Pasien juga rutin mengkonsumsi
jamuan kunyit. Riwayat BAK normal, BAB terkadang jarang sekitar 5
hari sampai 1 minggu kemudian baru bisa BAB. Pasien mengatakan
saat ini merasa pusing terutama ketika membuka mata. Keluhan
lain tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o DM 10 tahun
o Hipertensi 6 bulan
o Asma (-)
o Gastritis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT (-) ; DM (-); Asma (-) ; Alergi (-)

Riwayat kebiasaan :
-Rutin minum jamu kunyit

RPO : Parasetamol 500 mg

Novomix 2 kali sehari (pagi sore) 10 unit dengan gds rerata 300
mg/dL
Amlodipin 10 mg
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit ringan
Tanda Vital TD 220/110 mmHg N 84x/menit reguler, RR 22 x/menit reguler T 36,0 C suhu aksila
kuat angkat

Head & Neck Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-), trakea ditengah

Thoraks Paru dan Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V midclavicula line
nafas simetris, sikatrik (-), retraksi (-), sinistra
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line
ruam (-), ICS Melebar
sinistra
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus Perkusi :
suara simetris • Batas jantung kanan : ICS II, III parasternal line dextra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru • Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi :Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Auskultasi : S1S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)
wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk cembung, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (+), tampak massa (-),
kemerahan (-), ruam (-), caput medusa (-), Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising Usus positif, kesan normal
Perkusi:
• Timpani seluruh kuadran abdomen
• Asites (-)
Palpasi : Shoufle, nyeri tekan epigastrium (+)
• Hepar : tidak teraba
• Limpa : tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (-/-), CRT <2 detik, Palmar eritem (-)
Lain-lain GDS : 180 mmHg
EKG :
Sinus Normal
HR 80x/menit
Axis Normal
Kesimpulan : EKG normal
 Diagnosis DM : Dispepsia + Hipertensi urgensi + DMT2

 Penatalaksanaan :
- Drip OMZ dalam PBNS
- Inj. Metoclopramide 1 amp
- Amlodipin 10 mg

- Obat Pulang :
- Amlodipin 1x 10 mg
- Sukralfat syr 3x C 1
- Ranitidin 2x1 tab
- Betahistin 3x6 mg
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx PTx PMx
KU : Nyeri Perut 1. Nyeri perut 1. Dispepsia Cek DL - Drip OMZ •Keluhan
RPS : 2. Mual muntah (+) 2. Hipertensi EKG dalam PBNS •KU
Nyeri perut 1 bulan, 3. Pusing Urgensi Gastroscopy •TTV
- Inj.
mual (+) muntah (+) 4. DM 3. DMT2
susah BAB (+) DM (+) 5. Hipertensi
Metoclopram
tidak terkontrol, HT ide 1 amp
(+), Pusing - Amlodipin 10
mg
Pemfis
TD : 210/ 110 mmHg Obat Pulang :-
Abdomen: Souffle (+),
nyeri tekan
-Amlodipin 1x
Epigastrium (+) 10 mg
-Sukralfat syr
3x C 1
-Ranitidin 2x1
tab
-Betahistin 3x6
mg
•Tn. J/ 28 th/ Obs. Febris + Susp. Myalgia/ WL

KU : Nyeri di kedua kaki

RPS : Pasien mengeluhkan nyeri dikedua kakinya terutama bagian
lutut sejak 1 minggu smrs. Keluhan dirasakan semakin
bertambah jika kaki digerakkan. Nyeri dirasakan pada bagian
lutut dan pergelangan kaki. Pada bagian siku dan pergelangan
kedua tangan, nyeri juga dirasakan pasien namun tidak begitu
mengganggu. Tidak ada riwayat bengkak, merah, dan hangat
pada tangan dan kaki . Pasien memiliki riwayat tergelincir
pada kaki kanannya 3 bulan yang lalu namun tidak dibawa
berobat. Keluhan demam ada dirasakan pasien 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan sumer-sumer
dan kadang pasien merasa menggigil. Pasien memiliki riwayat
merokok selama 12 tahun, minum alcohol ada. Pasien juga
mengeluhkan pusing, mual ada tapi tidak ada muntah.
Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Trauma kaki kanan 3 bulan yll
o Demam 1 bulan yll
o DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa (-), HT (-) ; DM (-); Asma (-) ; Alergi (-)

