Journal Reading

Presented by.
 Perawatan langkah kolaboratif untuk gangguan
somatoform: Sebuah studi pra-pasca-intervensi
dalam perawatan primer
M.C. Shedden-Mora a,⁎, B. Groß a, K. Laua,b, A. Gumz a, K. Wegscheider c, B. Löwe a
 Abstrak
Keberhasilan pengelolaan gangguan somatoform dalam perawatan pr
Tujuan imer sering terbatas karena akurasi diagnostik yang rendah, rujukan y
ang tertunda untuk psikoterapi, dan penggunaan yang tidak terstruktu
r dari perawatan kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki
kelayakan membangun jaringan perawatan kesehatan yang dilaborati
f bersama untuk gangguan somatoform, dan dampaknya terhadap pr
oses diagnostik dan rekomendasi perawatan dalam perawatan primer

Jaringan untuk Somatoform dan Gangguan Fungsional (Sofu-Net) di

Metode dirikan untuk menghubungkan 41 dokter perawatan primer (PCP), 3
5 psikoterapis, dan 8 klinik kesehatan mental. Untuk mengevaluasi S
ofu-Net, pasien perawatan primer yang berisiko tinggi mengalami ga
ngguan somatoform diidentifikasi menggunakan Patient Health Ques
tionnaire, dan dinilai secara rinci pada pasien dan tingkat PCP. Disku
si gangguan psikososial dalam konsultasi, tingkat deteksi diagnostik
dan rekomendasi pengobatan dibandingkan sebelum dan 12 bulan s
etelah membentuk jaringan.
 Di luar sampel pasien pra-(n = 1645) dan 12-bulan-paska Sofu-Net (n
Hasil = 1756), 267 (16,2%) dan 269 (15,3%) pasien berisiko tinggi diidentifi
kasi. Dari ini, 156 dan 123 pasien diwawancarai dan informasi dinilai
dari PCP mereka. Dua belas bulan setelah pembentukan Sofu-Net, p
asien berisiko tinggi lebih sering mendiskusikan gangguan psikososial
dengan PCP mereka (63,3% vs 79,2%, pb .001). PCP diresepkan lebi
h banyak antidepresan (3,8% vs 25,2%, pb .001) dan kurang benzodi
azepin (21,8% vs 6,5%, pb .001). Sofu-Net tidak mempengaruhi tingk
at deteksi diagnostik PCP atau rekomendasi untuk memulai psikotera
pi.

Hasil studi menunjukkan kelayakan jaringan interdisipliner untuk som

Kesimpulan atoformisorders. Jaringan perawatan kolaboratif untuk gangguan so
matoform memiliki potensi untuk meningkatkan perilaku komunikasi
dokter-pasien dan peresepan.
Pendahuluan
Ggn. Somatoform
Gannguan paling sering  terjadi pada 3,5% hingga
10% dari populasi umum [3], dan hingga 20% pasien
dalam pengaturan perawatan primer [4,5]
Biaya perawatan kesehatan yang tinggi yang disebab
kan oleh konsultasi yang sering, prosedur diagnostik
berulang dan ketidakmampuan kerja [7,8]
Beberapa hambatan
Gangguan somatoform kronis kurang terdiagnosis [9].
Meskipun psikoterapi secara efektif mengurangi kecacatan dan memperbaik
i fungsi [19-21], hanya setengah pasien dengan gangguan somatoform men
cari bantuan untuk masalah mental mereka, dan jauh lebih sedikit, sekitar 11
% pasien dengan gangguan mental saat ini telah berkonsultasi dengan spes
ialis kesehatan mental dalam 12 bulan terakhir [22].
Karena sifat gejala somatik yang rancu prosedur diagnostik somatik yang
tidak perlu dan tidak terkoordinasi, kurangnya perawatan yang memadai, da
n akhirnya, gangguan somatoform kronis [24].
Tujuan
Untuk membangun dan mengevaluasi jarin
gan perawatan kesehatan melangkah bers
ama untuk gangguan somatoform dalam p
erawatan primer. Jaringan bermaksud untu
k meningkatkan diagnosis dini, untuk mem
percepat perawatan yang tepat, sehingga
mengurangi penggunaan perawatan keseh
atan yang tidak perlu.

Evaluasi proses diagnostik dan rekomendasi pen

gobatan
Metode
Desain Studi
Dengan fokus pada kelayakan, implementasi Jaringan untuk Somatoform
dan Gangguan Fungsional (Sofu-Net) dievaluasi dalam studi pra-pasca-in
tervensi [29].

