A.

Harits tampubolon 1740312605

PERDARAHAN SUBARACHNOID DAN Preseptor :
PERDARAHAN INTRAVENTRIKEL dr. Adam Pribadi, Sp.BS
PERDARAHAN SUBARACHNOID
PENDAHULUAN
- ¾ pasien PSA >40 tahun,
½ > 50 tahun,
tersering 50-59 tahun.
- Penyebab paling banyak  trauma kepala dan perdarahan intraserebral hipertensif yang
masuk ke ventrikel dan selanjutnya masuk ke ruang subarachnoid.
- Penyebab lainnya yang paling sering adalah ruptur aneurisma.

menurut frekuensi lokasi :

- >30%  arteri komunikans anterior (serebri anterior),
- 20-25%  arteri serebri media

- lebih banyak terjadi pada perempuan

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Perdarahan Subarachnoid adalah perdarahan ke dalam rongga antara otak dan
selaput otak (rongga subarachnoid).
ETIOLOGI
1. Pecahnya aneurisma
Aneurisma sakular (berry)
Arteri ini terbentuk dari lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah
ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital) maupun cedera misalnya
akibat hipertensi
Aneurisma fusiformis
Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya
sedikit yang menjadi sumber perdarahan.
Aneurisma mikotik.
Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial yg disebabkan kerusakan yang
diakibatkan oleh bakteri pada dinding pembuluh darah, biasanya arteri kecil.
2. Predarahan perimesencephalic non aneurisma
3. Perdarahan berbagai jenis tumor
4. Trauma kepala
robeknya pembuluh darah yang melintas di ruang subaraknoid karena teregang
saat fase akselerasi dan deselerasi
PATOFISOLOGI
Patogenesis perdarahan subaraknoid yaitu
Rupturnya pembuluh darah karna aneurisma yg pecah, karna trauma, atau sebab
lainnya menyebabkan darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke
permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak ke dalam
ruangan di sekitar otak.
GAMBARAN KLINIS
Onset
Onset PSA mendadak, biasanya ketika pasien sedang melakukan aktivitas seperti
mengejan, mengangkat benda berat dan batuk yang paroksismal
Sakit Kepala
Perjalanan penyakit PSA yang khas adalah sakit kepala hebat yang belum pernah
dirasakan sebelumnya. Sakit kepala berdenyut-denyut dan semakin progresif
sehingga menganggu aktivitas yang sedang dilakukan pasien. Sakit kepala segera
diikuti oleh nyeri dan kekakuan pada leher. Mual muntah sering dijumpai.
Kaku Kuduk
Kaku kuduk hampir selalu dijumpai pada PSA. Kaku kuduk terjadi karena iritasi
meningeal oleh perdarahan dalam ruang subarachnoid.
Gangguan Kesadaran
Gangguan kesadaran pada PSA mulai dari letargi, somnolen, sopor, hingga koma.
Defisit Neurologis
Tanda neurologis seperti disfasia, hemiparesis, hemiplegik dan defisit hemisensorik
menunjukan adanya perluasan intraserebral atau infark serebral.
Kejang
Secara klinis terdapat penggolongan PSA menurut Hunt and Hess sebagai berikut:
Derajat I : Asimptomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk
Derajat II : Sakit kepala lebih hebat atau kaku kuduk
Derajat III : Mengantuk atau bingung, mungkin disertai hemiparesis ringan
Derajat IV : Stupor dalam, mungkin disertai hemiparesis sedang-berat, reaksi
awal deserbrasi
Derajat V : Koma dalam dan deserbrasi
DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemoragik
- Tidak didapatkannya gejala peningkatan intrakranial seperti mual dan muntah.
- Tidak didapatkan adanya tanda rangsang meningeal dan
- onset kejadian yang mendadak tetapi tidak saat beraktivitas.
- Gejala klinis pada stroke non hemoragik kebanyakn lebih ringan daripada stroke hemoragik
seperti PSA.
Perdarahan Intraserebral
- tidak terdapat kaku kuduk, nyeri kepalanya lebih ringan dari PSA, pada lumbal pungsi
tidak didapatkan darah, kecuali apabila PIS meluas ke ruang subaraknoid.
Meningitis
- panas mendadak, letargi, muntah dan kejang.
- Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) melalui
pungsi lumbal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ct scan
MRI
Lumbal punksi
TATALAKSANA
Perawatan pra-rumah sakit
- Menilai prosedur ABCD
- pindahkan pasien dengan tingkat kesadaran menurun/berubah atau pemeriksaan
neurologis abnormal ke pusat medis terdekat yang memiliki CT scan dan bedah
saraf.
Perawatan emergensi
Menilai prosedur ABCD
Intubasi endotrakeal pada pasien melindungi dari aspirasi yang disebabkan oleh
refleks proteksi saluran nafas yang tertekan.
- Cegah sedasi berlebihan, yang menyebabkan pemeriksaan neurologis serial
menjadi lebih sulit.
- Awasi aktivitas jantung, oksimetri, tekanan darah otomatis, dan CO2 pernafasan.
Pengawasan CO2 pernafasan pada pasien yang diintubasi memungkinkan klinisi
menghindari hiperventilasi berlebihan atau tidak mencukupi. Target pCO2 adalah
30-35 mmHg untuk mengurangi peningkatan TIK.
- Pengawasan tekanan darah yang tidak stabil. Agen anti hipertensi telah dianjurkan
untuk tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg.
- Sediakan oksigen tambahan untuk semua pasien dengan masalah SSP.
- Tinggikan kepala setinggi 30° untuk memudahkan drainase vena-vena intrakranial.
Cairan dan hidrasi
 Pertahankan euvolemia (CVP, 5-8 mmHg)
 Jangan sampai pasien over hidrasi karena dapat meningkatkan resiko hidrosfalus

