Infeksi

Susunan Saraf Pusat

1
Piamater

2
Infeksi susunan saraf pusat
Meningitis bakterialis
Meningitis viral
Meningitis tuberkulosis
Abses otak
Empyema subdural
Ensefalitis viral
- Ensefalitis HSV
- Japanese encephalitis
Ensefalitis post infeksius / autoimun

3
Meningitis:
Peradangan terutama pada meningen, penurunan kesadaran bukan
gejala utama

Ensefalitis:
Peradangan terutama pada parenkim otak, gejala utama berupa
penurunan/perubahan kesadaran

Pada sejumlah besar kasus, terjadi tumpang tindih, karena pada

meningitis dapat terjadi peradangan parenkim hingga derajat tertentu
dan sebaliknya

4
5
 Infeksi SSP
• Otak seharusnya steril, memiliki sawar spesial: tulang dan sawar
darah-otak.
• Infeksi SSP dapat menjadi kegawatdaruratan medis, bisa
menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis yang berat.
• Patogen penyebab: virus, bakteri dan beberapa protozoa seperti
malaria bervariasi sesuai wilayah.
• Sistem surveilans dan fasilitas untuk mendiagnosis infeksi SSP
masih kurang.

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 6
 Infeksi SSP
• Gejala-gejala infeksi SSP meski jenis berbeda dapat memiliki beberapa
kesamaan seperti:
- Peningkatan tekanan intrakranial penurunan kesadaran
- Kejang, status epileptikus
- Gejala-gejala akibat infeksi berat
- Defisit neurologis, dapat menjadi permanen (gejala sisa)

 Beberapa gejala dapat menimbulkan kegawatdaruratan medis dan

membutuhkan perawatan intensif

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 7
 Infeksi SSP
Gawat darurat,...
Tanda klinis yang membutuhkan admisi ke PICU
• GCS ≤8 • Postur abnormal
• Ketidakstabilan jalan napas • Respon pupil terganggu
• Usaha napas jelek/tidak teratur • Respon doll-eye abnormal
• Gawat napas • Respon motorik abnormal
• Hiperventilasi
• Defisit neurologis abnormal
• Hipotensi/ perfusi jelek
• Kelumpuhan nervi kranials
• Oligouria/anuria
• Kejang
• Hipertensi/bradikardi
• Manifestasi perdarahan

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 8

Infeksi SSP : tatalaksana

Tatalaksana kedaruratan
 Jalannapas dan pernapasan
 Stabilisasi hemodinamik
 Manajemen hipotensi dan hipertensi

Tatalaksana kejang  konsensus IDAI

Tatalaksana TIK:
- Posisi yang baik, sedasi, atasi hipotermi
- Penggunaan osmoterapi: mannitol, NaCl hipertonik
- Apabila dibutuhkan: kraniotomi dekompresi, koma barbiturat,
drainase

Tatalaksana spesifik  antimikroba sesuai jenis

dapat juga terapi imun
9
Diagnosis Infeksi SSP
 Gejala klinis: anamnesis, pemeriksaan fisis
 Pemeriksaan penunjang: LCS, neuroimaging

10
Analisis LCS
• Diagnosis definitif infeksi SSP
• Pungsi lumbal untuk pengambilan LCS merupakan prosedur yang aman,
• Dapat ditunda pada:
- Kardiorespirasi tidak stabil
- Tanda peningkatan tekanan intrakranial signifikan dan fokal
- Infeksi pada kulit, jaringan lunak, atau area epidural pada tempat
dilakukan lumbal pungsi
- Riwayat atau curiga perdarahan intrakranial
- Gangguan pembekuan darah (trombositopenia, peningkatan INR,
pengunaan antikoagulan)

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

11
 Analisis LCS
• CT scan kepala rutin sebelum LP tidak perlu
• LCS normal 0-5 sel/mm3 MN, PMN sangat jarang
- 1 PMN pada klinis meningitis bisa dikatakan signifikan
• Pewarnaan gram, BTA
• Kultur (untuk bakteri, jamur), PCR (untuk bakteri, tuberkulosis,
virus)

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 12

 Analisis LCS
Parameter
Organisme
Virus Bakteri Mikobakterium Jamur
Jumlah sel N-↑↑ ↑-↑↑↑ ↑-↑↑ N-↑↑
Tipe sel Lymph PMN Lymph Mix
Protein N-↑ ↑-↑↑↑ N-↑↑ N-↑↑
Glukosa N-↓ ↓-↓↓↓ N-↓ N-↓