Data dikumpulkan antara September 2011 dan Februari 2012 sebelum, d

an antara September 2012 dan April 2013 pasca-intervensi

Kriteria eksklusi 
• memiliki gejala somatik yang parah atau penyakit kejiwaan
• Keinginginan bunuh diri akut
• cacat kognitif berat
• berusia <18 tahun
• memiliki gangguan penglihatan
• kemampuan berbahasa Jerman yang tidak mencukupi.
 12 bulan
Pre pembentukan Sofu-Net Post pembentukan Sofu-Net

Skrining di praktek pelaya Pembentukan Sofu-net: Skrining di praktek pelaya

nan primer - Jaringan psikoterapi PCP, pasien r nan primer
awat inap, dan klinik khusus keseh
atan jiwa rawat jalan
Jk resti Jk resti
- Skrining PHQ yang disesuaikan ol
eh PCP
Wawancara pasi - Pendekatan perawatan bertahap Wawancara pasi
en pertelepon - Pertemuan jaringan reguler berkua en pertelepon
litas

Kuesioner PCP Kuesioner PCP

Survey antara PCP

Gambar 1. Desain studi Sofu-Net. PCP = dokter peraw
atan primer; PHQ = Kuesioner Kesehatan Pasien, Resti
= resiko tinggi
Struktur jaringan dan konten Sofu-Net
Sofu-Net menghubungkan 41 dokter perawatan primer dari 20 prak
tik, 35 psikoterapis, 7 klinik kesehatan jiwa rawat inap, dan pasien r
awat jalan khusus klinik di Departemen PsikosomatisMedicine dan
Psikoterapi, Universitas Medical Center Hamburg-Eppendorf di wila
yah Hamburg, Jerman [32].

Jaringan interdisipliner diharapkan 

• pendekatan perawatan kolaboratif
• meningkatkan deteksi dini dan manajemen gangguan somatoform dalam perawat
an primer
• mempercepat diagnosis yang berhasil dan rujukan ke psikoterapi
Prosedur Diagnostik
PCP menggunakan Patient Health Questionnaire
(PHQ) [33] untuk skrining untuk somatisasi, depre
si dan kecemasan dan menetapkan rencana inter
vensi awal untuk pasien dengan distress somatik
tinggi.
Pusat koordinasi
Departemen Pengobatan Psikosomatis dan Psiko
terapi, Pusat Medis Universitas Hamburg- Eppen
dorf
Komunikasi yang efektif dalam jaringan dipastika
n melalui direktori, daftar distribusi e-mail, dan fo
rmulir laporan singkat untuk psikoterapis untuk m
emberikan umpan balik ke PCP
Penilaian
Kuesioner skrining menilai data sosio-demografi (usia, jenis kelamin, status hubung
an, pendidikan), kunjungan PCP selama 6 bulan terakhir, apakah pasien saat ini dal
am psikoterapi, penggunaan obat saat ini untuk depresi, kecemasan atau stres, dan
obat nyeri
Untuk menyaring gangguan somatoform, skala keluhan somatik (PHQ-15) dalam 4
minggu terakhir , skala gejala depresif (PHQ-9) dalam 2 minggu terakhir dan skala k
ecemasan (GAD-7) dalam 2 minggu terakhir dari PHQ [33]
Beresiko tinggi untuk somatoform 
• Skor ≥ 15 : resiko tinggi
• Skor ≥ 10 : somatisasi moderate dengan tingkat kecemasan dan / atau depresi y
ang tinggi
 Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stati
stik SPSS 21

Analisis perbedaan dalam diskusi gangguan psikososi

al  Two way Anova

Perbandingkan tingkat psikoterapi dan rekomendasi p

engobatan sebelum dan sesudah pembentukan Sofu-
Net menggunakan Χ2-tes.

Prediktor rekomendasi PCP untuk memulai psikoterapi

Analisis dianalisis menggunakan analisis regresi logistik.

Statistik Semua tes two-tail, dan signifikansi ditegakkan pada α

= 0,05.
Hasil
 Kelayakan Jaringan

Sofu-Net berhasil didirikan di antara mitra jaringan di wilayah metropolitan

Hamburg

Sejak dimulai pada tahun 2012, aktivitas jaringan telah berlanjut hingga
tanggal publikasi.

