Interaksi ARV

dengan Obat Lainnya

Dr. Robert Kosasih, SpFK
0818155024
robert.kosasih@gmail.com
 Tujuan
O Tujuan Pelatihan Umum:
Pada akhir sesi, peserta mampu menjelaskan mengenai
interaksi antara ART dengan obat-obatan lainnya

O Tujuan Pelatihan Khusus:

1. Peserta latih memahami mekanisme interaksi obat.
2. Peserta latih mampu menggunakan dan terbiasa
dengan tabel interaksi obat-obat dan ARV
3. Peserta latih dapat membuat keputusan klinis dengan
menggunakan informasi mengenai interaksi antara
NAPZA dan ARV
 Kenapa Interaksi Obat
Penting?
Interaksi obat dapat menyebabkan:
O ART suboptimal
O Toksisitas
Tanyakan pasien anda tentang obat lainnya
termasuk:
O Obat bebas (OTC) dan tanaman obat

Sumber: David Burger. Drug interactions in the treatment of HIV

 Mekanisme Interaksi Obat
O Farmakodinamik:
O Antagonis (nalokson + metadon)
O Sinergistik (opiat + benzodiazepin)
O Farmakokinetik:
O Absorpsi
O Distribusi
O Metabolisme
O Ekskresi

Sumber: David Burger. Drug interactions in the treatment of HIV

 Absorpsi
Sejumlah ARV memerlukan pH rendah untuk larut dan
diabsorpsi:
• IDV
• ATV

Obat yang dapat menurunkan asam lambung akan

mengurangi absoprsi IDV, ATV:
• Antasida
• H2-reseptor antagonis (Co.: ranitidin)
• Pompa proton inhibitor (Co.: omeprazol)
• ddI tablet hisap
• Makanan

Sumber: David Burger. Drug interactions in the treatment of HIV

 Absorpsi
O Minum obat saat perut kosong:
O ddI ( menurun 55%)
O Indinavir (non-boosted) menurun 77%
O Efavirenz jika bersama makanan berlemak,
meningkat 66%
O Amprenavir –hindari makanan berlemak, turun 21%

O Minum obat bersama makanan:

O Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir
O Lopinavir/ritonavir
O Tenofovir
Obat terikat
Distribusi
protein
Efek
Obat
Obat
Bebas
Plasma protein:
albumin dan
alpha one
glycoprotein
(AAG)
7
 Distribusi

O Ikatan protein:
Warfarin: 99% terikat protein

O Hipoalbuminemia (malnutrisi
berat)  meningkatkan
konsentrasi obat
8
 Metabolisme
Grup enzim-enzim liver
• Sitokrom P450 (CYP) merupakan enzim yang
memetabolisme obat
• 6 sub grup:
CYP1A, CYP2A, CYP2C, CYP2D, CYP2E, CYP3A
• CYP 3A: memetablisme 50% obat
• Semua PI dan NNRTI
• Metadon dan buprenorfin
• Midazolam
• Kokain
• CYP2D: memetabolisme amfetamin

Sumber: Trubetskoy O. Are humans really are what they eat? Complexity
of human drug metabolism. http://sprott.physics.wisc.edu/Chaos-
Complexity/olga.ppt#287,1
 Metabolisme
Ada 2 grup:
1. Obat yang menginduksi CYP3A (induser)
akan mempercepat metabolisme obat lain
→ ↓ kadar obat dalam darah
• NVP & EFV → ↑CYP3A → mempercepat
metabolisme metadon → gejala putus zat
• Rifampin, karbamazepin, fenitoin, barbiturat

Sumber: Trubetskoy O. Are humans really are what they eat? Complexity
of human drug metabolism. http://sprott.physics.wisc.edu/Chaos-
Complexity/olga.ppt#287,1
 Metabolisme
2. Obat yang menghambat CYP3A (inhibitor)
→ memperlambat metabolisme obat lain
→ ↑ kadar obat dalam darah
• Ketokonazol → ↓ CYP3A → memperlambat
metabolisme ARV → ↑ kadar obat dalam
darah→ memperlambat met. midazolam
• Itrakonazol, isoniazid
• PI dapat menginduksi atau menghambat
CYP3A
Sumber: Trubetskoy O. Are humans really are what they eat? Complexity
of human drug metabolism. http://sprott.physics.wisc.edu/Chaos-
Complexity/olga.ppt#287,1
Interaksi antara napza dan
ARV
Napza yang perlu diperhatikan

