JOURNAL READING

“EARLY RECOGNITION AND TREATMENT OF NEUROPSYCHIATRIC SYMPTOMS TO

IMPROVE QUALITY OF LIFE IN EARLY ALZHEIMER’S DISEASE:
PROTOCOL OF THE BEAT-IT STUDY”

“DETEKSI AWAL DAN TATA LAKSANA DARI GEJALA NEUROPSIKIATRI

UNTUK MEMPERBAIKI KUALITAS HIDUP PADA PENYAKIT ALZEIMER DINI:
PROTOKOL STUDI BEAT-IT”

Penguji :
dr. Purwa Riana Isnaya, Sp. KJ

Oleh :
Esa Fitriani Azizah G4A018030
Masvira Lailiyah Miftah G4A018036
Oktafiana Nur Fitriyah G4A018041
Farah Nurfadhilah G4A018077

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

“DETEKSI AWAL DAN TATA LAKSANA DARI GEJALA

NEUROPSIKIATRI UNTUK MEMPERBAIKI KUALITAS HIDUP PADA
PENYAKIT ALZEIMER DINI: PROTOKOL STUDI BEAT-IT”

Disusun untuk memenuhi tugas

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD BANYUMAS

Oleh :
Esa Fitriani Azizah G4A018030
Masvira Lailiyah Miftah G4A018036
Oktafiana Nur Fitriyah G4A018041
Farah Nurfadhilah G4A018077

Disetujui
Pada tanggal, Juni 2020

Penguji,

dr. Purwa Riana Isnaya, Sp. KJ

NIP. 197702132009032004
 Abstrak

Latar Belakang : Gejala neuropsikiatri merupakan hal yang paling umum pada
pasien dengan gangguan kognitif ringan dan demensia penyakit Alzheimer dan
dihubungkan dengan keluaran klinis yang tidak menguntungkan termasuk dampak
negative pada kualitas hidup, beban pengasuh lansia, dan percepatan progresi
penyakit. Meskipun bukti berkembang dari efikasi interventi non farmakologis
untuk mengurangi gejala ini, gejala neuropsikiatri masih tidak terkenali dan tidak
tertangani pada memori klinis. Gejala tingkah laku pada penyakit Alzheimer
terhadap identifikasi awal dan studi tata laksana BEAT-IT masih berkembang
untuk menginvestigasi etiologi neurobiologis dari gejala neuropsikiatri pada
penyakit Alzheimer dan mempelajari kefektifan dari pendekatan DICE (Describe,
Investigate, Create, Evaluate) untuk menyusun dan menstandarisasi penanganan
terkini dari gejala neuropsikiatri pada penyakit Alzheimer. Dari pengertian
metode DICE, kami bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dari pasien
Alzheimer dengan gejala neuropsikiatri dan para pengasuh mereka yang
berkunjung ke klinik memori. Tulisan ini menjelaskan protokol untuk studi
intervensi yang menggabungkan tujuan yang terakhir.
Metode : Kami bertujuan untuk mendaftarkan total 150 pasien yang tinggal di
komunitas dengan gangguan kognitif ringan atau penyakit Alzheimer serta
pengasuh mereka dalam dua gelombang. Pertama, kami akan merekrut grup
control yang akan menerima pengasuhan seperti biasanya. Lalu, gelombang kedua
adalah partisipan yang akan menjalani metode DICE. Pendekatan ini terdiri dari
Langkah sebagai berikut : (1) mendeskripsikan konteks dalam terjadinya gejala
neuropsikiatri (2) menginverstigasi kemungkinan penyebab (3) membuat dan
mengimplementasikan rencana penanganan dan (4) mengevaluasi apakah
intervensi tersebut efektif. Keluaran utama merupakan kualitas hidup pasien dan
pengasuh mereka. Keluaran sekunder termasuk perubahan gejala neuropskiatri,
beban pengasuh, keyakinan pengasuh untuk mengelola gejala neuropsikiatri,
penggunaan obat psikotropik, pengalaman pasien dan pengasuh yang menjalani
metode DICE, dan kefektifan-biaya intervensi.
Kesimpulan : Tulisan ini mendeskripsikan protocol dari studi intervensi yang
merupakan baagian dari studi BEAT-IT dan bertujuan untuk memperbaiki
pengenalan terkini dan penanganan dari gejala neuropsikiatri pada penyakit
Alzheimer dengan menyusun dan menstandarisasi deteksi dan penganganan gejala
neuropsikiatri pada penyakit Alzheimer menggunkan pendekatan DICE.
Registasi penelitian : Penelitian ini diregistrasikan di Netherlands Trial Registry
(NTR7459) tanggal 06 September 2018.

Kata kunci: Alzheimer’s disease, Dementia, Behavior, Caregivers, Neuropsychiatry,

