1. Ny.

/ thn / GPA H mgg + JTHIU + Preskep + inpartu kala

1 fase aktif + TBJ gr

MKB Tgl Pukul WITA

Subyektif :

RPD: HT (-), DM (-), Asma(-)

RPK: HT (-), DM (-), Asma(-)

R/ ANC : BPM x Normal

Sp. OG : x  Normal
  Riwayat Obsteric

No. Tempat/Penolong Tahun Kehamilan Cara Lahir Komplikasi Anak

1.
 R/ Haid
 Siklus : teratur; setiap hari;
 lama haid hari;
 …x ganti pembalut perhari.

HPHT :
TP :
UK : minggu

R/ KB :
R/ Pernikahan :
Buku KIA
Pemeriksaan Umum tanggal pukul WITA

O) KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV
TD : mmHg
Nadi : x/menit
Laju Nafas : x/menit
Suhu :C
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks
jantung : S1 S2 tunggal simetris, murmur (-), gallop (-)
paru : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : edema (-/-)
Pemeriksaan obstetrik tanggal pukul WITA
1. Inspeksi : tampak perut membesar asimetris
2. Palpasi :
leopold I : Teraba TFU: cm
leopold II :
leopold III : Presentasi
leopold IV : ---- masuk PAP
TBJ Johnson : g
TBJ Risanto : g
His :
Auskultasi : DJJ : x/menit
1. Pemeriksaan dalam:
Pembukaan : cm
Portio : Effacement %
Konsistensi :
Posisi :
Sel.ketuban : ()
Presentasi :
Penunjuk :
Penurunan : H
Diagnosis:
GPA H minggu +

Tatalaksana:
CTG

Baseline : dpm
Variabilitas : dpm
Akselerasi : ()
Deselerasi : ()
Gerak Janin : ()
His : ()
Kesimpulan : Kategori
Hasil Laboratorium (Tgl 11-8-2019 Pkl 21.13 WITA)

Darah Lengkap

Hb g/dl

Leukosit /ul

Trombosit / ul

Eritrosit /ul
HCT %
Anti HIV Non Reaktif
Anti HBsAg Non Reaktif
PT detik
APTT detik
USG
Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak
memanjang, Presentasi Kepala, punggung kiri
Plasenta : Letak Fundus meluas ke corpus
lateral kiri, derajat maturasi dua-tiga
Amnion : volume cairan amnion cukup
dengan SDP 4.6cm
Biometri :
BPD : mm ~ mgg +
HC : mm ~ mgg +
AC : mm ~ mgg +
FL : mm ~ mgg +
EFW : gram
Jantung : FHR () x/m
Anomali : Saat ini tidak ditemukan
kelainan kongenital mayor

Kesimpulan :
Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, Presentasi
Kepala, sesuai usia gestasi 36-37 mgg, aktivitas
dan perkembangan janin saat ini baik.
Tgl Pkl WITA
S :
O : KU :
Kesadaran : Compos Mentis A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : mmHg; N : x/menit; LN : x/menit; S : oC
Jantung : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru : ves +/+ , rh -/-, wh -/-

Status Obstetri
His: DJJ :
VT : Ø lengkap/ ket (-) jernih / kepala/ UUK Dep/ HIII
A : GPA

P :
Tgl. Pkl. WITA

Lahir bayi SptBK

PR/ g/cm/AS ---
BS: (- mgg) LS: p-p
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Episiotomi  perineorafi

Diagnosis :
PA PP Spt.BK
NCB, SMK

12
Foto Bayi
Plasenta
Perineum

Preperineorafi Postperineorafi
Kondisi Tgl Pkl. WITA

S :
O : Status umum
KU : Baik; Kesadaran : Compos Mentis; A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 120/80 mmHg; N : 88 x/menit; RR: 20 x/menit; S: 36,7oC
Jantung : S1 S2 tunggal, Mur-mur (-), Gallop (-)
Paru : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Edem -/-

Status Obstetri
TFU : 2 jari bawah pusat
Kont. Uterus : (+) Baik
V/v : Flx (-)

A:P1A0 post partum spt BK + HD 2 jam baik

P: Cefadroxil 2x500mg po.

Sulfas Ferrosus 2x300mg po.
Asam Mefenamat 3x500mg po.