Suhu tubuh : jaga agar tetap hangat sekitar 37,2°C

MEDIKASI
Agen Osmotik.
Gunakan agen osmotik, seperti manitol, yang mengurangi TIK sebesar 50% dalam
30 menit, puncaknya setelah 90 menit, dan berakhir dalam 4 jam.
Antihipertensi
Manajemen pasien PSA dengan hipertensi masih kontroversi. Penurunan tekanan
darah pada PSA dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan, namun dilain
pihak hal ini dapat mencetuskan iskemik perihematomal.
Diuretik
Diuretik loop, seperti furosemid, juga menurunkan TIK tanpa meningkatkan serum
osmolalitas.
Vasopressor
Vasopresor dapat diindikasikan untuk mempertahankan tekanan darah sistolik
melebihi 120 mmHg; hal ini mencegah kerusakan SSP pada penumbra iskemik dari
vasospasme reaktif yang terlihat pada PSA.
Antiemetik
Memberikan antiemetik untuk mual atau muntah.
Antikonvulsan
Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis tidak dengan segera mencegah
kejang setelah PSA, tapi gunakanlah anti konvulsan pada pasien yang memang
kejang.
PEMBEDAHAN
Pembedahan dapat dilakukan untuk:
Menghilangkan kumpulan besar darah atau mengurangi tekanan pada otak jika
perdarahan tersebut karena cedera.
Perbaikan aneurisma jika perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma
KOMPLIKASI
- Hidrosefalus dapat terbentuk dalam 24 jam pertama karena obstruksi aliran CSS
dalam sistem ventrikular oleh gumpalan darah.
- Perdarahan ulang pada PSA muncul pada 20% pasien dalam 2 minggu pertama.
Puncak insidennya muncul sehari setelah PSA. Ini mungkin berasal dari lisis gumpalan
aneurisma.
- Vasospasme dari kontraksi otot polos arteri merupakan simptomatis pada 36%
pasien.
- Defisit neurologis dari puncak iskemik serebral pada hari 4-12.
- Disfungsi hipotalamus menyebabkan stimulasi simpatetik berlebihan, yang dapat
menyebabkan iskemik miokard atau menurunkan tekanan darah.
- Hiponatremia dapat muncul sebagai hasil pembuangan garam serebral.
- Aspirasi pneumonia dan komplikasi lainnya dapat muncul.
Prognosis
Munculnya defisit kognitif, bahkan pada kebanyakan pasien yang dianggap memiliki
hasil akhir yang baik.
Lebih dari 1/3 yang selamat dari PSA memiliki defisit neurologis mayor.
Faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas adalah sebagai
berikut:
 Beratnya perdarahan
 Derajat vasospasme serebral
 Muculnya perdarahan ulang
 Lokasi perdarahan
 Usia dan kesehatan keseluruhan pasien
 Kemunculan kondisi komorbid dan sumber dari rumah sakit (misal infeksi, infark miokard)
 Angka ketahanan hidup dihubungkan dengan tingkatan PSA saat munculnya. Laporan
menggambarkan angka ketahanan hidup 70% untuk grade I, 60% untuk grade II, 50% untuk grade
III, 40% untuk grade IV dan 10% untuk grade V
PERDARAHAN INTRAVENTRIKULER
DEFENISI
terdapatnya darah dalam sistem ventrikuler.
digolongkan menjadi dua yaitu perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan
intraventrikular sekunder.
perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah
intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem
ventrikel.
Sekitar 70% Perdarahan Intraventrikular (IVH) Terjadi Sekunder, IVH
Sekunder Mungkin Terjadi Akibat Perluasan Dari Perdarahan
Intraparenkim Atau Subarachnoid Yang Masuk Ke Sistem Intraventrikel.

