TERAPI KOGNITIF-PERILAKU UNTUK KECEMASAN

PADA DEMENSIA: PILOT RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Latar Belakang : Kecemasan umum terjadi dan menjadi masalah dalam

demensia, namun tidak ada perawatan yang efektif.

Tujuan : untuk mengembangkan terapi kognitif- perilaku (CBT) pada demensia

dengan cemas dan menentukan kelayakannya dengan uji kontrol secara acak

Metode: CBT dilakukan dengan sepuluh sesi . Peserta dengan demensia dan
kecemasan (dan perawat mereka) secara acak dialokasikan ke CBT dengan
pengobatan seperti biasa (TAU) (n = 25) atau TAU (n = 25). Hasil dan biaya
dilakukan pada awal, 15 minggu dan 6 bulan.

Hasil

Pada minggu ke 15, ada perbedaan kecemasan (dengan menggunakan Rating

Anxiety in Dementia scale) dari (3,10, 95% CI 0,34 sampai 6,55) untuk CBT
dibandingkan dengan TAU. Terjadi perbaikan depresi yang signifikan pada 15
minggu setelah penyesuaian (5,37, 95% CI 1,25 sampai 9,50). Perbaikan tetap
signifikan pada 6 bulan. CBT adalah biaya netral.

Kesimpulan

CBT layak digunakan (dalam hal rekrutmen, akseptabilitas dan atrisi) dan efektif.
Sebuah uji kontrol acak yang sekarang diperlukan.

Kecemasan pada demensia sering terjadi, dengan prevalensi diperkirakan 5

sampai 21% untuk gangguan kecemasan dan 71% untuk gejala kecemasan.
Kegelisahan secara fisik dapat hadir sebagai kegelisahan motorik, agitasi,
gangguan / dan agresi / malam hari / malam, dan saat demensia berkembang,
sering berakibat pada gejala yang lebih parah akibat meningkatnya
ketergantungan dan masalah perilaku. Kecemasan dalam demensia sering
mendapat sedikit perhatian. Orang mungkin diobati dengan obat psikotropika
(seperti anti-depresan), walaupun hanya ada sedikit bukti manfaat dan
penggunaan antipsikotik yang menimbulkan risiko serius. Cognitive-behavioral
therapy (CBT) adalah pendekatan psikologis kolaboratif yang membahas interaksi
antara pikiran, perasaan dan perilaku orang. Ada bukti kuat bahwa CBT adalah
strategi lini pertama yang efektif untuk kecemasan pada orang tua tanpa demensia.
UK National Health Service (NHS) secara luas mendukung CBT melalui program
Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), yang mendukung
kepercayaan perawatan primer dalam menerapkan CBT untuk depresi dan
kecemasan. Ada bukti bahwa penderita demensia dapat belajar dan
mengembangkan keterampilan, yang menunjukkan bahwa CBT dapat digunakan
untuk penderita demensia seperti pada populasi gangguan lainnya termasuk
individu dengan cacat intelektual. Ada beberapa bukti kelayakan CBT untuk
kecemasan dan Depresi dalam demensia, terutama melalui studi kasus dan dua
percobaan terkontrol acak kecil (RCT) di Amerika Serikat (misalnya Teri et al,
Kipling et al, Paukert et al dan Stanley dkk 2,10-12). Mereka semua
menyimpulkan bahwa percobaan yang lebih besar diperlukan. Penelitian ini
memiliki dua fase, yang sesuai dengan fase I dan II dari Medical Research
Council ini (MRC ini) pedoman untuk mengembangkan intervensi yang kompleks
dan menilai kemungkinan. Tujuannya : (a) mengembangkan panduan CBT
intervensi dan (b) menilai kelayakan dari intervensi melalui RCT single-blind,
pilot CBT ditambah perawatan seperti biasa (TAU) dibandingkan TAU bagi
orang-orang dengan demensia (didukung oleh pengasuh mereka). Ini termasuk
penilaian terhadap akseptabilitas, kepatuhan, rekrutmen, retensi dan biaya.
Persetujuan etis diperoleh melalui 'East London 3 Research Ethics Committee'
(referensi nomor 10 / H0701 / 124). Nomor pendaftaran percobaan adalah
ISRCTN46521766

Tahap I: pengembangan manual

Pengembangan ini terdiri dalam beberapa tahap, yang dijelaskan sebelumnya.

Perkembangannya melibatkan tinjauan literatur sistematis, tinjauan ahli, sebuah
konferensi konsensus dengan 30 orang dan pengujian lapangan dengan tiga orang
penderita demensia. Versi yang digunakan dalam percobaan ini melibatkan terapi
berbasis fase, tiga fase berdasarkan model kecemasan Beck & Clark tentang
kecemasan, di mana rumusan individual (berpusat pada orang) dicapai secara
kolaboratif untuk memandu kemajuan. Fase 1 melibatkan pembangunan
hubungan kolaboratif, pendidikan psikoanalisis tentang CBT dan kelebihan
kekurangan yang disebabkan oleh kegelisahan dalam demensia, pemantauan diri,
pengembangan formulasi individual dan identifikasi tujuan. Selama fase pertama
ini, tingkat keterlibatan penjaga juga ditetapkan. Peran penjaga adalah untuk
mendukung orang dengan demensia dalam menerapkan strategi, misalnya
menerapkan apa yang telah dibahas selama sesi dalam kehidupan sehari-hari.
Keterlibatan mereka bisa hanya sedikit (misalnya menghadiri bagian singkat dari
beberapa sesi) agar hadir setiap saat. Tahap 2 melibatkan penerapan proses
perubahan, terapis dapat menyesuaikan sesuai dengan kebutuhan dan kekuatan
individu. Ini termasuk mengidentifikasi dan mempraktikkan strategi untuk merasa
aman, mengidentifikasi dan menantang kognisi yang tidak membantu, menangani
'pemikiran otomatis negatif yang realistis', pemikiran menenangkan (pada kartu
petunjuk) dan eksperimen perilaku.

Fase 2 juga memiliki 'modul' opsional untuk mempertimbangkan peraturan

hidup yang tidak mendukung 'dan untuk mengatasi kesulitan interpersonal antara
perawat dan orang dengan demensia. Fase 3 bekerja untuk mengakhiri terapi dan
mengembangkan blueprint untuk masa depan. Ini termasuk mengkaji dan
mengkonsolidasikan keterampilan belajar, Integrasi keterampilan ke dalam
kehidupan sehari-hari dan mempertimbangkan keterlibatan perawat masa depan
dan lain-lain.

Tahap II: RCT

Desain

RCT tunggal, multicentre, pilot CBT dengan TAU (kelompok CBT) dibandingkan
TAU (kelompok TAU) untuk orang-orang dengan kecemasan dan demensia.
Karena tidak ada percobaan yang dilakukan di daerah ini, kami tidak dapat
memperkirakan ukuran kemungkinan intervensi ini. Ukuran sampel dipilih
berdasarkan pragmatis karena cukup untuk menunjukkan perekrutan dan retensi
yang memadai, walaupun 50 peserta cukup untuk mendeteksi ukuran efek 0,8
dengan kekuatan 80% dan signifikansi 5%. Kami juga bertujuan untuk
menyediakan data tentang ukuran efek intervensi yang mungkin untuk memberi
tahu analisis kekuatan untuk RCT skala besar.

PESERTA

Peserta memenuhi syarat jika mereka:

Memenuhi kriteria DSM-IV15 untuk demensia pada kisaran ringan sampai

sedang, yang ditentukan oleh skor Clinical Dementia Rating (CDR) 16 0,5,
1 atau 2;

Mengalami kecemasan klinis, seperti yang ditentukan oleh skor 11 atau

lebih pada skala Rating Anxiety in Dementia (RAID),17 dengan atau tanpa
depresi komorbid;

Tinggal di masyarakat;

Memiliki pengasuh yang bersedia berpartisipasi dalam terapi;

Mampu memahami dan berkomunikasi dalam bahasa Inggris;

Bersedia untuk terlibat dalam terapi yang melibatkan diskusi tentang

pikiran dan perasaan.
Peserta dikecualikan jika mereka memiliki (a) gangguan kejiwaan komorbid
(seperti psikosis) atau perilaku menantang (misalnya agitasi berat), kemungkinan
untuk mencegah keterlibatan dalam terapi atau (b) adanya kecacatan intelektual
atau penyakit fisik parah, yang Bisa berdampak pada partisipasi.

Prosedur

Peserta potensial terutama diidentifikasi melalui layanan perawatan sekunder

NHS. Orang yang tampaknya memenuhi kriteria inklusi dihubungi melalui
telepon atau secara tertulis oleh perujuk. Jika mereka memilih untuk
berpartisipasi, informed consent dicari dari peserta dan perawat mereka dengan
menggunakan panduan saat ini dari British Psychological Society mengenai
evaluasi kapasitas. Setelah ini, orang diputar untuk kesesuaian dan penilaian
penuh dilakukan jika dianggap sesuai.

Penilaian

Semua penilaian dilakukan oleh asisten peneliti pada minggu 1 (baseline), minggu
ke 15 (follow-up 1) dan 6 bulan (follow-up 2). Pengujian lapangan awal terhadap
intervensi menunjukkan bahwa dibutuhkan waktu lebih dari 10 minggu untuk
menyelesaikan sepuluh sesi, karena faktor-faktor seperti penyakit dan hari libur.
Tindak lanjut 1 oleh karena itu terjadi pada minggu ke 15, untuk meningkatkan
kemungkinan intervensi telah selesai. Data dasar dikumpulkan meliputi usia, jenis
kelamin, kelompok etnis, penggunaan obat-obatan dan partisipasi dalam kegiatan
lainnya.

Hasil utama diukur dengan menggunakan skala RAID. Angka ini menunjukkan
tanda dan gejala kecemasan dengan menggunakan wawancara dengan perawat
dan penderita demensia. Ada 18 pertanyaan dalam empat kategori: kekhawatiran,
kewaspadaan, ketegangan motorik dan hipersensitivitas otonom. Skor 11 atau di
atas menunjukkan kecemasan klinis yang signifikan, dengan skor maksimum 54.
Memiliki interrater dan reliabilitas tes ulang yang baik dan sensitif terhadap
perubahan.

Biaya diukur dengan menggunakan Clinical Services Receipt Inventory (CSRI),

yang mengumpulkan informasi tentang penerimaan peserta layanan perawatan
kesehatan, perawatan sosial, perawatan sosial, perawatan, akomodasi (misalnya
rumah perawatan), pendapatan dan tunjangan. Perubahan penerimaan layanan ini
dapat dilacak dari waktu ke waktu, karena meminta tanda terima layanan selama 3
bulan sebelumnya setiap kali dilakukan.
Depresi diukur dengan menggunakan Skala Cornell untuk Depresi pada Demensia
(CSDD) Ini menilai depresi pada orang dengan demensia di lima domain
termasuk tanda-tanda yang berkaitan dengan mood, gangguan perilaku dan
gangguan ideasional, dengan menggunakan wawancara dengan penderita
demensia dan kueri. Keandalan dan validitas yang baik telah ditunjukkan. Suasana
hati penderita demensia dan perawat mereka juga diukur dengan menggunakan
Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit (HADS), ukuran yang banyak
digunakan yang divalidasi untuk semua kelompok umur. Kualitas hidup diukur
dengan menggunakan Quality of Life - Alzheimer's Disease (QOL-AD), sebuah
ukuran laporan diri untuk penderita demensia dan perawat mereka, dengan 13
item mencakup domain termasuk kesehatan fisik, energi, teman dan kesenangan.
Gangguan perilaku diukur dengan Neuropsychiatric Inventory (NPI). Ini menilai
sepuluh area termasuk delusi, halusinasi, dysphoria dan agitasi / agresi. Konten
dan validitas bersamaan, reliabilitas interrater dan uji coba dan konsistensi
internal semuanya bagus. Fungsi kognitif dinilai oleh Mini-Mental State
Examination (MMSE). Penilaian ini adalah rangkaian tugas sederhana yang
dikenali dengan 11 item yang disajikan kepada peserta termasuk orientasi
terhadap waktu dan tempat, perhatian, recall, bahasa dan konstruksi visual.
MMSE memiliki skor maksimal 30 poin, dengan 24 atau kurang menyarankan
penurunan kognitif. Keandalan dan validitasnya memuaskan. Hubungan person-
carer dinilai dengan menggunakan Quality of Caregiver and Patient Relationship
(QCPR). Ini adalah skala 14 item yang mengukur kualitas hubungan termasuk
tingkat kritik dan tingkat kehangatan, yang dinilai oleh orang dan perawat mereka.
Keandalan dan validitas yang baik telah ditunjukkan.