Masalah-masalah sesekali termasuk fakta yang dimaksud pasien tidak

berkonsultasi dengan psikoterapis, dan kurangnya follow up tentang
pasien dari psikoterapis ke PCP
 Evaluasi Sofu-net oleh PCP

Survei telepon termasuk 36 dari 41 PCP (87,8%)

• PCPs cukup setuju untuk mengatasi masalah psikososial sec
ara lebih langsung (rata-rata rating 3,92 ± 1,68), setuju bahwa
rujukan ke psikoterapi lebih cepat (4,42 ± 1,56).
• Selain itu, mereka menganggap penggunaan rutin PHQ seba
gai keduanya berguna (4,61 ± 1,38) dan layak (4,47 ± 1,54).
• Ada kesepakatan moderat untuk mendapat manfaat dari perte
muan kualitas (4,00 ± 1,37). PCP sangat setuju untuk mereko
mendasikan partisipasi dalam Sofu-Net kepada seorang reka
n (4,89 ± 1,19).
 Karakteristik Pasien

P P Penilaian kelayakan (n=2383)

Penilaian kelayakan (n=2087)
R O
Keluar dr kriteria inklusi S Keluar dr kriteria inklusi
A (n=205) (n=183)
T
Inklusi (n=1882) Inklusi (n=2000)
Menolak skrining Menolak skrining
(n=237) (n=374)
skrining (n=1645) skrining (n=1756)
Hasil negatif Hasil negatif
(n=1378) (n=1487)
Resiko tinggi (positif) Resiko tinggi (positif)
(n=267) (n=269)
Menolak di wawancar Menolak di wawancar
a (n=83). Tidak dapat a (n=79). Tidak dapat
Wawancara via tlp Wawancara via tlp
dikunjungi (n=28) dikunjungi (n=59)
(n=156) (n=131)

Ceklis PCP Analisis data Ceklis PCP Analisis data

(n=156) (n=123)
Hal Yang Berkaitan Dengan Proses Diagnostik

Diskusi gangguan psikososial

Pasien lebih sering mendiskusikan gangguan psikososial dengan PCP mereka setelah Sofu-N
et didirikan daripada sebelumnya (F (1, 3218) = 11.48, p< .001, η2 = .004)
Pasien risiko tinggi lebih sering mendiskusikan gangguan psikososial daripada pasien berisiko
rendah (F (1, 3218) = 224,57, p< .001, η2 = .065)
Setelah pembentukan Sofu-Net, jumlah pasien berisiko tinggi yang setidaknya kadang-kadang
mendiskusikan gangguan psikososial dengan PCP mereka meningkat dari 63,3% (95% CI [57,
5, 69,1]) menjadi 79,2% (95% CI [74,3%] , 84,0]),
Hal Yang Berkaitan Dengan Proses Diagnostik

Tingkat deteksi diagnostik yang benar dari PCP untuk gangguan somatoform
Menurut wawancara CIDI, 88 pre Sofu-Net dan 58 pasien pasca Sofu-Net memenuhi kriteria
diagnostik untuk setiap gangguan somatoform saat ini. Angka ini tidak berbeda secara signifi
kan (Χ2 (1) = 0,56, p = 0,46)
Tingkat deteksi gangguan somatoform yang benar oleh PCPs rendah dengan koefisien Kapp
a tidak signifikan (pre Kappa = −0.048, p = .47; pos Kappa = 0,067, p = .42)kurangnya pen
genalan gangguan somatoform oleh PCP

Sofu-Net tidak meningkatkan tingkat deteksi

Hasil yang berkaitan dengan rekomendasi
pengobatan PCP
Rekomendasi untuk memulai psikoterapi

