Anamnesis
Keluhan utama: lemah badan sebelah kanan
Pasien datang dengan keluhan lemah badan
sebelah kanan sejak 3 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Awalnya lemah badan dirasakan mendadak
saat pasien sedang naik sepeda motor, kaki dan
tangan terasa berat namun masih dapat digeser
sedikit demi sedikit. Pasien tidak mengeluh adanya
rasa baal atau kesemutan. Pasien tetap sadar,
dapat berbicara normal dan dimengerti orang lain.
Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, nyeri
kepala , pusing berputar, penglihatan ganda,
penglihatan satu mata, telinga berdenging, muntah ,
mulut menjadi mencong, bicara menjadi rero, maupun
kejang. Riwayat trauma disangkal.
RPD : Hipertensi (+) diketahui sejak ± 1 tahun yang lalu
minum obat tidak teratur
Kencing manis (+) diketahui sejak ± 1 bulan yang lalu
berobat rutin ke dokter umum
RPK : tidak tahu
UB : langsung dibawa ke RSI dan selama perjalanan
keluhan tidak bertambah buruk
R.Kebiasaan:
merokok sejak ± 20 tahun yang lalu
Tremor: -
Motorik:
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Ext. atas 4/5 normotonus - -
Ext. bawah 3/5 normotonus - -
Gerakan Tidak ada
involunter
Cara Sulit dinilai
berjalan
Lain-lain -
Sensorik: tidak terdapat hipestesi
Koordinasi: tidak dilakukan
Reflex Fisiologis
APR +/+, KPR +/+
Reflex Patologis
Babinsky -/-, chaddock -/-, schaeffer -/-
Pemeriksaan Penunjang
Lab darah (16/12/2012)
Hb : 14,8 g/dl
Ht : 45,9 %
Leukosit : 6.690/mm3
Trombosit : 237.000/mm3
Eritrosit : 4,9 juta/mm3
MCV : 94 fl
MCH : 30 pg
MCHC : 32 mg/dl
Kimia klinik:
Natrium : 137 mEq/L
Kalium : 3,8 mEq/L
Ureum : 0,6
Trigliserida: 207 mg/dl
HDL : 43 mg/dl
LDL : 147 mg/dl
As. Urat : 6,1 mg/dl
CT Scan:
Kesan:
CT Scan kepala menunjukkan infark lakunar diperi
ventrikular kiri daerah kapsula interna kiri
Nodul hiperdens dekat daerah pons batang otak
dengan ukuran 1,0 x 0,58 cm curiga aneurisma
arteri diintra cerebral
Foto Thorax:
Kesan :
Pembesaran Jantung tanpa bendungan paru.
Tak tampak TB paru aktif / KP
RESUME
ANAMNESIS:
Seorang pria 48 tahun datang dgn keluhan: hemiparese
dextra, mendadak, sejak 3 hari yang lalu. Hemiparese
kanan dirasakan saat pasien naik sepeda motor,
pasien merasa tangan dan kaki terasa berat tapimasih
dapat digeser sedikit demi sedikit
penurunan kesadaran -, cephalgia -, vertigo -, diplopia -,
tinitus, vomit - , mulut menjadi mencong, disartri -,
konvulsi -. Riwayat trauma disangkal
RPD: Hipertensi (+) ± 1 tahun yang lalu minum obat
tidak teratur
DM (+) ± 1 bulan yang lalu berobat rutin ke dokter
umum
RPK: tidak tahu
UB: langsung dibawa ke RSI
R. kebiasaan: merokok (+) ± 20 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM (GCS 15), kesan sakit sedang
Tanda vital :
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 o C
Status interna: dalam batas normal
Status neurologi
Rangsang meningen: -
N. cranialis: dbn
Motorik: 4 5
3 5
Sensorik: tidak ada hipestesi
Refleks patologis:
Babinsky -/-, chaddock -/-, schaeffer -/-
Diagnosa
Klinik : Stroke
Lokalisasi : Carotis Interna
Etiologi : Infark Aterotrombotik
DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis:
Klinik : Stroke
Pada pasie ini keluhan terjadi mendadak (akut),
Tekanan darah
Muntah (-)
Yang tidak sesuai : timbul pada saat
aktivitas
YANG TIDAK SESUAI DENGAN TEORI PADA
PASIEN INI :
Skor Siriraj:
Derajat kesadaran: 0 x 2,5 0
Vomitus: 0 x 2 0
Nyeri kepala: 0 x 2 0
Tekanan diastolik: 100 x 0,1 10
Ateroma: 1 x 3 3
Skor: (0+0+0+10+3) – 12 = 1
Nilai -1 < SSS < 1 Diagnosa meragukan (perlu
CT-Scan)
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Dasar Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Keadaan umum : Compos mentis
Faktor resiko : Hipertensi grade 2
Ad Fungsionam : ad bonam
Indeks Barthel : 19 : (Mild Disability)
Pem. Penunjang:
Lab darah Kimia klinik:
(19/11/2012) Na : 137 mEq/L
Hb : 14,8 g/dl K : 3,8 mEq/L
Ht : 45,9 % Ureum : 0,6
Leuko : 6.690/mm3 Trigliserida: 207
Eri : 4,9 mg/dl
juta/mm3 Kol. Tot : 224 mg/dl
MCV : 94 fl HDL : 43 mg/dl
MCH : 30 pg LDL : 147 mg/dl
MCHC : 32 mg/dl
CT Scan:
Kesan:
CT Scan kepala menunjukkan infark lakunar diperi
ventrikular kiri daerah kapsula interna kiri
Nodul hiperdens dekat daerah pons batang otak
dengan ukuran 1,0 x 0,58 cm curiga aneurisma
arteri diintra cerebral
Foto Thorax:
Terapi Medikamentosa
Aspirin (50-325mg/hari)
Simvastatin 10 mg/hari dosis tunggal
STROKE
Definisi
Stroke adalah suatu kelainan neurologis fokal
ataupunh global secara tiba-tiba, dengan gejala
yang berlangsung lebih dari 24 jam (atau
meninggal), dan diakibatkan oleh gangguan
vaskuler.
Cardioemboli
Etiologinya : Penyumbatan pembuluh darah
• Infark Lakuner
• Etiologinya : obstruksi, embolus, trombus, gangguan
kolateral.
Jenis Patologi Stroke
0 = ada
1 = salah satu atau lebih : diabetes, angina, penyakit
pembuluh darah
Hasil Skor Stroke Siriraj:
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor -1 s/d 1 : perlu CT-scan
Skor < -2 : infark cerebri
Pada pasien ini:
Skor Siriraj:
Derajat kesadaran: 0 x 2,5 0
Vomitus: 0 x 2 0
Nyeri kepala: 0 x 2 0
Ateroma: 1 x 3 3
Skor: (0+0+0+10+3) – 12 = 1
Perbedaan Lokalisasi Lesi Pembuluh
Darah Yang Terkena
Sistem Karotis Sistem Vertebrobasiler
Disfungsi Motorik Hemiparese kontralateral Hemiparese alternan
Disartria Disartria
Disfungsi Sensorik Hemihipestesi kontralateral Hemiparesis alternan
Parestesia
Gangguan Visual Hemianopsia homonim Hemianopsia homonim, satu
kontralateral atau dua sisi lapang
pandang.
Buta kortikal
Gangguan Lain Gangguan fungsi luhur Gangguan keseimbangan,
(afasia/gangguan berbahasa, vertigo, diplopia
bila lesi pada hemisfer
dominan, agnosia bisa lesi
pada hemisfer nondominan)