Jumlah sel: N, <5; ↑, 10-100/mm3; ↑↑, 100-1000/mm3; ↑↑↑ >1000/mm3

Tipe sel: dominan
Protein: n, <50 mg/dl; ↑, 50-100 mg/dl; ↑↑, 100-500 mg/dl; ↑↑↑, >500 mg/dl
Glukosa (LCS/serum ratio): N >0.6; ↓ <0.4; ↓↓↓ 0

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

13
 Analisis LCS
• Kultur LCS memberikan diagnosis spesifik pada 80% pasien
dengan meningitis bakterialis.
• Di negara berkembang, angka positif lebih rendah karena
fasilitas untuk mengambil, menyimpan dan mengirim LCS
kurang baik
• Penggunaan antibiotika sebelumnya juga dapat mengurangi
hasil positif kultur

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 14
 Pencitraan / Neuroimaging
• Pada meningitis bakterialis dan ensefalitis, CT scan tidak
memberikan gambaran spesifik  terutama digunakan untuk
melihat komplikasi (TIK, hidrosefalus)
• CT scan pada meningitis tuberkulosis dapat memberikan
gambaran spesifik seperti penyangatan ganglia basalis
• MRI merupakan pemeriksaan yang lebih sensitif, dapat terlihat
peningkatan intensitas daerah otak yang terkena

Swaiman’s pediatric neurology principles and practice 2017

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 15
ENSEFALITIS VIRUS

16
ENSEFALITIS VIRUS

 Gejala disfungsi neurologis yang disebabkan oleh inflamasi parenkim

otak
 Upaya pencegahan yang efektif belum diketahui
 Pada negara barat angka kejadian 10,5-13,8 tiap 100.000 anak
• Penyebab utama 50-70% tidak diketahui
• Curiga ensefalitis kalau ada: kejang, penurunan kesadaran,
demam (“trias”), ditambah adanya defisit neurologis
• Pengobatan terutama suportif, HSV ensefalitis dapat diobati dengan
antivirus  pengobatan yang cepat memberikan prognosis lebih
baik

17
ENSEFALITIS VIRUS

• Penyebab utama yang paling sering: herpes simplex (HSV), varicella

zooster ( VZV) dan entero virus
• Ensefalitis HSV yang tidak terobati: mortalitas 70%, dan pasien yang
terobati mengalami sequele 97%
• Diagnosis dini dan pemberian acyclovir merupakan kunci untuk
mengurangi angka mortalitas dan morbiditas.