Dari pasien berisiko tinggi, 82 (31,2%) dan 84 (31,8%) telah mencari psikoterapi selam
a setahun terakhir sebelum dan sesudah pembentukan Sofu-nous, masing-masing. An
gka ini tidak berbeda secara signifikan (Χ2 (1) = 0,01, p = 0,93).
Meskipun tidak signifikan secara statistik, PCP cenderung merekomendasikan psikoter
api lebih jarang setelah pembentukan Sofu-Net (Χ2 (1) = 3,62, p = 0,06)psikoterapi ti
dak dianjurkan karena pasien sudah dalam psikoterapi
Hasil yang berkaitan dengan rekomendasi
pengobatan PCP
Obat yang diresepkan
Setelah pembentukan Sofu-Net, PCP meresepkan obat antidepresan untuk pasien yang
lebih banyak secara signifikan (sebelum: 3,8%, 95% CI [0,8, 6,8] vs post: 25,2%, 95% CI
[17,5, 32,9]; Χ2 (1) = 27.27, p< .0001)
Benzodiazepin adalah diresepkan secara signifikan lebih jarang setelah pembentukan S
ofu-Net (pre: 21,8%, 95% CI [15,3, 28,3] vs post: 6,5%, 95% CI [2,1, 10,9]; Χ2 (1) = 12,5
8, p< .0001)
Frekuensi obat nyeri yang diresepkan tidak berubah (sebelum: 15,4%, 95% CI [9,7, 21,1]
vs pos: 22%, 95% CI [14,7, 29,3]; Χ2 (1) = 1,99, p = 0,16 ).
Diskusi
Pra-pasca evaluasi menunjukkan bahwa S
ofu-Net berguna dalam mendorong diskusi
pasien tentang gangguan psikososial deng
an PCP mereka
Meningkatkan keputusan pengobatan PCP
dalam hal meresepkan benzodiazepin lebi
h jarang dan lebih banyak antidepresan.
Namun, tidak ada perubahan signifikan dal
am tingkat deteksi diagnostik PCP atau rek
omendasi untuk memulai psikoterapi yang
diamati.
 Dengan penggunaan Sofu-net terjadi peningkatan
diskusi terutama pada resiko tinggi

Temuan ini penting karena beberapa alasan

Kebanyakan pasien mengungkapkan isyarat psikososial, tetapi dokter enggan
untuk terlibat dengan diskusi bersama [35].
Mengingat bahwa sebagian besar informasi diagnostik diambil dari sejarah mer
eka, bukan dari tes diagnostik [36], kesadaran dokter akan tekanan psikologis,
bersama dengan gejala fisik, merupakan penentu utama diagnosis gangguan s
omatoform [27].
 Tidak ada perubahan signifikan dalam tingkat
deteksi diagnostik PCP
Penyebab
Pertama, akurasi diagnostik untuk gangguan somatoform umumnya rendah [16,37,38], dan pela
tihan diagnostik untuk meningkatkan tingkat deteksi diagnostik di perawatan primer menunjukka
n bukti yang tidak konsisten [39,40]
Kedua, penting untuk dicatat bahwa PCP memiliki pendekat
an diagnostik psychological yang berbeda. PCP hati-hati de
ngan memberi label pada pasien yang sakit secara mental,
terutama dengan adanya gejala somatik [18].
Ketiadaan kategori diagnostik yang layak untuk penggu
naan dalam perawatan primer, dan penggunaan istilah
yang membingungkan seperti somatoformermis, gangg
uan fungsional dan gejala yang tidak dapat dijelaskan s
ecara medis dapat semakin menghambat diagnosis yan
g berhasil [43,44].
 Peningkatan pengobatan dengan menggunakan an
tidepresan

Temuan ini penting karena 

Pergeseran menuju pengurangan dalam penggunaan benzodiazepine positif, mengingat ri
siko kecanduan dan menunjukkan kurangnya efektivitas dalam mengobati somatoformorde
rs [47].
Kelemahan
Kami tidak dapat memperkirakan dampak dari setiap elemen jaringan tunggal pad
a masing-masing tingkat pasien. Selain itu, pasien tidak ditindaklanjuti secara indiv
idu, yang akan menjadi penting untuk melacak jalur individu melalui jaringan yang
ditetapkan
Kedua, pilihan bias terhadap termasuk PCP yang sangat termotivasi dan tertarik d
an mitra jaringan lainnya tidak dapat sepenuhnya dikecualikan
Ketiga, tingkat respons tidak optimal dan sedikit lebih rendah pasca-Sofu-Net. Mes
kipun pasien berisiko tinggi dengan wawancara yang tersedia tidak berbeda dari m
ereka yang tidak memiliki data wawancara berkenaan dengan usia, jenis kelamin d
an hasil skrining, ini mungkin membatasi keterwakilan dan generalisasi hasil.
Saran
Menyelidiki efektivitas perawatan melangkah kolaboratif untuk gangguan somatofor
m pada hasil tingkat individu pasien, karena pra-pasca desain tidak memungkinkan
menarik kesimpulan tersebut

Penelitian prospektif terkontrol diperlukan untuk memperkirakan efektivitas dalam ha

l rujukan yang sukses ke dalam perawatan kesehatan mental, peningkatan beban ge
jala somatik, serta pengurangan dalam pemanfaatan dan biaya perawatan kesehata
n somatik

Penelitian harus fokus tentang cara meningkatkan deteksi dini gangguan somatofor
m dalam perawatan primer
Thank you