Benzodiazepin Opiat
O Midazolam O Heroin
O Metadon
O Triazolam
O Kodein
O Alprazolam
O Morfin
O Flunitrazepam O Hidrokodon
O Oksikontin
O Dan analgetik lain
Napza yang perlu diperhatikan
O Kokain
O Amfetamin
O MDMA (Ekstasi)
O Gamma hidroksibutirat (GHB)
O Ketamin
O Pensiklidin (PCP)
 Benzodiazepin dan PI
O Ketika digunakan bersama PI, metabolisme
benzodiazepin akan dihambat  overdosis,
somnolens, ngantuk

O Tidak terjadi pada semua benzodiazepin

tetapi terutama pada triazolam, midazolam,
alprazolam dan flunitrazepam.
Benzodiazepin dan NVP
O NVP merupakan induser CYP P450 akan
meningkatkan metabolisme benzodiazepin:
triazolam, midazolam, alprazolam and
flunitrazepam.

O Mengakibatkan gejala putus zat dan

peningkatan dosis oleh pasien
Kokain, Amfetamin, MDMA
(Ekstasi) dan ARV
O PI menghambat CYP  overdosis/toksisitas
 Heroin dan ARV
O NNRTI dan PI (dengan ritonavir)
menginduksi met. heroin  gejala putus zat
yang cepat
O Kemungkinan penggunaan opiat lebih
tinggi, overdosis/toksisitas dan kematian
 Kanabis dan ARV
O PI meningkatkan konsentrasi kanabis
O NNRTI dapat menurunkan konsentrasi
kanabis
O Sejauh ini tidak pernah dilaporkan adanya
interaksi dengan ARV yang signifikan
O Tapi tetap hati-hati dengan kanabis 
penurunan memori dan kepatuhan
 Interaksi antara ARV dan
Metadon serta Buprenorfin
 AZT dan Metadon
O AZT tidak mempengaruhi kadar metadon
dalam darah
O Metadon meningkatkan konsentrasi AZT
(43%)
O Hati-hati toksisitas AZT:
anemia, mialgia, fatig, sakit kepala dan
mual
 ARV dan OAT
O Rifampisin merupakan induser CYP3A4
O Rifampisin menurunkan konsentrasi
nevirapin 20-55%
O Rifampisin menurunkan konsentrasi
golongan PI 35-90%
- Lop/r 75%
 Interaksi OAT dan ARV
Efek Samping OAT ARV
Neuropati Perifer INH Stavudin
Didanosin
Gatal Rifampisin NNRTI
INH
Pirazinamid
Mual Pirazinamid Didanosin
Zidovudin
PI
Hepatitis Rifampisin NNRTI
INH PI
Pirazinamid
 Ekskresi
O Perlu penyesuaian dosis jika terjadi gangguan
ginjal
O ZDV, 3TC, d4T, ddI

O Tidak perlu penyesuaian dosis jika terjadi

gangguan ginjal
O ABC, EFV, NVP, LPV/r

O Hati-hati penggunaan NVP, EFV, and PI pada

gangguan hati berat
 Sumber Internet untuk
Interaksi Obat
O http://www.drugs.com
O www.HIV-druginteractions.org
O www.HIVpharmacology.com
O www.AIDSinfo.nih.gov
O http://www.medscape.com/px/hivscheduler
O http://clinicaloptions.com/hiv/
O http://hivinsite.ucsf.edu
O http://www.tthhivclinic.com
 Kasus Studi
O Wanita 28 tahun dengan HIV
O Penasun selama 12 tahun
O Ikut PTRM sudah setahun – dosis 60
mg/hari
O Ikut KDS
O HIV positif 5 tahun yang lalu
O CD4 105 sel/mm3
O Pertama-tama takut ART tetapi sekarang
sudah mau
 Kasus Studi
O Konseling adherens
O Mulai ART:
AZT+3TC dua kali sehari
NVP satu kali sehari selama 2 minggu
O Follow-up pertemuan pada minggu ketiga
(untuk meningkatkan NVP menjadi dua kali
sehari)
 Kasus Studi
Pada kunjungan minggu ke-3:
O Kelihatan kurus
O Mengeluh lemah dan mual tapi tetap
mampu beraktivitas walaupun terasa capai
O Otot tungkai terasa sakit
O Tidur terganggu
O Dia berpikir harus membiasakan dengan
terapi
O Adherens 100%
 Pertanyaan Kasus Studi
O Interaksi obat apa yang anda
pertimbangkan?
O Apakah anda akan membuat perubahan
dalam regimen?
O Hal apa lagi yang perlu dipertimbangkan di
sini?
 Interaksi obat apa yang anda
pertimbangkan?

