Rekam Medis

Tim UKP Pusk Bojong

 Sosialisasi Pelayanan Rekam Medis

1. - PEDOMAN REKAM MEDIS

2. - SOP KODING
3. - SOP AKSES REKAM MEDIS
4. - SOP PENGELOLAAN REKAM MEDIS
5. - SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS
6. - SOP PENILAIAN ISI REKAM MEDIS
7. - PemberianNomor Cara Unit (Unit Numbering System)
:Pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maka
pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis.
Nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk melakukan
kunjungan-kunjungan selanjutnya. (single record)
8. - Penamaan : Nama pasien sendiri, minimal 2 kata sesuai
dengan kartu identitas yang masih berlaku;
 ISI REKAM MEDIS

• IdentitasPasien
• Tanggal
• Anamnesis
• Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
• Persetujuan tindakan bila perlu.
 -
• PENYIMPANAN REKAM MEDIS :Desentralisasi,
penomoran langsung (straight numerical),
penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan
secara berurutan sesuai dengan urutan nomornya.
• Koding :Setiap pemeriksa harus menuliskan kode
diagnosis penyakit sesuai standar diagnosis/ICD 10.
Untuk BPJS : diagnosis utama + tambahan
• Membenahi kartu status rekam medis
• Tertib penomoran dan penyimpanan
• Pembentukan Tim RekamMedis, yang bertugas :
– Mengatur retensi/pemusnahan Rekam Medis
– Menilai kelengakapan dan ketepatan isi Rekam Medis
secara berkala.
 RTL

• Membenahi kartu status rekam medis

• Tertib penomoran dan penyimpanan
• Pembentukan Tim Rekam Medis, yang
bertugas :
– Mengatur retensi/pemusnahan Rekam Medis
– Menilai kelengakapan dan ketepatan isi Rekam
Medis secara berkala.
•
 Rekam Medis dalam standar
akreditasi
• 8.4.1.1 Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis ICD
• 8.4.1.3 Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam
medis
• 7.6.6.1 SK kebijakan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu,melalui: penulisan lengkap dlm RM
( semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan pada pasien mrp kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu)
 RM
1. 8.4.2.1 SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap rekam medis
2. 8.4.2.4 SK Ka Pusk dalam memberikan hak akses:tingkat
keamanan, dan tingkat kerahasiaan. SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses pada petugas maupun karyasiswa
(jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas
dalam pelayanan
3. 8.4.3.1 SK pengelolaan RM yang didalamnya berisi ketentuan
tentang tiap pasien mempunyai satu RM dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
4. 8.4.3.2 SK pengelolaan RM yang didalamnya berisi ttg sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
5. 8.4.3.5 SK pengelolaan RM yang didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis
6. 8.4.4.1 SK pengelolaan RM yang didalamnya terdapat ketentuan
tentang isi rekam medis
 RM

1. 8.4.3.5 SOP penyimpanan rekam medis

2. 8.4.4.2 SOP penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
3. 8.4.4.3 SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis
 -
1. 7.2.2.1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
rekam medis
2. 7.3.1.2 Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani
antar profesi
3. 7.4.2.2 Bukti SOAP pada rekam medis (Penyusunan
rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)
4. 7.4.2.3 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
5. 7.4.3.5 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam
medis
6. 7.4.3.7 Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam
medis
7. 7.4.4.4 bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis
8. 7.5.2.1 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
9. 7.5.4.1 Bukti dilakukannya monitoring pasien selama
proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis
pasien
1.
-
7.7.1.5 Bukti Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan
teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
2. 7.7.2.6 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
3. 7.8.1.1 Bukti catatan penyuluhan dalam rekam medis
4. 7.2.1.4 Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya
pengulangan yang tidak perlu
5. 7.2.2.2 Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
6. 7.2.2.3 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
dalam rekam medis
7. 7.3.1.1 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang
melakukan pada rekam medis
31. 7.4.2.3 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
32. 7.4.3.2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
33. 7.4.3.3 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
 -
1. 7.4.3.6 Pendokumentasian rencana layanan terpadu
dalam RM
2. 7.5.1.2 Catatan rujukan pada rekam medis
3. 7.5.2.1 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
4. 7.5.3.1 Resume klinis pada rekam medis pasien yang
dirujuk
5. 7.6.1.5 Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan
layanan klinis dalam rekam medis
6. 7.6.1.6 Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
7. 7.6.1.7 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
8. 7.6.3.2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
1.
-
7.7.1.3 Catatan dalam RM tentang anestesi local dan sedasi yang
diberikan dan proses monitoringnya
2. 7.7.2.1 Catatan pada RM yang membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilaukan pembedahan.
3. 7.8.1.2 catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada RM
4. 7.8.1.3 Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada RM penyuluhan
5. 7.8.1.4 Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
6. 7.9.3.4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dlm RM
7. 7.10.3.2 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi
sarana layanan rujukan sudah diberikan
8. 8.2.4.2 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
9. 8.4.4.2 bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
10. 8.4.3.1 Tiap pasien mempunyai RM. Proses identifikasi pasien