Cost-benefit analysis, Prospective studies, Quality of life
A. PENDAHULUAN
Latar Belakang dan Dasar Pemikiran
Mayoritas pasien dengan penyakit Alzheimer (AD) mengalami gejala
neuropsikiatri (NPS) selama perjalanan penyakit mereka. NPS termasuk
perilaku seperti apatis, agitasi, dan psikosis, dan sudah sangat lazim pada
pasien pada tahap awal AD termasuk mereka yang mengalami gangguan
kognitif ringan (MCI). NPS memiliki dampak besar pada kualitas hidup
pasien dan pengasuh mereka, mengarah ke luas biaya perawatan kesehatan.
Selain itu, NPS berkaitan dengan percepatan perkembangan penyakit dan
pelembagaan dini.
Meskipun NPS semakin diakui sebagai inti fitur AD, NPS saat ini
kurang dikenal selama fase diagnostik di klinik memori. Gagasan ini muncul
dari pengalaman lokal kami, tetapi satu yang hal yang juga telah dimunculkan
sebelumnya oleh beberapa kelompom pnelitian internasional. Sementara
pengujian kognitif dan instrumental kuesioner kegiatan kehidupan sehari-hari
(instrumental activities of daily living/IADL) biasanya diberikan selama
penegakan klinis standar, penilaian NPS (mis. menggunakan
Neuropsychiatric Inventory (NPI) sering tidak dilakukan). Kegagalan dokter
untuk memprioritaskan penilaian NPS menyebabkan pengerjaan dan
berbagai variasi yang dihubungkan dengan keluaran yang suboptimal. Ini
jelas merupakan peluang yang terlewatkan semenjak semakin banyak bukti
mengenai efikasi intervensi psikososial dan farmakologis untuk untuk
mengurangi NPS dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan AD.
NPS seringanya dianggap sebagai target medikasi pada kasus dimana
NPS terdeteksi tepat oleh dokter. Hal ini menyebabkan tingginya tingkat
pereserapan obat-obatan psikotropika (off-label) yang hanya sedikit efektif
dalam demensia. Sebagai tambahan, pengobatan simptomatik tidak adil
terhadap multiple contributor yang menyebabkan NPS, seperti faktor yang
terkait dengan pasien (mis. kepribadian), pengasuh (mis. gaya komunikasi)
dan lingkungan (mis. keamanan). Sehingga, pendekatan perawatan yang
berpusat pada pasien lebih disukai yang menganggao semua faktor individual
ketika menangani NPS.

1
 Setelah penilaian NPS yang komprehensif, intervensi non
farmakologis adalah pilihan pertama untuk menangani NPS dalam demensia
seperti yang direkomendasikan oleh pedoman nasional dan internasional
mengenai diagnosis dan perawatan demensia. Meski beberapa intervensi
psikososial telah dikembangkan dan terbukti efektif, program-program ini
jarang diimplementasikan ke dalam perawatan standar di klinik memori.
Studi sebelumnya telah menyarankan berbagai hambatan dalam menerapkan
pedoman ini, termasuk kurangnya pelatihan dan pengetahuan di antara dokter
tentang kemanjuran, dosis, dan waktu intervens mom farmakologisi. Strategi
nonfarmakologis juga dianggap lebih memakan waktu dibandingkan dengan
pengobatan psikotropika. Selanjutnya hanya ada intervensi berbasis bukti
yang terbatas yang sesuai untuk pasien dengan demensia tahap awal dan
pengasuh mereka yang menjadi fokus penelitian sebelumnya pada pasien
yang dilembagakan dengan demensia berat. Untuk mengatasi hambatan ini,
terdapat kebutuhan alat untukmenerjemahkan pedomalan terbaru menjadi
praktik klinis dan mengintegrasikan penilaian komprehensif mendai standar
penegakan pada klinik memori dalam rangka meningkatkan rekognisi dini
dan perawatan khusus NPS dalam AD.
Baru-baru ini, panel pakar multidisiplin diberi usulan sebuah alat yang
mengintegrasikan model dan teori saat ini tentang penyebab NPS untuk
menyusun penilaian dan manajemen gejala-gejala tersebut meliputi empat
langkah: Describe, Investigate, Create, Evaluate — yakni, metode DICE.
Kerangka kerja ini mengidentifikasi NPS, memeriksa kemungkinan penyebab
yang mendasarinya, dan secara konsekuen mengintegrasikan dengan
intervensi farmakologis dan nonfarmakologis untuk mengobati gejala-gejala
ini mengikuti pendekatan perawatan yang berpusat pada pasien.
Pendekatan serupa dengan metode DICE telah dikembangkan untuk
mengatasi NPS dalam demensia (mis., “Grip on Challenging Behaviour”,
“4D Approach”, “ Act in Case of Depression”, “STA OP!”). Namun, studi
pada pasien yang tinggal di komunitas masih kurang, sebagian besar metode
ini telah dilakukan di lingkungan panti jompo. Sebuah studi percontohan
terbaru menunjukkan bahwa penggunaan metode DICE mengurangi distres

2
pengasuh dalam pengasuh pasien yang tinggal di komunitas dengan demensia
dan mendukung penggunaan pendekatan ini di situasi rawat jalan. Selain itu,
metode DICE telah diusulkan sebagai terapi nonfarmakologis yang paling
menjanjikan sebagai pendekatan untuk mengelola NPS pada demensia.
Disamping bukti efektivitasnya, penunjukan efektivitas biaya metode DICE
adalah sangat penting sebelum pendekatan ini dapat menjadi bagian dari
perawatan standar.
Studi Gejala perilaku pada penyakit Alzheimer Menuju Identifikasi
Dini dan Perawatan (The BEhavioral symptoms in Alzheimer’s disease
Towards early Identification and Treatment/BEAT-IT) dikembangkan untuk
meningkatkan pemahaman kita tentang NPS melintasi spektrum AD. Proyek
ini bertujuan untuk (1)menginvestigasi varian etiologi perilaku AD (bvAD)
sebagai model mekanisme neurobiologis NPS dalam AD dan (2) mempelajari
efektivitas metode DICE untuk manajemen NPS pada pasien dengan MCI
dan AD. Tulisan ini menggambarkan protokol studi intervensi yangberfokus
pada tujuan yang terakhir.
TUJUAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggunakan metode DICE
untuk menyusun dan menstandarisasi rekognisi NPS dalam AD di klinik
memori, menerapkan pedoman saat ini untuk pengobatan NPS pada MCI dan
AD, dan untuk menyelidiki efek dari pengobatan pada kualitas hidup.
Perhatikan bahwa kami tidak akan mengevaluasi perawatan itu sendiri (mis.,
kemanjuran intervensi psikososial atau antidepresan) karena itu sudah
merupakanintervensi berbasis bukti yang direkomendasikan oleh pedoman
saat ini, melainkan memeriksa manfaat penyusunan intervensi ini dalam
konteks klinik memori. Kami akan melakukan ini dengan menyelidiki
keefektifan dan keefektifan biaya metode DICE pada pasien yang tinggal di
komunitas dengan AD atau MCI mengunjungi klinik memori dan
membandingkan kelompok ini dengan kelompok kontrol yang akan
menerima perawatan seperti biasa. Kami berhipotesis bahwa penyusunan dan
standarisasi perawatan NPS dengan menggunakan pendekatan DICE akan
meningkatkan kualitas hidup baik perawat dan pasien pada tahap awal AD.

