PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THT-KL
26 Septembere 2020

OME dengan Deviasi Septum Nasi

Pembimbing :
dr. Bagus Condro P . Sp.THT-KL

Disusun Oleh:
Esa Fitriani Azizah G4A018030
Masvira Lailiyah Miftah G4A018036
Oktafiana Nur Fitriyah G4A018041
Farah Nurfadhilah G4A018077
STATUS PASIEN
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Meruya Utara, RT 4 RW 3, Jakarta
Pekerjaan : Karyawan
Status maternal : Sudah menikah
 ANAMNESIS
 Keluhan utama : Telinga kanan terasa penuh

 Riwayat penyakit sekarang:

Pasien laki-laki usia 29 tahun masuk ke Poliklinik THT RSMS dengan keluhan rasa penuh di
telinga kanan yang dirasakan sejak 9 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Awalnya, sebelum keluhan rasa penuh di telinga kanan muncul, pasien mengaku jika pasien sering
pilek terutama saat udara dingin. Setelah pasien mengalami keluhan telinga kanan terasa penuh, pasien
mulai mengeluhkan adanya nyeri pada telinga kanan dan telinga terasa berdenyut hingga menjalar ke
kepala bagian kanan yang menyebabkan pasien mengalami sakit kepala hingga pernah terjadi mimisan.
Kemudian, pasien mulai mengeluhkan penurunan pendengaran di telinga kanan, serta telinga kanan sering
berdenging. Menurut pasien keluhan tersebut dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktivitas. Karena
keluhan dirasa semakin memberat akhirnya pasien berobat ke klinik dokter umum dan diberikan obat
minum. Awalnya keluhan dirasa membaik, namun keluhan dirasakan kambuh kembali terutama saat pasien
sedang pilek.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan hidung kanan seperti tersumbat dan terasa ada lendir.
Terkadang pasien juga mengeluhkan pilek dan batuk berdahak. Keluhan sulit bernafas, sesak, keluar cairan
dari telinga, telinga terasa gatal disangkal oleh pasien. Pasien pernah menjalani operasi sinus di Rumah
Sakit Sari Asih Ciledug.
 Riwayat penyakit dahulu:
• Riw. Keluhan Serupa : disangkal
• Riw. Hipertensi : disangkal
• Riw. DM : disangkal
• Riw. Penyakit Jantung : disangkal
• Riw. Penyakit Paru : disangkal
• Riw. Keganasan : disangkal
• Riw. Alergi : diakui
• Riw. Operasi : diakui

 Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien ada yang pernah menderita keluhan seperti pasien, yaitu paman
pasien mengaku pernah menderita sinusitis. Keluarga dekat pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit tumor atau keganasan.

 Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang karyawan dan tinggal bersama istrinya. Pasien tinggal di
Jakarta, namun semenjak sakit pasien pulang ke daerah asalanya yaitu di Purwokerto.
Pasien mengaku sering membersihkan telinga menggunakan katembat. Pasien mempunyai
pola makan yang teratur dan senang makan gorengan, jarang olahraga dan merokok.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital :
Tekanan Darah : 121/94 mmHg
Nadi : 133 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37 C
 Antropometri :
BB : 44 kg
TB : 171 cm
1. Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelara ikterik (-/-)
Telinga : Lihat status lokalis
Hidung : Lihat status lokalis
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), mukosa bucal basah, lidah kotor dan tremor (-)
Tenggorokan : Lihat status lokalis
Leher : Deviasi trakea (-), benjolan (-), pembesaran KGB (-)

2. Pemeriksaan Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada linea midclavicula sinintra SIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
2.Pemeriksaan Thoraks
b. Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus simeteris pada kedua lapang paru
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-)

3. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, scar (-), venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (-) normal
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

4. Pemeriksaan Ektremitas
Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)
Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)
 Status Lokalis THT
1. TELINGA
Auricula Dextra Auricula Sinistra
Aurikula Normotia, tragus pain (-) Normotia, tragus pain (-)
Preaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema(-)
edema(-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema(-) Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema(-)
Meatus Akustikus Mukosa edem (-), hiperemis (-), Mukosa edem (-), hiperemis (-),
Eksternus serumen (+), discharge (-) serumen (+), discharge (-)
Membran Timpani Retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-), Retraksi (-), bulging (-), hiperemis (-),
edema (+), perforasi (-), cone of light (-) edema (-), perforasi (-),cone of light (+)
arah jam 7
Uji Rinne Negatif Positif
Uji Weber Lateralisasi ke yang kanan
Uji Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa
Interprestasi : AD tuli konduktif dan AS dalam batas normal
 2. HIDUNG
a. Rinoskopi anterior
Dextra Sinistra
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discharge Mukoserous (+) Mukoserous (-)
Konka inferior Edema (-) Edema (-)
Septum Deviasi ke kanan
Massa (-) (-)

b. Sinus Paranasal
• Palpasi : nyeri tekan (-) pada sinus maksilla, ethmoidales dan frontalis
• Pemeriksaan transiluminasi : tidak dilakukan
 3. TENGGOROKAN

Keterangan
Mukosa Basah, warna merah muda,
Hiperemis (-)
Lidah Tremor (-), Kotor (-)
Uvula Deviasi (-), Hiperemis (-),
edema (-)
Tonsil Hiperemis (-/-), T1 – T1, kripte tidak melebar, detritus -/-
Faring
Mukosa hiperemis (-), edem (-)
Laring
1. Epiglotis Hiperemis (-)
2. Kartilago arytenoid Hiperemis (-)
3. Plika vestibularis Hiperemis (-)
4. Plika vokalis Gerakan simetris (+)
5. Plika aryepiglotika Hiperemis (-)
6. Rima glotis Normal
7. Trakea Normal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Chest X-Ray RS Sari
Asih Ciledug 20/7/2020

Kesan :
Jantung dan paru baik

Pemeriksaan CT-Scan Sinus Paranasalis

potongan axial dan coronal RS Sari Asih
Ciledug 20/7/2020

Kesan :
Sinusitis maksilaris dupleks, ethmoidalis,
sphenoidalis
Septum nasi deviasi ke kanan
 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
Otitis Media Efusi
Rhinitis Alergi
Deviasi Septum Nasi
Sinekia Kavum Nasi Dekstra

Diagnosis Banding :
Otitis Media Supuratif Kronik
Rhinitis kronik
 PENATALAKSANAAN
- Terapi Medikamentosa : - Terapi Non Medikamentosa
1. PO Trifed 2x1 tab 1. Miringitomi
2. PO Ibuprofen 3x400 mg 2. Septoplasty + turbinektomi
3. PO Metilprednisolon 2x4 mg
4. PO Acetylcystein 2x200 mg
 EDUKASI
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
yang diderita.
• Menjelaskan kepada pasien mengenai penyebab terjadinya
penyakit ini.
• Menjelaskan untuk jangan sering mengorek telinga dengan
katembat
• Menjelaskan tindakan terapi yang akan dilakukan dan efek
sampingnya
• Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi dan bahayanya
apabila tidak ditangani dengan benar
• Menjelaskan tindakan pencegahan yang dapat dilakukan
untuk mencegah timbulnya penyakit ini kembali.
 PROGNOSIS

-Quo ad Vitam : ad bonam

-Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
-Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Terima Kasih