Etiologi
Etiologi bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan :
1. Hipertensi, aneurisma
bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan
yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler
2. Kebiasaan merokok
3. Alkoholisme
Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi
alkohol.
4. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh
darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering PIVH pada usia muda.
Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur
periventrikel.
Patofisiologi
Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan
timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel.
Darah  clotting  sumbatan.
Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun ikut
meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak.
Penekanan batang otak  penurunan kesadaran
menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri
Penekanan berat  penurunan perfusi  gangguan fungsi otak bersangkutan
Gejala klinik
Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa :
1. Sakit kepala mendadak
2. Kaku kuduk
3. Muntah
5. Penurunan Kesadaran
Untuk Menilai Derajat Keparahan Dari Perdarahan Intraventrikuler Digunakan Sistem
Scoring Yang Menilai Volume Darah Di Bagian Otak. Salah Satu Sistem Scoring Yang
Digunakan Adalah Graeb Score.

Bila didapatkan > 6 , dapat diindikasikan adanya hidrosefalus akut

Diagnosis
Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun
gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala
diperlukan untuk konfirmasi.
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra
serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat
diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas.
Tata laksana
Penanganan emergency
- Kontrol tekanan darah
Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association
guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan
yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar
tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini masih kontroversial
karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan
kembali perdarahan.
Terapi anti koagulan
Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian
yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan
waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk
menghindari tejadinya komplikasi.
Penanganan peningkatan TIK:
- Elevasi kepala 300C
Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena jugularis
- trombolitik
Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS di sistem
ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat
pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA ( recombinant tissue plasminogen activator
). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan
melisis fibrin clot atau bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat
yang beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.
- Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage)
Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan untuk
melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi dilakukannya teknik
ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan
penilaian graeb score.
Komplikasi
- Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinandisebabkan karena
obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal. Hidrosefalus
dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungandengan keluaran yang buruk.
- Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.
- Vasospasme. Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian
dari vasospasmeserebri, yaitu:
1. Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasmeintrakranial.
2. Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasicairan
serebrospinal.
PROGNOSIS
IVH sebagai salah satu faktor risiko independent penyebab kematian setelah terjadinya ICH (
Intra Cranial Hemorrage). Penilaian terhadap GCS dan volume pada IVH dapat dijadikan
prediksi hasil yang akan didapatkan oleh pasien. GCS yang rendah serta volume IVH yang
besar akan memberikan hasil yang buruk.
TERIMAKASIH