MUTU CATATAN MEDIS RAWAT INAP ERVINA RACHMAWATI, S.

ST, MPH
Rekam medis yang bermutu adalah rekam medis yang dibuat sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan
Rekam medis yang bermutu mempunyai nilai guna dalam beberapa aspek, yaitu:
1. Administrasi
2. Hukum
3. Pembiayaan
4. Penelitian
5. Pendidikan
6. Dokumentasi
7. Medis
INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
1. Kelengkapan isi rekam medis (Permenkes No.269 tahun 2008)
2. Keakuratan
3. Tepat waktu
4. Memenuhi persyaratan aspek hukum
INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS
1. Kelengkapan isi rekam medis (Permenkes No.269 tahun 2008):
a. Identitas pasien: nama pasien, nama keluarga, JK, tanggal lahir, agama, pekerjaan,
pendidikan, status perkawinan, cara pembayaran
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan
c. Hasil anamnesis, mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan medis (bila ada tindakan medis)
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odotogram klinik
2. Keakuratan
Ketepatan dalam penulisan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis
dengan teliti dan tepat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.
3. Tepat waktu
Pencatatan berkas rekam medis harus dikembalikan dari ruangan rawat inap ke
bagian rekam medis setelah pasien pulang sesuai dengan peraturan yang ada.
4. Memenuhi persyaratan aspek hukum
Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hokum (Permenkes No. 269 tahun
2008) yaitu:
a. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
b. Jika ada kesalahan penulisan, coretan tidak boleh menghapus/menghilangkan catatan
yang dibetulkan
c. Ada tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan
d. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan
e. Ada lembar persetujuan tindakan
PARAMETER MUTU REKAM MEDIK
Parameter mutu rekam medis menurut Budi (2011):
a. Ketepatan waktu pengembalian berkas
b. Kelengkapan formulir berkas rekam medis
c. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
STANDAR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
Standar rekam medis di Rumah Sakit yang harus dipenuhi menurut Guwandi (2005):
1. Standar organisasi dan staff
Rumah sakit harus memiliki karyawan rekam medis yang kompeten untuk menjamin
kelengkapan dan pencarian kembali rekam medis tersebut
2. Standar bentuk dan penyimpanan rekam medis
Rumah sakit harus memiliki RM rawat inap dan R. jalan. RM ditulis dengan akurat, dilengkapi,
diisi, disimpan, mudah dicari dan diambil kembali
3. Standar prosedur kerahasiaan data pasien
Informasi dan pengkopian hanya dilakukan oleh orang yang berwenang, dan RS harus
menjaga data tersebut. Ruangan rekam medis tidak dapat diakses secara umum
4. Standar informasi RM
RM harus memuat informasi mulai masuk RS, perawatan, diagnosis, kemajuan pasien, dan
respon terhadap pelayanan kesehatan serta pengobatan.
Menurut Hatta (2004), rekam medis yang berkualitas memiliki syarat:
1. Lengkap
Informasi lengkap
2. Akurat, cermat, objektif
Data yang dicatat sesuai dengan fakta yang sebenarnya
3. Terintegrasi
Data yang satu dan lainnya saling berkaitan antara lain memuat data pribadi,
financial, social, dan medis (hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan
yang diberikan, laporan anestesi, laporan operasi, informed consent, laporan
catatan lain selama pasien dirawat)
ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP
 Identitas pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan atau tindakan;
 Catatan observasi klinis dan pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan yankes
 Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
 Identitas pasien;
 Tanggal dan waktu;
 Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
 Hasil pemeriksaan fisik
 Diagnosis;
 Rencana penatalaksanaan;
 Pengobatan dan atau tindakan;
 Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien;
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan