Laporan Kasus

“STATUS EPILEPTIKUS
DD SOP INTRACRANIAL ”

Pembimbing : Penyusun:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc Aoulia Ajeng Rahmawati
H2A014056P
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 1507xxx-20xx
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1994
Umur : 24 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sanggrahan 02/02, Lodoyong
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMK
Status : Menikah
Tanggal MRS : 20 juli 2019
Tanggal Periksa : 23 Juli 2019
Ruangan : Ruang 201.1, Bangsal Mawar
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan
alloanamnesis (suami dan ibu pasien)
pada tanggal 23 Juli 2019 pukul 14.00
WIB di bangsal Mawar.

Keluhan Utama :
Kejang
Keluhan Tambahan :
Demam (+), pusing (+), Mual (+),
muntah (+) 3 kali, kelemahan
anggota gerak kanan (+).

Pada tanggal 20 Juli 2019 pukul 19.00, Pasien
datang ke IGD RSUD Ambarawa diantar oleh suami
dan ibu pasien dengan keluhan kejang saat
perjalanan menuju rumah sakit. Kejang terjadi
sebanyak 6 kali dari pukul 19.20 sampai 05.00.
Rata – rata durasi kejang < 5 menit tetapi saat
kejang yang terakhir merupakan kejang paling
lama dengan durasi kurang lebih 30 menit. Kejang
terjadi diseluruh tubuh dengan kedua mata pasien
melirik ke arah atas, mulut menganga tanpa adanya
busa maupun cairan yang keluar. Setelah kejang,
pasien langsung tersadar tanpa mengalami
penurunan kesadaran namun pasien tidak
mengingat bahwa ia mengalami kejang.
Selama 5 tahun ini pasien sering
mengalami nyeri kepala disertai cekot-
cekot. Nyeri kepala hilang timbul. Namun
saat digunakan untuk tidur keluhan
berkurang, keluhan ini sering dihiraukan
oleh pasien karena menganggap sakit
kepala biasa.
Keluhan lain seperti nyeri kepala (+) seperti
cekot-cekot dan terus menerus, muntah sebanyak
3 kali yang berwarna kekuningan disertai isi
makanan yang dimakan sebelumnya, mual (+),
berkeringat (+), sesak napas (-), BAB dan BAK
normal, gangguan tidur (-), perubahan perilaku (-
), gangguan suasana perasaan (-), pasien sering
tampak melamun tetapi saat diajak
berkomunikasi tetap nyambung dan mengerti,
kesemutan (+), tebal (-), seperti terkena aliran
listrik (-), gangguan mengenali bentuk benda (-),
gangguan penglihatan (-), pandangan mata
kabur (+), pandangan ganda (-), gangguan
pembauan (-), bicara pelo (+), kelemahan
anggota gerak kanan (+), gangguan
keseimbangan saat berjalan (-).
Selama 2 minggu ini, pasien mengalami
demam. Demam terjadi terus menerus.
Keluhan ini mengganggu aktivitas pasien.
Demam hanya turun saat pasien minum
obat. Tetapi tidak kunjung membaik.
Pasien mengatakan 7 tahun yang lalu
mengalami kejang sebanyak 1 kali dengan
durasi < 3 menit. Kejang terjadi saat
pasien melakukan kegiatan disekolah.
Setelah kejang, pasien langsung sadar dan
tidak mengingat kejadian apa yang
sebelumnya terjadi. Keluhan disertai
dengan adanya nyeri perut terus-menerus
dan nyeri kepala cekot-cekot. Pasien sudah
berobat ke dokter dan diberi obat selama
satu bulan setelah itu membaik.
Saat ini pasien mengeluh pusing terus menerus
disertai rasa cekot – cekot. Rasa mual masih
ada namun sudah tidak muntah. Batuk tidak
berdahak dengan frekuensi terus menerus.
Pasien juga mengeluh adanya sariawan pada
lidah pasien sehingga sakit saat makan. Selain
itu, pasien merasa anggota gerak sebelah
kanan mengalami kelemahan sehingga tidak
bisa digerakan. BAB dan BAK normal. Sudah
tidak demam dan tidak kejang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat kejang demam saat kecil dan Disangkal
kejang epilepsy

• Riwayat nyeri kepala kronis Diakui

• Riwayat vertigo Disangkal

• Riwayat trauma sebelumnya Disangkal

• Riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Disangkal

stroke
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Keluhan Serupa disangkal

• Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

• Riwayat Hipertensi, Jantung disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
Saat kejang pertama, pasien pernah berobat ke spesialis saraf namun
sudah lama tidak kambuh sehingga pasien sudah tidak minum obat
sampai sekarang. Untuk demam, pasien sudah berobat namun tidak
terjadi perbaikan.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien sudah menikah dan
tinggal bersama suami. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan jarang
berolahraga. Pasien menggunakan asuransi kesehatan untuk pembiayaan rumah sakit.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (+), muntah (+), riwayat penurunan
kesadaran (-) kelemahan anggota gerak (+) sisi kanan, perubahan tingkah
laku (-), wajah merot (+), bicara susah (+), kesemutan/baal (-)
Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-) riwayat sakit jantung (-)
nyeri dada (-)
Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (+)
Sistem Gastrointestinal : Mual (+) muntah (-) diare (-) makan minum
(+) BAB (+)
Sistem Neurologi : Kelemahan anggota gerak (+) sisi kanan
Sistem Urogenital : BAK (+), sulit berkemih (-) nyeri berkemih (-)
DISKUSI I
Pasien mengalami kejang tonik klonik umum. Penyebab kejang
pada pasien dapat disebabkan oleh adanya infeksi pada system
saraf pusat maupun adanya proses desak ruang (space occupying
process/SOP). SOP merupakan proses yang meluas atau
menempati ruang dalam otak, yang termasuk diantaranya tumor,
hematoma dan abses.

Gangguan neurologis pada tumor intracranial biasanya

disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal yang akan
menimbulkan gejala fokal dan gangguan umum yang akan
menimbulkan gejala umum.
Setelah kejang, pasien mengalami kelemahan anggota gerak
kanan. Keluhan kelemahan pada anggota gerak ini disebut
dengan parese. Hemiparese dapat disebabkan oleh adanya lesi
di intracranial atau dapat berupa tumor.
Bagian dari gejala fokal akibat tumor intracranial, ataupun
Kelemahan anggota gerak yang bersifat reversible dan transient
setelah serangan kejang (post-ictal paraese) yang disebut Todd’s
Paralysis.
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis :
• cephalgia kronis, kejang berulang, dengan progresifitas
Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum, hemiparese dextra,
dan vomitus
Diagnosis Topis : hemisphere sinistra
Diagosis Etiologis :
• Infeksi, misalnya bakteri, virus, parasite atau jamur
• SOP Intracranial, misalnya perdarahan, tumor, atau abses
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK DILAKUKAN PADA TANGGAL 23 JULI 2019 PUKUL 14.00 WIB

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis/
GCS = E4M6V5= 15
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit,reguler
Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Kesan gizi : cukup
STATUS GENERALIS
Kulit : warna kulit sawo matang
Kepala : mesosefal
Jantung : tidak ada kelainan
Paru : tidak ada kelainan
Hati : tidak ada kelainan
Limpa : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Status Psikiatrik
Cara berpikir : Sulir dinilai
Perasaan hati : Sedih
Tingkah laku : Wajar, pasien sadar
Ingatan : Sulit dinilai
Kecerdasan : Sulit dinilai

Status Neurologis
Sikap : Simetris dan lurus
Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
Cara berjalan : Tidak dilakukan
MINI MENTAL STATE
EXAMINATION (MMSE)
Pedoman Skor kognitif global (secara umum):
Nilai 24 -30: normal
Nilai 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai 0-16:definite gangguan kognitif

Fungsi Kognitif : probable gangguan

kognitif (skor NMSE : 20 )
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk : (-), Kernig sign : (-),
Brudzinsky I : (-), Brudzinsky II : (-), Brudzinsky III : (-),
Brudzinsky IV : (-)

Pemeriksaan Saraf Kranial : N. Fascialis [VII] pada sisi

kanan terdapat : sudut mulut asimetris, lipatan nasolabial
datar, meringis (-), menggembungkan pipi (-) kedipan mata
(+) mengerutkan dahi (+) menutup mata (+)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan Sistem Otonom
Cara berjalan : Tidak dilakukan Miksi : Dalam Batas Normal
Tes Romberg : Tidak dilakukan Defekasi : Dalam Batas
Normal
Tes Romberg dipertajam : Tidak
dilakukan
 Pemeriksaan Sensorik Pemeriksaan Refleks
Refleks Kanan Kiri
Fisiologis
Sensorik kanan kiri Biseps (-) (+)
Eksteroseptif Triseps (-) (+)
Patella (-) (+)
Taktil + + Achilles (-) (+)
Patologis
Nyeri + + Hoffman Tromer (-) (-)
Suhu + + Babinski (+) (-)
Chaddock (+) (-)
Propioseptif Openheim (-) (-)
Gerak + + Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Getar + +
Diskriminatif Fungsi koordinasi dan keseimbangan
Gramestesia + + Pemeriksaan Kanan Kiri

Barognosia + + Jari tangan – jari tangan Baik Baik

Jari tangan – hidung Baik Baik
Topognosia + +
Pronasi – supinasi Baik Baik
Romberg test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan CT Scan Kepala Axial tanpa Kontras
Tampak lesi inhomogen isoekoik dengan
bagian hiperdens (HU 70) pada lovus parietal
kiri disertai gambaran finger like edema
Sulci cortocalis dan fissure sylvii normal
Differensiasi white-grey matter pada parietal
kiri tak jelas
Tampak midline shifting ke kanan
Sisterna perimesen sefalic normal
Batang otak dan serebellum normal
Tak tampak kesuraman / penebalan mukosa
sinus paranasales dan mastoid air cells
Kesan:
Susp gambaran SOL parietal kiri
Tampak peningkatan tekanan intrakranial
Usul: CT-Scan kepala dengan kontras
 DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Status Epileptikus
Tonik-Klonik Umum dan hemiparese
dextra dengan gangguan kognitif
Diagnosis Topis : hemisphere sinistra
Diagosis Etiologis: SOP Intracranial
PLANNING
1. CT-Scan head axial dengan kontras
2. MRI
3. Pemeriksaan patologi anatomi
4. Terapi :
a. Non Medika Mentosa :
1) IVFD NaCl 20 Tpm
2) Fisioterapi rutin
3) Mobilisasi bertahap
b. Medikamentosa :
Inj. Citicolin 2x500 mg Po : Paracetamol
Inj. Ranitidin 2x1 amp 3x500mg
Inj. Meticobalamin 1x1 amp Po : Unalium 2 x 5 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr Po : ambroxol 3 x 1 cth
Fenitoin 2 amp/500ml NaCl 
12 tpm
Edukasi :
Prognosis
1. Minum obat dan kontrol ke dokter
secara teratur. Death : Dubia
2. Menjalani fisioterapi secara rutin Disease : Dubia
sesuai jadwal. Dissability : Dubia
3. Edukasi keluarga. Discomfort : Dubia
Monitoring : Dissatisfaction: Dubia
1. Keadaan umum Distutition : Dubia
2. GCS
3. Tanda vital
4. Defisit neurologis
5. Pemeriksaan penunjang
FOLLOW UP
TERIMA KASIH 