18
Patogenesis ensefalitis virus
• Infeksi parenkim otak
``` penurunan kesadaran merupakan gejala utama/ lebih cepat

Penyebaran
• Hematogen (viremia)
• Arbovirus : Sistem retikuloendotelial  SSP
• Akut
• Neuronal
• Herpes simpleks, rabies, polio : transport retrograde neuron.
• Akut/kronik (reaktifasi)

Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996 19

Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005
Manifestasi klinis ensefalitis ≈ Patogenesis dan predileksi

• Tanda-tanda infeksi akut/Prodroma

• Demam, diare, nyeri tenggorokan,ruam kulit, batuk- pilek
• Port d’entrée virus
• Defisit neurologi (global/fokal)
• Kejang, perubahan perilaku, afasia, hemiparesis, paresis
saraf kranial, diplopia, ataksia, disartria
• Peningkatan tekanan intrakranial
• Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran
• Penyebab kematian dan luaran yang buruk

06

20
 Tanda klinis ensefalitis viral
Tanda dan gejala Kemungkinan virus penyebab
Ruam Entero, adeno, measles
Konjungtivitis Adeno, measles, enter70
Parotitis Mumps, entero, Epstein-Barr, HIV
Faringitis Adeno, entero, Epstein-Barr, other
respiratory viruses
Adenopati Epstein-Barr, CMV
Pneumonia Measles, adeno, influenza, varicella, CMV,
dengue
Enteritis Entero
Hepatitis Adeno, CMV, varicella, Epstein-Barr
Aero- dan hidropobia Rabies
Perubahan perilaku, kejang lobus temporal Herpes simpleks

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 21

 Pemeriksaan LCS
• Analisis LCS merupakan pemeriksaan utama untuk
membedakan virus dan bakteri
 Pada ensefalitis virus:
Jumlah sel 5-100 sel/mm3, dominan limfosit
Glukosa normal dan protein meningkat
• Virus sangat sulit dikultur PCR untuk mendeteksi DNA/ RNA
dan mengkonfirmasi organisme spesifik
• PCR (polymerase chain reaction) merupakan pilihan metode
diagnostik

22
 Gambaran diagnostik untuk etiologi virus spesifik

Real time PCR tes pada fase akut HSV

- Spesifitas dan sensitivitas > 95%
- Negatif pada beberapa hari pertama penyakit

IgM antibodi anti HSV 50% sensitif pada 10 hari pertama  berguna
untuk diagnosis retrospektif, tidak untuk pengobatan

23
 Radiologis dan EEG Ensefalitis
• CT scan biasanya dilakukan sebelum lumbal pungsi untuk
mengetahui adanya brain shift atau SOL
• MRI lebih sensitif, intensitas signal yang tinggi pada area yang
terpapar
HSV: abnormalitas di lobus temporal, korteks insular yang
menyangat pada pemberian kontras

• EEG: pada ensefalitis dapat ditemukan gelombang lambat

amplitudo tinggi non spesifik,
Pada ensefalitis HSV dapat ditemukan periodic lateralized epileptic
discharges ( PLED)

24
Ensefalitis HSV:
Penyangatan temporal dan korteks insular pada MRI dan PLED pada EEG

25
 TATALAKSANA ENSEFALITIS VIRUS
 Pertimbangkan terapi anti-viral
 Mengatasi komplikasi langsung ( kejang, edema cerebri,
SIADH)
 Mencegah komplikasi lanjutan, posisi tubuh yang baik, dan
fisioterapi
 Asiklovir sangat efektif melawan HSV dan beberapa kasus VZV

26
• Asiklovir pada HSV:
Usia < 3 bulan: 20 mg/kg/kali tiap 8 jam
Usia 3 bulan – 12 tahun: 500 mg/m2 tiap 8 jam
Usia >3 bulan: 10 mg/kg/kali tiap 8 jam.
Diberikan selama 14 hari untuk anak imunokompeten, 21 hari
untuk anak dengan gangguan fungsi imun

• Bila dengan PCR negatif, gambaran lain menunjukkan HSV,

pemberian asiklovir diteruskan sd 10 hari
LP dan PCR harus diulang

27
MENINGITIS BAKTERIALIS

28
MENINGITIS BAKTERIALIS
 Peradangan leptomeningen, karena infeksi bakteri di ruang
subarachnoid.
 Dapat menyebabkan kematian dan kecacatan berat
 Harus didiagnosis dan ditatalaksana secara dini dan tepat
 Vaksinasi dapat mencegah meningitis
 Angka kejadian di seluruh dunia 1,2 juta kasus

29
 Patogenesis dan faktorrisiko
meningitis bakterialis
• Kolonisasi kuman di saluran napas atas
Hematogen
• Pneumonia, sepsis

• Penyebaran infeksi secara langsung

Perkontinuitatum
• Sinus, mastoid, sinus cavernosus, OMSK, OMA

Implantasi • Trauma kepala terbukan implantasi koklea

langsung • Tindakan bedah saraf, Pungsi lumbal

• Aspirasi cairan amnion pada amnionitis

Neonatus
• Infeski transplasental

30
31
 Manifestasi klinis ≈Patogenesis

Meningitis neonatus – usia 3 bulan :

Risiko tinggi:prematur, infeksi intrapatum,KPD
Manifestasi tidak khas
Demam,letargi,malas minum,muntah,hipotermia, kesadaran