Riwayat kebiasaan :
-tidak bekerja dan dirumah saja

RPO : -
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit ringan
Tanda Vital TD 110/70 mmHg N 89x/menit reguler, RR 18 x/menit reguler T 36,9 C suhu aksila
kuat angkat

Head & Neck Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), mata cowong (-), Pembesaran KGB (-), trakea ditengah

Thoraks Paru dan Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V midclavicula line
nafas simetris, sikatrik (-), retraksi (-), sinistra
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line
ruam (-), ICS Melebar
sinistra
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus Perkusi :
suara simetris • Batas jantung kanan : ICS II, III parasternal line dextra
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru • Batas jantung kiri : ICS V midclavicula line sinistra
Auskultasi :Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Auskultasi : S1S2 tunggal reg, murmur (-), gallop (-)
wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk cembung, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-),
kemerahan (-), ruam (-), caput medusa (-), Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising Usus positif, kesan normal
Perkusi:
• Timpani seluruh kuadran abdomen
• Asites (-)
Palpasi : Shoufle, nyeri tekan epigastrium (+)
• Hepar : tidak teraba
• Limpa : tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, edema tungkai (-/-), CRT <2 detik, eritem (-)
Pulsasi arteri dorsalis pedis d/s = Teraba dan kuat angkat.
Regio Genu bilateral + Cubiti bilateral = Edema (-), hiperemis (-), ROM terbatas, nyeri (+),
panas (-)
 Lab Value Lab Value

Hemoglobin 11,6 12-16 g/dl SGOT <35 U/L

MCV
Pemeriksaan
91,4
Laboratorium
81 – 99 fL SGPT <41 U/L
MCH 29,2 27 – 31 pg Na 139 135-155 mmol/L

MCHC 32 33 – 37 gr/dL K 3,4 3,6-5,5 mmol/L

Leukosit 5.660 4800-10.080 mg/dl Cl 100 95-108 mmol/L

Trombosit 126.000 150-450 mg/dl Urin Lengkap

Ht 36,4 37.0-54.0 % pH - 4,8-7,8

Bil. Total 0,1-1,2 mg/dL Warna - Kuning
Bil. Direct <=0,2 mg/dL Kejernihan - Jernih

Bil. Indirect 0,0 - 0,8 mg/dL Protein - Negatif (-)

Albumin 3,5 – 5,5 g/dL Glukosa - Negatif (-)

Ur 46,2 19,3-49,2 mg/dL Bakteri - Negatif (-)

Cr 1,3 0,5-1,3 mg/dL Leukosit - 0-1

GDS 78 70-140 mg/dL Eritrosit - 0-1

HbsAg
 Diagnosis DM : Obs. Febris + Susp. Myalgia

 Penatalaksanaan :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Metoklopramide 3x1 amp
- Paracetamol 3x500mg
- MRS
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx PTx PMx
KU : Nyeri kedua kaki 1. Demam 1. Obs. Febris Foto polos - IVFD RL 20 •Keluhan
RPS : 2. Mual (+) 2. Susp. Myalgia genue D/S tpm •KU
Nyeri kedua kaki, nyeri 3. Nyeri kedua kaki 3. Dispepsia •TTV
- Inj. Ranitidin
kedua tangan, Riwayat •Pemfis
trauma kaki kanan,
2x1 amp
mual (+), Demam 1 - Inj.
bulan yang lalu Metoklopram
ide 3x1 amp
Pemfis - Paracetamol
Abdomen: nyeri tekan 3x500mg
Epigastrium (+)
- MRS
Regio Genu bilateral +
Cubiti bilateral =
Edema (-), hiperemis (-
), ROM terbatas, nyeri
(+), panas (-)