3
 Selain itu, penerapan metode DICE diharapkan memungkinkan pengenalan
dini NPS dan mengurangi NPS, beban pengasuh, dan penggunaan obat
psikotropika, dan bertujuan agar hemat biaya. Dengan melakukan hal
tersebut, penelitian ini dapat berkontribusi pada peningkatan identifikasi awal
dan manajemen NPS dalam AD di klinik memori.
B. METODE
Item Protokol Standar: Rekomendasi untuk Intervensi Pedoman Uji Coba
(SPIRIT) diikuti untuk protokol ini.
1. Desain Studi
Penelitian ini adalah penelitian prospektif multicenter dengan
desain kuasi-eksperimental (lihat Gambar 1). Di bagian pertama studi,
kelompok kontrol akan direkrut siapa yang akan menerima perawatan
seperti biasa. Setelah 1 tahun, kami akan mendaftarkan gelombang kedua
yang akan menerima penilaian dan penanganan NPS yang terstruktur
dan terstandarisasi berdasarkan prinsip-prinsip metode DICE. Oleh
karena itu, pendaftaran dari kelompok kontrol akan selesai sebelum
mulai dimasukkannya kelompok intervensi. Desain ini memiliki
keunggulan yaitu mengurangi risiko kontaminasi dan penyimpangan
antar kedua kelompok. Selain itu, desain crossover tidak mungkin
diberikan pada sifat proresif alamiah AD. Selain itu, pengacakan klaster
rumah sakit tidak layak karena perbedaan dalam perawatan antar tempat.
Karena pasien dari kedua gelombang akan terdaftar di tempat yang sama,
kami mengasumsikan bahwa kedua gelombang tidak akan menunjukkan
perbedaan yang bermakna dalam demografi dan karakteristik klinis.
Juga, tidak ada perubahan substansial yang diharapkan di tahun-tahun
mendatang terkait perawatan saat ini di klinik memori berdasarkan
pandangan para ahli yang bekerja sama dan organisasi perawatan di
tahun-tahun terakhir.
Subjek akan diikuti selama 6 bulan saat menjalani tiga penilaian
selama periode ini. Kualitas hidup pasien dan pengasuh mereka akan
menjadi keluaran utama. Keluaran sekunder termasuk perubahan dalam
prevalensi dan keparahan NPS, beban pengasuh, kepercayaan pengasuh

4
 mengelola NPS, penggunaan obat psikotropika, pengalaman pasien dan
perawat yang menjalani metode DICE, dan efektivitas biaya intervensi.

2. Kriteria Eligibilitas
Agar memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
pasien harus memenuhi semua kriteria berikut (lihat Tabel 1): (a)
diagnosis klinis kemungkinan AD (kriteria NIA-AA oleh McKhann et
al.) atau MCI disebabkan olehAD (kriteria NIA-AA oleh Albert et al.)
Dengan setidaknya probabilitas menengah dari etiologi AD berdasarkan:
riwayat pasien, penilaian neuropsikologis, dan neuroimaging (magnetic
resonance imaging (MRI) atau positron-emission tomography (PET)).
Diagnosis klinis perlu ditetapkan dalam 2 tahun terakhir sehingga pasien
dengan diagnosis yang mengunjungi klinik memori untuk tindak lanjut
klinis juga dapat berpartisipasi; (b) adanya NPS yang ditegakkan
berdasarkan Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q,
kehadiran ≥ 1 gejala) yang diberikan dalam sebulan terakhir; (c) skor
Mini-Mental State Examination (MMSE)> 15 sehingga pasien dapat
merefleksikan kualitas hidup mereka; (d) pasien harus tinggal di
komunitas masyarakat; dan (e) ketersediaan informan yang andal yang
dianggap sebagai pengasuh utama.

5
 Subjek potensial yang memenuhi salah satu kriteria berikut akan
dikeluarkan dari partisipasi dalam penelitian ini: (a) pasien memenuhi
kriteria (tambahan) dari penyakit neurodegeneratif non-AD , kecuali ko-
patologi vaskular; (b) tidak mampu secara hukum (sebagaimana dinilai
oleh dokter yang hadir dan karena itu tidak dapat memberikan
persetujuan tertulis); (c) bukti delirium saat ini atau delirium sebelumnya
dalam 6 bulan terakhir; (d) gangguan kejiwaan primer (premorbid)
seperti skizofrenia atau gangguan bipolar yang dapat lebih menjelaskan
manifestasi NPS, atau penyalahgunaan alkohol atau narkoba saat ini, dan
(e) saat ini berpartisipasi dalam uji klinis. Pasien diizinkan untuk
menjalani pengobatan (mis., Penghambat asetilkolinesterase atau obat
psikotropika) sebelum dimasukkan karena diharapkan tidak ada
perbedaan antara kedua gelombang terkait penggunaan obat pada awal,
dan ini akan didokumentasikan dengan hati-hati dalam bentuk laporan
kasus (CRF).
3. Rekrutmen
Pasien akan direkrut dari enam klinik memori berbeda di dan
sekitar Rotterdam di Belanda (Pusat Medis Universitas Erasmus,
Franciscus Gasthuis & Vlietland, Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis,
Rumah Sakit Maasstad, dan Pusat Medis Spijkenisse) untuk

6
 memfasilitasi pendaftaran pasien dan menjamin heterogenitas yang baik
pasien dari rumah sakit akademik dan umum.
Setelah diagnosis MCI atau demensia Alzheimer Disease (AD)
ditegakkan di salah satu klinik memori, kelayakan studi akan dievaluasi
berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi oleh dokter umum setempat.
Atau, pasien sudah didiagnosis MCI atau demensia AD yang
mengunjungi klinik memori untuk tindak lanjut klinis juga akan
diidentifikasi berdasarkan kriteria ini.
4. Intervensi
Kelompok kontrol
Peserta dalam kelompok kontrol akan menerima CAU di rumah
sakit setempat. Kami berharap CAU akan cukup heterogen dan mungkin
terdiri dari psikoedukasi tentang demensia oleh perawat atau konsultan
khusus dalam demensia, resep obat psikotropika, dan / atau rujukan ke
klinik rawat jalan psikiatri untuk spesialisasi pengobatan pada pasien
dengan NPS parah [46]. Karena perbedaan ini, kami akan dengan cermat
melacak prosedur yang dilakukan oleh dokter untuk pasien dalam Grup
CAU. Berdasarkan rekomendasi untuk menilai perawatan biasa dalam uji
klinis [47], kami akan mengembangkan CRF khusus studi yang akan diisi
pada saat pendaftaran dan akan diperbarui pada setiap kunjungan tindak
lanjut.
Kelompok intervensi
Semua peserta dalam gelombang kedua akan terdaftar kelompok
intervensi. Di grup ini, kami akan menerapkan Metode DICE untuk
menyusun dan menstandarkan penilaian dan manajemen NPS. Peserta
yang mengundurkan diri dari partisipasi studi setelah diinformasikan oleh
dokter mereka dan / atau peneliti akan menerima CAU di rumah sakit
mereka seperti yang dijelaskan di atas. Metode DICE akan berlangsung
di Departemen Neurologi Erasmus MC dan akan dilakukan oleh psikiater
(MC) dan neuropsikolog (EB, WSE, JMP) yang semua terlibat dalam
klinik memori departemen ini.

7
 Langkah-langkah metode DICE digambarkan pada Gambar. 2.
Informasi lebih rinci tentang pengembangan dan latar belakang metode
DICE dapat ditemukan di tempat lain [10]. Selama kunjungan pertama,
pasien dan pengasuh akan menjalani konsultasi oleh psikiater yang
berpengalaman untuk membangun NPS yang relevan secara klinis.
Faktor-faktor terkait dengan pasien, pengasuh, dan lingkungan akan
diperiksa mengikuti metode DICE [22, 48] dan Manual DICE [49].
Untuk faktor yang berhubungan dengan pasien, kami akan merekam
kondisi somatik kronis menggunakan Skala Penilaian Penyakit Kumulatif
untuk Geriatri (CIRS-G) [50] wawancara semi-terstruktur, diikuti oleh
pemeriksaan klinis untuk mengeksplorasi perubahan obat, nyeri,
kebersihan tidur, dan perubahan sensorik. Jika perlu, lab evaluasi akan
dilakukan untuk menyaring infeksi, masalah tiroid, dan gangguan
metabolisme. Faktor lain yang berhubungan dengan pasien termasuk
kebutuhan yang tidak terpenuhi, kebosanan, dan kesejahteraan emosional
akan dinilai menggunakan Daftar Faktor yang Perlu Dipertimbangkan
untuk Mengidentifikasi Potensi Penyebab Gejala Perilaku yang
dikembangkan oleh Gitlin et Al. [48]. Faktor terkait pengasuh akan
disaring oleh menggunakan Skala Kedekatan Hubungan [51], Skala
Depresi Pusat Studi Epidemiologi [52], dan CareQol-7D [53]. Ini akan
diperpanjang dengan pengambilan sejarah tentang harapan keluarga dan
budaya, pengetahuan tentang demensia, dan ketersediaan dukungan.
Faktor lingkungan akan dinilai oleh pasien dan pengasuh oleh Penilaian
Informal: Pertanyaan Singkat untuk Dipandu Menggambarkan Gejala
Perilaku [48]. Perilaku spesifik yang lengkap dan deskripsi yang akurat
akan memberikan lebih banyak wawasan tentang "siapa, kapan, di mana,
dan apa" tentang situasi di mana perilaku itu terjadi, sementara
mengambil risiko keselamatan dan tingkat fisik dan sosial stimulasi ke
dalam akun. Setelah itu, pertemuan multidisiplin akan berlangsung di
mana saran perawatan yang dipersonalisasi diformulasikan berdasarkan
pedoman saat ini pada diagnosis dan penilaian NPS dalam demensia [24-
26]. Selama kunjungan kedua, saran perawatan ini dibahas dan

8
 disesuaikan dengan kebutuhan, nilai, dan karakteristik pasien dan
pengasuh mengikuti pendekatan PCC. Mengingat heterogenitas yang
besar dalam gejala, intervensi akan bervariasi masing-masing individu
dan dapat mencakup psikoedukasi, psikososial intervensi, dukungan
pengasuh, dan / atau farmakologis pengobatan berdasarkan pedoman
internasional saat ini [24–26, 54–56]. Khususnya, intervensi dan strategi
yang akan digunakan untuk mengurangi NPS dan meningkatkan QoL
adalah semua strategi pengobatan berbasis bukti itu sedang atau harus
dilakukan dalam praktik klinis saat ini. Akhirnya, kami akan memantau
perkembangan pengobatan 1 bulan setelah kunjungan terakhir melalui
telepon. Pasien dan perawatnya kemudian diundang untuk mendapat
tambahan kunjungan jika perlu. Dalam kasus seperti itu, intervensi
alternatif akan dibahas jika intervensi yang direncanakan tidak
dilaksanakan atau efektif. Prosedur diagnostik tambahan atau Intervensi
akan dipantau dalam CRF.

5. Pengukuran Hasil
Untuk kelompok kontrol, pengukuran akan dilakukan di baseline
(T0), dengan uji tindak lanjut pada 3 bulan (T1) dan 6 bulan (T2). Untuk
kelompok intervensi, pengukuran akan terjadi pada awal (T0), langsung
setelah pengobatan (T1), dan tindak lanjut pada 6 bulan (T2).
Pengukuran T1 akan direncanakan setelah menyelesaikan Intervensi
(psikososial) dan / atau ketika pengobatan stabil dan dengan demikian
dapat bervariasi antara subjek dalam kelompok intervensi. Kami akan
mengumpulkan semua klinis yang relevan dan informasi terkait
intervensi yang memungkinkan kami untuk mempelajari post hoc apakah

9
variasi ini dalam penilaian T1 mungkin menyebabkan bias. Semua
pengukuran akan dilakukan di rumah sakit setempat atau di rumah
pasien, lihat Tabel 2 untuk ikhtisar semua ukuran hasil.
Hasil utama
Kualitas hidup pasien akan diukur dengan Kualitas Kuisioner Life
in Alzheimer's Disease (QoL-AD) [67]. Ini adalah salah satu kuesioner
QoL yang paling banyak digunakan di Indonesia AD dan memiliki sifat
psikometrik yang baik [80]. Pasien dipertanyakan melalui format
wawancara 13-item. Proksi versi QoL-AD juga digunakan dan diisi oleh
pengasuh sejak penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa
Perspektif pengasuh tentang kualitas hidup pasien mungkin menjadi
sebuah indikator keberhasilan pengobatan yang lebih valid [81].
CarerQol-7D akan digunakan untuk mengukur terkait perawatan QoL
dalam pengasuh [53]. Instrumen termasuk enam dimensi beban dan skala
penilaian subyektif untuk kebahagiaan.
Hasil sekunder
Perubahan NPS akan dinilai dengan NPI-Q [44], sebuah kuesioner
penyaringan umum termasuk 12 NPS berbeda. Untuk setiap item,
pengasuh harus menunjukkan keberadaannya, keparahan, dan tingkat
tekanan emosional akibat setiap gejala. Sejalan dengan Gitlin et al. [69],
kami akan menambahkan skor frekuensi dan akan meminta pengasuh
seberapa yakin mereka dalam mengelola gejala tertentu pada skala Likert
5 poin (0 = tidak percaya diri sampai 4 = sangat percaya diri).

10
 Pendekatan dua langkah akan digunakan untuk menilai lebih
lanjut NPS: jika ada gejala tertentu, seperti yang ditunjukkan oleh Skor
frekuensi NPI-Q ≥ 1, kuesioner spesifik akan digunakan untuk menilai
gejala-gejala ini secara lebih rinci. Semua instrumen akan diberikan
kepada pengasuh. Untuk mengukur gejala depresi, versi Belanda Skala
Cornell untuk Depresi pada Demensia (CSDD) akan digunakan [76].
CSSD terdiri dari 19 item yang meliputi mood, perubahan perilaku, dan
perubahan sirkadian terkait depresi dan divalidasi pada pasien dengan
demensia [76]. Gejala kecemasan akan diukur dengan Peringkat Skala
Kecemasan dalam Demensia (RAID), inventaris 18 item itu termasuk
ketakutan spesifik dan gejala somatik terkait untuk kecemasan [77].
Agitasi, lekas marah, agresi, dan gangguan motor akan diukur oleh versi
Belanda Inventarisasi Agitasi Cohen-Mansfield (CMAI-D) [82].
Halusinasi akan dinilai oleh subskala B dari Patologi Perilaku dalam
Peringkat Penyakit Alzheimer Skala (BEHAVE-AD) [78], dan delusi

11
akan dinilai oleh subskala A dari BEHAVE-AD. Apatis dinilai dengan
Skala Evaluasi Apatis yang dilaporkan oleh informan (AES-I) [75] dan
terdiri dari 18 item. Gangguan tidur akan diukur dengan Gangguan Tidur
8-item Inventory (SDI) [79], versi tambahan dari sleep gangguan item
NPI. Mirip dengan NPI, pengasuh harus menilai setiap gejala SDI pada
frekuensi, keparahan, dan kesusahan pengasuh.
Beban pengasuh akan diukur dengan ketekunan waktu, kuesioner
satu item yang menilai pengasuh membebani dengan menanyakan
periode waktu (dalam bulan) yang menurut pengasuh tidak mampu
pertahankan perawatan jika situasi saat ini tetap stabil [68]. Kuisioner ini
adalah prediktor yang baik untuk pelembagaan [83].
Skala Penilaian Demensia Klinis (CDR), MMSE, dan penilaian
neuropsikologis akan diberikan selama prosedur diagnostik di memori
lokal klinik sebelum dimasukkan. CDR mencakup enam domain meliputi
fungsi kognitif dan IADL yang terkait dengan demensia [57]. Tingkat
keparahan penyakit akan ditentukan berdasarkan diagnosis klinis dan
skor global CDR dengan MCI karena AD (skor CDR 0,5), demensia AD
ringan (Skor CDR 1), dan demensia AD sedang hingga berat (Skor CDR
2–3). Fungsi kognitif global akan menjadi diukur dengan MMSE [58].
Neuropsikologis penilaian akan dilakukan menurut Belanda Parelsnoer
Institute for Neurodegenerative Diseases [40] dan mencakup domain
kognitif utama termasuk memori, perhatian, kecepatan pemrosesan,
bahasa, kemampuan visuospatial, dan fungsi eksekutif.
Aktivitas Instrumental Kehidupan Sehari-hari di Amsterdam
Angket (A-IADL-Q) adalah ukuran proxy untuk dideteksi masalah pada
IADL pada pasien dengan demensia [66]. Ini alat adalah instrumen yang
andal dan valid untuk mendeteksi perubahan dalam IADL seiring waktu.
Kesehatan fisik dan penyakit penyerta pasien akan dinilai
menggunakan CIRS-G [50]. Tingkat keparahan 14 masalah medis umum
pada populasi geriatri (mis., jantung, hati, penyakit pembuluh darah)
akan dinilai oleh salah satu peneliti saat wawancara singkat dengan
pasien dan pengasuh.

12
 Penggunaan obat-obatan psikotropika akan didokumentasikan di
CRF. Jumlah total obat yang digunakan adalah terdaftar dan
diklasifikasikan menurut pengkodean ATC: antidepresan, antipsikotik,
hipnotik dan obat penenang, anxiolytics, dan obat anti-demensia [20].
Efektivitas biaya
Untuk evaluasi efektivitas biaya, pasien akan melengkapi EQ-5D-
5 L, yang paling umum digunakan instrumen kualitas hidup terkait
kesehatan [70], dan ICEpop. Ukuran kemampuan untuk orang yang lebih
tua (ICECAP-O), sebuah skala kesejahteraan 5-item [71], dan pengasuh
akan mengisi CarerQol-7D. Selain itu, Institusi Penilaian Teknologi
Medis Penilaian Kuesioner Perawatan Informal (iMTA iVICQ) [72] akan
digunakan untuk menilai jumlah, biaya, dan penilaian perawatan yang
diberikan oleh pengasuh. IMTA adalah Kuisioner Konsumsi Medis
(iMTA MCQ) yang terdiri dari 31 pertanyaan tentang pemanfaatan
layanan kesehatan [73] dan menggabungkan penggunaan layanan
kesehatan secara langsung. Baik iMTA MCQ dan iMTA iVICQ akan
dikirim ke pengasuh dan dapat diselesaikan di rumah.
Data titik akhir kualitatif
Pilihan acak satu dari empat pasangan di kelompok intervensi
akan diundang untuk berpartisipasi bagian kualitatif dari penelitian ini,
akuntansi situs dan stadium penyakit. Wawancara semi-terstruktur akan
dilakukan untuk mencapai lebih banyak wawasan tentang pengalaman
peserta yang menjalani metode DICE dan apa yang mereka anggap
sebagai elemen yang bermanfaat. Wawancara akan dilakukan tatap
muka, akan dilakukan rekaman dengan audio, dengan waktu sekitar 60
menit. Wawancara akan dilakukan hingga saturasi tercapai, misalnya
sampai tidak ada konsep dan tema baru yang diperoleh [84], yang kami
perkirakan akan tercapai setelah kami mewawancarai 15-20 pasien
dengan pengasuh mereka [8, 85, 86]. Pertanyaan akan ditanyakan secara
terbuka dan non-direktif, dengan fokus pada pikiran, perasaan, dan
pengalaman subyek. Topik termasuk pengalaman subyek intervensi, dan
elemen mana yang dianggap efektif dan yang tidak, dengan tujuan untuk

13
 menguji kemanjuran dan pengalaman dengan metode DICE dari
perspektif pasien dan pengasuh.
6. Ukuran sampel
Untuk mencapai daya yang cukup untuk mendeteksi andal dan
perubahan yang relevan secara klinis, kami melakukan perhitungan daya
menggunakan G*Power. Perhitungan daya didasarkan pada hasil meta-
analisis terbaru oleh Kim and Park [17], tentang efektivitas PCC dalam
campuran pasien yang dilembagakan dan tinggal di masyarakat, dan
hasilnya dari studi percontohan tentang efektivitas metode DICE pada
pasien dan pengasuh yang tinggal di komunitas [36]. Kedua studi
menunjukkan ukuran efek sedang untuk efek intervensi PCC pada
kualitas hidup pada pasien dengan AD dan pengasuh mereka jika
dibandingkan dengan CAU. Sejak ada perhitungan ukuran sampel yang
divalidasi terbatas metode untuk pendekatan model campuran yang ingin
kami gunakan [87], perhitungan kami didasarkan pada tindakan yang
berulang ANOVA. Menggunakan G*Power, ukuran sampel yang
diperlukan adalah N = 86 dan N = 46 untuk antara dan di dalam grup
menganalisis, masing-masing, berdasarkan kekuatan 0,80 dan alfa 0,05.
Setelah penyelidikan, 6 pusat rekrutmen menyarankan bahwa setidaknya
25 pasien menerima MCI atau AD diagnosis setiap tahun di setiap situs.
Padahal ada yang tinggi jumlah pasien yang tersedia di semua 6 lokasi
penelitian, yaitu partisipasi pasangan yang memenuhi syarat diharapkan
menjadi 150 sejak tidak semua pasien akan memenuhi kriteria kami atau
mau untuk berpartisipasi (berdasarkan perkiraan tingkat inklusi dari 40%
[88]). Kami akan dengan cermat melacak alasannya mengapa subjek
yang memenuhi syarat menolak untuk berpartisipasi. Kami akan
merekrut total 150 pasien selama total inklusi periode sekitar 3 tahun (N
= 75 di kontrol kelompok dan N = 75 pada kelompok intervensi), yang
melebihi perkiraan ukuran sampel yang dibutuhkan, bahkan ketika
akuntansi untuk dropout/loss untuk tindak lanjut.

14
7. Metode Statistik
Tes-T atau uji chi-square akan digunakan untuk mengidentifikasi
perbedaan dalam karakteristik awal (mis., usia, pendidikan tingkat,
keparahan penyakit) antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi.
Untuk studi primer dan sekunder hasil, kami akan menggunakan
pendekatan niat untuk mengobati termasuk semua mata pelajaran terlepas
dari kepatuhan pada kami intervensi [89]. Setelah itu, kami akan
melakukan per-protokol menganalisis dengan hanya subyek yang
menyelesaikan intervensi (menjalani semua langkah DICE).
Kami akan memperbaiki beberapa pengujian. Kami akan
menggunakan Little's Missing Completely tes secara acak untuk
memeriksa apakah data hilang secara acak atau hilang sepenuhnya secara
acak. Analisis model campuran akan dapat menangani data saat hilang
dan sepenuhnya acak. Beberapa imputasi akan digunakan dalam kasus
ketika data hilang secara acak.
Model campuran linier akan digunakan untuk primer dan hasil
sekunder untuk titik waktu T0, T1, dan T2. Statistik ini lebih disukai
ketika menggunakan longitudinal data karena keunggulannya dalam
menangani data yang hilang dan kapasitasnya untuk menangani data
bersarang dan varians dalam durasi tindak lanjut antara dan di dalam
kelompok.Perubahan lintasan primer dan sekunder hasil dibandingkan
antara kedua kelompok. Subjek, rumah sakit, dan waktu dianggap
sebagai efek acak, dan ukuran dasar, kelompok, dan tingkat keparahan
penyakit dicatat sebagai efek tetap.
Kami akan melakukan analisis utilitas biaya dari kelompok
intervensi versus kelompok kontrol sesuai dengan pedoman Belanda
untuk evaluasi ekonomi pada dasar kuesioner [90].
Kualitas dan panjang hidup akan digabungkan menjadi tahun
kehidupan kualitas-disesuaikan (QALYs) menggunakan Markov model
untuk memperkirakan hasil seumur hidup berdasarkan data dari
penelitian ini dikombinasikan dengan data literatur. Itu Data EQ-5D-5 L,
ICECAP-O, dan CarerQol-7D akan menjadi diubah menjadi QALY

15
untuk pasien dan perawat (tahun kesejahteraan untuk ICECAP-O),
menggunakan tarif yang dipublikasikan diperoleh dari populasi referensi
umum [90, 91].
Dengan model Markov sederhana, kami akan menghitung
efektivitas tambahan metode DICE versus kelompok kontrol dalam
QALYs, biaya tambahan, dan rasio efektivitas biaya tambahan. Kami
juga akan melakukan sensitivitas satu arah, dua arah, dan probabilitas
menganalisis untuk menentukan efek ketidakpastian di semua parameter
input. Menggunakan bootstrap non-parametrik (secara acak menggambar
5000 pengamatan dengan penggantian dari sampel pasien), tingkat
ketidakpastian untuk dampak biaya dan kesehatan dan rasio utilitas biaya
akan menjadi digambarkan Selain itu, kurva penerimaan akan ditarik,
yang menunjukkan probabilitas bahwa intervensi yang dipelajari
memiliki biaya tambahan yang lebih rendah per QALY diperoleh dari
berbagai ambang batas.
Analisis dampak anggaran akan dilakukan yang mencakup fitur
dan tarif yang relevan dari sistem layanan kesehatan Belanda; antisipasi
intervensi baru serta perawatan biasa akan dipertimbangkan. Anggaran
dampak per tahun dari pelaksanaan intervensi baru akan diperkirakan.
Semua elemen biaya medis untuk kelompok intervensi dan kelompok
kontrol akan dipertimbangkan dan dihitung.
Analisis Kualitiatif
Rekaman suara dari semua wawancara akan ditranskrip secara
verbatim. Data ini akan dianalisis oleh dua peneliti independen dengan
perangkat lunak ATLAS.ti 7 sesuai dengan pendekatan analisis yang
banyak [92]. Pendekatan ini mengesahkan beberapa triangulasi, yaitu
penggunaan berbagai penafsiran dan teknik untuk menganalisis data,
untuk meningkatkan validitas.
Pengkodean dan analisis akan menjadi proses yamg berulang-ulang
bersamaan dengan wawancara, memungkinkan penyesuaian pertanyaan
dan topik. Kami akan menggunakan pengkodean terbuka, pengkodean
tematik, dan pengkodean sebab-akibat[93]. Pengkodean terbuka adalah

16
 proses eksplorasi di mana semua elemen data dikodekan. Pengkodean
tematik adalah teknik yang lebih deduktif yang mencakup pengkodean
tema dan kategori yang diusulkan oleh para peneliti sebelum analisis atau
timbul dari materi dan dianggap penting oleh para peneliti. Pengodean
kausal akan membantu kita untuk mendapatkan lebih banyak wawasan
tentang elemen-elemen kerja dari pendekatan DICE seperti yang
diusulkan oleh para peserta. Karakteristik pasien dan pengasuhnya (usia,
jenis kelamin, hubungan, tingkat keparahan penyakit) akan digunakan
untuk tujuan deskriptif.
C. DISKUSI
Jurnal ini menggambarkan protokol studi BEAT-IT, sebuah studi
multicenter yang dirancang untuk menyelidiki efektivitas penilaian
komprehensif dan perawatan personal NPS pada AD, mengikuti metode
DICE untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan MCI dan AD
di klinik memori. Kami berhipotesis bahwa pengakuan dini dan pengobatan
NPS yang dirancang khusus akan bermanfaat bagi kualitas hidup pasien dan
perawatnya; akan mengurangi NPS, beban pengasuh, dan penggunaan obat-
obatan psikotropika; dan akan mengarah pada perawatan yang hemat biaya.
Kelebihan dari penelitian ini terletak pada dimasukkannya seluruh
spektrum NPS, pendaftaran kedua pasien dengan MCI dan AD, dan evaluasi
pendekatan yang mengintegrasikan intervensi nonfarmakologis dan
farmakologis dalam pengaturan klinik memori. Selain langkah-langkah
kuantitatif standar, pendekatan kualitatif akan digunakan untuk menguji
kemanjuran dan kelayakannya dari perspektif pengasuh dan pasien. Juga,
informasi tambahan penting akan diperoleh dari mempelajari peserta
gelombang pertama, memungkinkan kami untuk memeriksa “naturalistik”
perkembangan NPS dan hubungannya dengan tindakan klinis lainnya.
Wawasan dalam CAU pada NPS saat ini akan membantu kami dalam
merumuskan rekomendasi untuk meningkatkan praktik klinis harian
mengenai perawatan NPS pada AD. Setelah menetapkan efektivitas metode
DICE dalam pengaturan klinik memori, langkah selanjutnya adalah

17
memeriksa penerapan pendekatan ini di situs lain dengan mempertimbangkan
hambatan lokal yang sudah disarankan dan unik.
Pada saat penulisan, perekrutan sedang berlangsung dan diharapkan akan
selesai pada bulan Desember 2019 untuk kelompok kontrol. Selanjutnya,
kelompok intervensi akan didaftarkan hingga awal 2021, dan langkah-
langkah tindak lanjut akan selesai pada musim gugur 2021. Hasilnya akan
tersedia pada akhir 2021.
Ada beberapa kemungkinan ancaman terhadap penelitian ini. Pertama,
penggunaan NPI-Q untuk menyaring pasien yang memenuhi syarat dapat
menimbulkan bias pengamat karena tindakan ini bukan bagian dari
pemeriksaan diagnostik reguler di beberapa lokasi. Akibatnya, NPS dapat
dideteksi lebih sering, menghasilkan perawatan yang mungkin tidak
sepenuhnya mencerminkan CAU saat ini, yaitu, meremehkan kurang
pengakuan yang diharapkan dan penguraian NPS pada AD. Kedua, pedoman
saat ini menganggap intervensi psikososial sebagai pengobatan lini pertama
tetapi intervensi utama yang disarankan yang mungkin lebih cocok untuk
pasien yang dilembagakan dengan demensia berat, misalnya, terapi kenangan,
aromaterapi, atau "snoezelen" [24, 25]. Meskipun berbagai intervensi
nonfarmakologis telah terbukti efektif pada pasien yang tinggal di komunitas
[18], strategi ini jarang disebutkan dalam pedoman dan karena itu tidak
terintegrasi dalam praktik klinis [94]. Untuk intervensi kami, kami akan
memilih strategi nonfarmakologis berdasarkan studi sebelumnya (mis., [48])
dan keahlian klinis kami. Ketiga, ukuran hasil kami terutama didasarkan pada
kuesioner yang dilaporkan sendiri yang mungkin tidak sepenuhnya
menangkap semua aspek intervensi yang efektif [95, 96]. Selain itu, pasien
dengan demensia mungkin mengalami kesulitan menyelesaikan kuesioner
kualitas hidup (EQ-5D-5L, ICECAP-O) karena masalah kognitif [97]. Untuk
menghindari beberapa masalah ini, kami juga akan menggunakan metode
penelitian kualitatif yang memungkinkan kami untuk lebih memahami dan
mengukur kualitas hidup pasien dan memberi peserta kesempatan untuk
mengekspresikan pengalaman mereka dengan metode DICE dengan cara
yang tidak terbatas. Keempat, perbedaan substansial di seluruh situs di CAU

18
mungkin menjadi tantangan untuk penelitian ini, karena pasien yang
mengunjungi situs tertentu mungkin menerima lebih banyak dan perbedaan
perawatan dibandingkan dengan pusat lainnya. Oleh karena itu kami akan
bertujuan untuk mencatat semua informasi berharga melalui CRF kami, yang
memungkinkan kami untuk melakukan analisis sensitivitas post hoc, dan
memverifikasi apakah heterogenitas ini dapat mempengaruhi hasil. Masalah
terakhir mungkin pasien dimasukkan berdasarkan kriteria diagnostik klinis,
tanpa menggunakan biomarker patofisiologis AD (mis., Tingkat abnormal Aβ
atau protein tau dalam CSF atau pada PET). Terlepas dari kenyataan bahwa
MRI atau (FDG-) scan PET otak diperlukan, hal ini dapat menyebabkan
masuknya pasien yang tidak memiliki patologi AD yang mendasarinya,
terutama pada mereka dengan MCI. Bagaimanapun, kriteria diagnostik yang
menyerupai yang digunakan dalam praktik klinis di mana biomarker
patofisiologis AD bukan bagian dari pemeriksaan diagnostik standar. Selain
itu, karena ini adalah studi klinis yang menargetkan gejala klinis daripada
proses penyakit yang mendasari, kami berpendapat bahwa efeknya mungkin
serupa pada pasien dengan etiologi lain yang mendasarinya. Namun kami
akan melakukan analisis sensitivitas pada subkelompok pasien dengan
biomarker AD positif untuk mempelajari apakah efeknya serupa pada
subkelompok ini dibandingkan dengan seluruh kelompok studi.
Untuk menyimpulkan, studi BeAT-IT secara keseluruhan akan
meningkatkan pengetahuan kita tentang neurobiologi yang mendasari NPS
pada AD, yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi target potensial
untuk agen terapeutik. Studi intervensi mungkin memberikan bukti tentang
bagaimana menyusun dan menstandarisasi perawatan NPS dalam AD untuk
meningkatkan kualitas hidup perawat dan pasien. Selain itu, temuan studi
intervensi akan menghasilkan rekomendasi untuk meningkatkan deteksi dini
dan pengobatan NPS pada AD di klinik memori.

19
 REFERENSI

Eikelboom et al. 2019. Early recognition and treatment of neuropsychiatric

symptoms to improve quality of life in early Alzheimer’s disease: protocol
of the BEAT-IT study. Alzheimer's Research & Therap.11(48): 1-9

20