menurun, UUB membonjol, apneu, kejang.
Curigai meningitis pada setiap neonatus dengan
sepsis/pneumonia yang disertai kejang

Swaiman. Pediatric Neurology 2016

Volpe. Neurology of the newborn 2009
32
Usia 3 bulan-2 tahun
• Demam, muntah, iritabel, gelisah, kejang, high pitched cry, UUB
membonjol.
• Tanda rangsang meningeal sulit dievaluasi,
• Pikirkan pada setiap kondisi menyerupai kejang demam
kompleks

Anak besar
• Gambaran klasik
• Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan
tingkah laku, dapat terjadi penurunan kesadaran.
• Tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Bruzinski, Kernig) jelas
• Paresis saraf kranial (N.III, N,IV, N.VI, N.VII)
07

33
34
35
36
Penyebab dan tatalaksana meningitis bakterialis

37
 LCS pada meningitis bakterialis

• Warna dapat keruh hingga pus

• Sel meningkat tinggi sampai >1000 sel/mm3 , PMN dominan
• Pewarnaan gram, kultur harus dilakukan
• Gambaran LCS sangat tergantung kualitas pemeriksaan (harus
diperiksa segera setelah pengambilan) dan pemberian antibiotik
sebelumnya

Pratibha Singhi, Central nervous system infections in childhood 2014 38

 TATALAKSANA MENINGITIS BAKTERIALIS
 Mengatasi komplikasi : kejang, gangguan sirkulasi,
peningkatan TIK (dapat diberikan osmoterapi dengan manitol
atau NaCl hipertonik)
Koma, peningkatan TIK, renjatan, kejang merupakan petanda
prognosis buruk
 Antibiotika: empiris segera kemudian sesuaikan dengan hasil
kultur & resistensi  tatalaksana dini penting untuk
memperbaiki prognosis
 Pencegahan efektif: imunisasi (Hib, PCV), nutrisi, higiene

39
Antibiotika untuk mikrorganisme spesifik

40
Dosis antibiotika

41
Meningitis Tuberkulosa

42
 Meningitis Tuberkulosa
• Terjadi 1-2% dari semua pasien tuberkulosis
• Diagnosis sering sulit, gejala klinis tidak spesifik  mirip
dengan infeksi SSP lainnya. Bedanya saat datang biasanya
gejala sudah lebih dari 5-7 hari
• Saat gejala neurologis klasik sudah timbul  penyakit sudah
berat dan prognosis buruk
• Komplikasi : hidrosefalus, infark, hyponatremia
• Penelusuran cepat TBM sangatlah penting, pengobatan yang
terlambat  prognosis buruk

43
Droplet infection

44
Manifestasi klinis meningitis tuberkulosis≈ patogenesis

Stadium 1 (prodroma)
Demam, mual, apatis, iritabel, defisit neurologi (-)

Stadium 2 (transisi/meningitis)
Penurunan kesadaran sampai sopor, tanda rangsang meningeal
jelas, tetraparesis/hemiparesis, paresis nervus kranial
(III,IV,VI,VII), klonus, tuberkel di koroid, funduskopi : edema
papil/atrofi papil.
Paresis N. VI lebih sering terjadi dari n.kranial lain

Stadium 3 (terminal)
Koma, pupil tidak bereaksi, hipertermia, pernapasan tidak teratur.
Terjadi jika pengobatan terlambat/tidak adekuat  prognosis buruk 45
 Diagnosis laboratoris TBM
• Pemeriksaan BTA LCS, pemeriksaan paling sering  sensitifitas
rendah
• Xpert MTB/Rif merupakan pemeriksaan PCR based, untuk
mendeteksi tuberculosa dan resistan rifampisin.
• Pada pasien yang sputum yang positif, sensitifitas Xpert MTB/Rif
93-98% dan spesifitas 83-99%
• Interferon gamma release assay ( IGRA) memiliki keterbatasan pada
TBM.

46
Pencitraan pada Meningitis Tuberkulosa
 Penyangatan basal merupakan temuan yang spesifik (spesifisitas
94%) dengan sensitivitas 94%
 Temuan lain dapat berupa : hidrosefalus, infark dan
tuberkuloma

Penyangatan basal dan hidrosefalus 47

Kriteria Klinis Meningitis tuberkulosa Marais

48
 Kriteria Klinis Meningitis tuberkulosa Marais
Probable TBM
Total skor≥ 12 apabila dilakukan pencitraan
Total skor ≥ 10 apabila tidak dilakukan pencitraan

Sensitivitas 86% , spesifisitas 100%

Possible TBM
Total skor 6-11 apabila dilakukan pencitraan
Total skor 6-9 apabila tidak dilakukan pencitraan

Sensitivitas 100% , spesifisitas 56 %

49
Tatalaksana meningitis tuberkulosis
• Obat anti-tuberkulosis
Dua bulan fase inisiasi dengan 4 obat (Rifampisin, Isoniazid,
Pirazinamid dan Etambutol) diikuti
10 bulan fase lanjutan dengan 2 obat (Rifampisin, Isoniazid)

• Terapi ajuvan anti-inflamasi

Kortikosteroid mengurangi protein LCS dan konsentrasi
Gamma IFN

50
Post infectious / autoimmune
CNS disease

51
 Makin banyak ditemukan dengan makin meningkatnya kemampuan
diagnosis
 Diduga kasus-kasus yang dulu dianggap “ensefalitis virus” atau “meningitis”

52