O Metadon bisa meningkatkan kadar AZT

AZT toksisitas – mual, muntah, lemah, sakit
kepala
O AZT tidak mempengaruhi jumlah metadon
O NVP menurunkan jumlah metadon sehingga
terjadi gejala putus zat: menggigil,
bekeringat, mual, diare, kram perut, nyeri
otot, cemas
O Metadon: tidak bepengaruh terhadap NVP
Apakah anda akan membuat
perubahan dalam regimen?
O NVP berinteraksi dengan metadon
O Pertimbangkan kenaikan metadon 5-10 mg
per hari
O Lihat perbaikan gejala
O Terlalu awal menghentikan AZT kecuali
terjadi anemia berat
 Hal apa lagi yang perlu
dipertimbangkan di sini?
O Pasien dengan CD4<200, IO terjadi lebih
tinggi.
- Perlu pemberian kotrimokzasol
O Apakah pasien sudah anemia sebelum
memulai AZT?
O Apakah ada obat lain yang diminum
sebelumnya?
 Kasus 2 (Thailand)
O Gadis muda, 14 tahun, BB: 33 kg
O Anamnesa:
AIDS 06 Feb 2002
CD4 11 (1%) ; VL I 230,000, 3 Nov 2010),
Resisten NNRTI (20 Nov 2010) ( dengan ZDV-3TC-NVP )
Kepatuhan buruk
TB Diseminata (Mulai antiTB 7 Jun2010; sekarang dengan
INH, Rif)
TB Paru non M.TB (Etambutol, klaritromisin)
 Kasus 2 (Thailand)
O PF: T 36.7 C , HR 102 x/M , RR 38 x/M ,
TD 106/64 mmHg , O2sat 96 %
O KU: sadar, tidak pucat, kuning -
O Kulit : PPE di ekstremitas
O Mulut: oral candidiasis
O KGB: tidak teraba
O Jantung : dbn
O Abd: dbn
 Kasus 2 (Thailand)
O ARV; ZDV-3TC-NVP diganti menjadi LPV/rtv + AZT + 3TC

O Terapi
Kotrimoksazol 960 mg 1x1 pc
Flukonazol 200 mg 1x1 pc
INH 100 mg 3x1
Rifampicin 450 mg 1x1
B6 50 mg 1x1 pc
Etambutol 400 mg 1¾x1
AZT 100 mg 2 q 12 hr
3TC 150 mg 1 q 12 hr
LPV/rtv 200/50 mg 1 ½ q 12 hr
Klaritromisin 250 mg 1 x 2 pc
Parasetamol 325 mg 1 q 6 hr
 Kasus 2 (Thailand)
O Berapa banyak interaksi obat?
Kotrimoksazol 960 mg 1x1 pc
Flukonazol 200 mg 1x1 pc
INH 100 mg 3x1
Rifampicin 450 mg 1x1
B6 50 mg 1x1 pc
Etambutol 400 mg 1¾x1
AZT 100 mg 2 q 12 hr
3TC 150 mg 1 q 12 hr
LPV/rtv 200/50 mg 1 ½ q 12 hr
Klaritromisin 250 mg 1 x 2 pc
Parasetamol 325 mg 1 q 6 hr

36
Kasus 2 (Thailand)
CONTRAINDICATED

MONITOR CLOSELY

GENERALLY AVOID

37
Kasus 2 (Thailand)

38
Kasus 2 (Thailand)

39
Kasus 2 (Thailand)

40
Kasus 2 (Thailand)

41
TERIMA KASIH