Laporan Jaga

6 Agustus 2019

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Periode 22 Juli 2019 – 28 September 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
 Identitas Pasien
No. RM : 052774
Nama : Tn. J. S
Umur : 63 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Mesjid Bendungan Cawang
Tanggal Masuk RS : 6 Agustus 2019
DPJP : dr. Daniel Sp.PD
 A. Keluhan Utama
• Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan BAB cair sejak
± 3 hari yang lalu
 B. Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RS UKI dengan BAB cair sejak ± 3 hari yang lalu.
Setiap harinya pasien BAB sebanyak 5 – 7x dengan volume tinja sekitar 1
gelas aqua, konsistensi cair dengan sedikit ampas, berbau darah, berlendir,
terdapat sedikit darah dan berwarna cokelat kehitaman. Pasien sampai saat
ini belum melakukan apa – apa untuk mengatasi keluhan.
• Pasien juga mengeluh adanya demam beserta mual dan sempat muntah cair
sebanyak 3 - 5x yang timbul bersamaan dengan munculnya keluhan BAB
cair. Selain itu juga pasien mengeluhkan nyeri perut seperti ditusuk – tusuk
disertai pusing yang timbul bersamaan dengan keluhan BAB cair. Nafsu
makan menurun, batuk dan pilek disangkal.
• Pasien mengidap DM, terkontrol dengan metformin sejak 10 tahun yang
lalu.
• Pasien mengaku tidak pernah memiliki Hipertensi.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sering mengalami keluhan yang sama
seperti ini sebelumnya, dengan riwayat
pengobatan ke klinik 24 jam dan mendapatkan
terapi diatab
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama.
• Diabetes dan hipertensi dalam keluarga tidak
diketahui oleh pasien
 E. Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Pola makan pasien tidak teratur
• Pasien sering makan makanan yang dijual di
warung pinggir jalan
• Pasien tidak pernah mencuci tangan sebelum
makan maupun setelah beraktivitas
• Pasien tidak merokok maupun mengonsumsi
minuman beralkohol
 F. Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien berobat ditanggung oleh BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 129x/menit
Irama reguler, kuat angkat, isi cukup
Frekuensi Pernapasan : 20x/menit
Suhu (per axilla) : 39 °C
SpO2 : 98%
BB : 60 Kg
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, cekung (+/+)
RCL (+/+), RCTL (+/+)
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, CAE lapang, Serumen (-/-)
Nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Simetris, Septum Deviasi (-), Cavum nasi lapang
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak sianosis
Lidah tidak kotor, uvula ditengah.
Gigi geligi lengkap
Tenggorok : Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : Trakea ditengah
KGB tidak teraba membesar
JVP 5 + 2 cm H2O, tidak distensi
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Paru)
Inspeksi : Diameter anteroposterior < laterolateral
Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Krepitus (-)
Vocal Fremitus sama kuat kiri dan kanan
Perkusi : Sonor / Sonor
Batas paru – hepar setinggi ICS VI dextra linea midclavicularis dextra
Batas paru – lambung setinggi ICS VII sinistra linea axillaris anterior
sinista
Auskultasi : BND Vesikuler
Rhokhi (-/-)
Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Jantung)
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler
Murmur (-)
Gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar
Striae (-)
Sikatriks (-)
Pelebaran vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), supel
Hepar dan lien tidak teraba
Ballotement (-)
Turgor lambat < 2 detik
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang, nyeri ketok abdomen (-)
Nyeri ketok cva (-)
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral Hangat
Edema (-/-/-/-)
Turgor lambat < 2 detik
Laseque : +/-
Kernig : +/-
 Pemeriksaan Laboratorium Darah (6 Agustus 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 13.2 L g/dL 14.0 – 16.0
Leukosit 9.8 103/μL 5.0 – 10.0
Hematokrit 37.2 L % 40 - 48
Trombosit 202 103/μL 150 – 400
AGD dan Elektrolit
Natrium 130 L mmol/L 136 – 145
Kalium 4.1 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida 100 mmol/L 99 – 111
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 170 mg/dl < 200
Ureum Darah 48 H mg/dl 15 – 45
Kreatinin Darah 1.60 H mg/dl 0.70 – 1.10
 Pemeriksaan EKG

• Irama : Sinus • Kompleks QRS : Normal  Tinggi 12mv

• HR : 100x/menit  Durasi 0,12 s
• Axis : Normal • ST Segmen : Tidak elevasi
• Gel. P Normal  Tinggi : 2 mv • Gel T : Normal  Precordial : 3mm, Ekstremitas 2mm
 Durasi : 0,12 s • Interval QT : 0,6 s  Memanjang
• PR Interval: Normal  0,2 s
 Assesment
Dokter Jaga Dokter Muda
• GEA • GEA
• Dehidrasi Sedang • Dehidrasi Ringan – Sedang
• Hiponatremia • Hiponatremia
• DM Tipe II • DM Tipe II
 Planning
Dokter Jaga Dokter Muda
• Domperidon 3 x10mg (PO) • IVFD :
• Lansoprazole 2 x 30mg NS 0,9% II Kolf / 24 jam
(PO) • Ondancentron 2 x 8mg (IV)
• NaCl Caps 3 x 500mg (PO) • Lansoprazole 1 x 30mg (PO)
• Paracetamol 3 x 500mg (PO)
• Paracetamol 3 x 500mg
(PO) • New Diatab 2 tab setiap habis
BAB (PO)
• New Diatab 2 tab setiap
• Metformin 3 x 500 mg (PO)
habis BAB (PO)
• Metformin 3 x 500mg (PO)
• Pro kultur Feses
 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
 Dasar Penegakan Diagnosis
• Daftar Abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Diare 7. Takikardi 12. Hb 
2. Nausea 8. Mata Cekung 13. Ht 
3. Vomitus 9. Bibir Kering 14. Natrium Darah 
4. Nyeri Epigastrium 10. Peristaltik meningkat 15. Ureum Darah 
5. Demam 11. Nyeri tekan 16. Creatinin Darah 
6. DM Tipe II terkontrol epigastrium

• Analisis Masalah
– Gastroenteritis : 1, 2, 3, 4, 9, 10
– Dehidrasi Ringan – Sedang : 7, 8, 13, 14, 15, 16
– Hiponatremi : 14
 Dasar Pemberian Tatalaksana
• Mual muntah akut
– Ondancentron (antiemetik), 8 – 32mg per hari
• Nyeri epigastrium, untuk mengurangi sekresi HCl
– Lansoprazole (PPI), dosis untuk dewasa 15 – 30mg setiap hari sekali diminum
pada pagi hari selama 4 – 8 minggu
• Hiponatremia dengan Na > 125 mmol/L
– NS 0,9% sesuai kebutuhan cairan rutin (2cc/KgBB/jam)
2cc x 60Kg x 24 jam = 2880cc ~ 2900cc
II Kolf 500 cc / 24 jam + Intake peroral
• Demam, nyeri
– Paracetamol (antipiretik), dewasa 250 – 500mg/dosis dan dapat diulang setiap
4 – 6 jam, maksimum 4 kali dosis dalam 24 jam
• Diare
– New Diatab 2 tab setiap habis BAB
• DM tipe 2
– Metformin (biguanid), dosis 3 x 500mg