Prosedur pengacakan
Pasien-perawat yang dipilih secara acak dialokasikan ke CBT atau TAU, dengan
rasio alokasi 1: 1. Urutan pengacakan dihasilkan dengan menggunakan Stata versi
12.1 untuk Windows oleh seorang ahli statistik independen dan dikelola oleh Unit
Percobaan Klinik PRIMEN setelah peserta / perawat memberikan data dasar dan
persetujuan. Metode pemblokiran digunakan (dengan ukuran blok bervariasi
antara empat dan enam) untuk membantu memastikan jumlah yang sama dalam
intervensi dan kontrol senjata. Begitu masing-masing individu diacak, Unit
Percobaan Klinik memberi tahu ahli psikologi percobaan dan ahli psikologi
kemudian menginformasikan individu tersebut melalui telepon. Penilai
merahasiakan alokasi kelompok. Peserta demensia dan perawat mereka tidak
dapat dirahasiakan dengan alokasi kelompok karena intervensinya bersifat
psikososial. Namun, mereka diingatkan untuk tidak mengungkapkan penelitian
mana yang ditugaskan pada awal setiap penilaian, untuk meminimalkan bias
deteksi.
Intervensi dan kelompok kontrol
Di kelompok CBT, pasien-perawat berpartisipasi dalam hingga sepuluh sesi
mingguan, masing-masing berlangsung sekitar 1 jam. Jumlah ini ditentukan
berdasarkan literatur yang diterbitkan, pengalaman tim dan umpan balik pasien
dan perawat selama pengujian lapangan. Sesi dipersingkat dan istirahat diambil
sesuai kebutuhan untuk menjaga perhatian. Sesi disampaikan oleh empat psikolog
klinis yang memiliki pengalaman bekerja dengan orang-orang dengan demensia.
Peserta yang menerima CBT diizinkan untuk menggunakan perawatan standar
yang tersedia untuk kecemasan jika diperlukan. Pada kelompok TAU peserta
menerima pengobatan standar yang tersedia untuk orang dengan kecemasan dan
penurunan daya ingat, yang kemungkinan besar termasuk pengobatan atau
perawatan.

Metode statistik
Data dianalisis dengan menggunakan prinsip intention-to-treat. Statistik ringkasan
baseline oleh kelompok acak dihitung. Hasil pada 15 minggu dan 6 bulan
dimodelkan secara terpisah dengan menggunakan regresi linier, dengan koefisien
dan interval kepercayaan 95% disajikan (lihat suplemen online). Hasil untuk
peserta demensia disajikan disesuaikan dan disesuaikan dengan kecemasan awal
(skor pada RAID) dan kognisi awal (skor pada MMSE). Ukuran sampel berarti
bahwa kami tidak dapat menyesuaikan diri dengan kovarian dasar lainnya.
Analisis pada skala penjaga disesuaikan dengan nilai skala pada awal. Disepakati
apriori bahwa analisis yang disesuaikan akan menjadi analisis utama. Semua
analisis dilakukan dengan menggunakan Stata versi 12.1 untuk Windows.

Analisis biaya

Analisis biaya mengadopsi perspektif perawatan kesehatan dan sosial, yang hanya
mempertimbangkan biaya yang dikeluarkan oleh organisasi yang menyediakan
layanan kesehatan dan perawatan sosial. Biaya unit diperoleh dari ringkasan
Kompensasi Personal Social Services Research Unit (PSSRU) 201125 jika
memungkinkan. Diputuskan secara apriori bahwa perbedaan biaya pada kedua
poin tindak lanjut akan dibandingkan setelah disesuaikan dengan biaya perawatan
kesehatan dan sosial pra-baseline, skor MMSE awal dan skor RAID dasar, dengan
menggunakan regresi berganda. Untuk meminimalkan efek skewness, interval
kepercayaan yang bias dikoreksi 95% untuk biaya rata-rata antara kelompok
diperkirakan menggunakan teknik bootstrap non-parametrik (sampling ulang
dengan penggantian; 1000 pengulangan). Nilai yang hilang dalam analisis biaya
utama ditangani melalui nilai rata-rata yang berarti. Untuk setiap variabel yang
digunakan dalam analisis biaya, nilai yang hilang mencakup kurang dari 15% dari
total tanggapan. Dua analisis sensitivitas dilakukan. Yang pertama tidak
menggunakan imputasi (biaya yang tidak dapat dihitung karena data yang hilang
tidak termasuk) dan outlier yang dikecualikan kedua (individu dengan biaya tinggi
yang tidak normal dalam satu atau lebih kategori biaya, misalnya biaya
akomodasi).

Hasil

Peserta
Tabel 1 dan 2 menunjukkan karakteristik sampel; Tabel 1 untuk penderita
demensia dan Tabel 2 untuk perawat. Semua peserta telah menerima diagnosis
demensia secara formal. Ada 20 laki-laki dan 30 perempuan berusia antara 63 dan
98 tahun. Kelompok acak diimbangi dengan jenis kelamin, usia rata-rata dan
etnisitas pasien (Tabel 1). Dalam kelompok CBT, semua perawat adalah anggota
keluarga, sedangkan ini adalah untuk 80% kelompok TAU. Ini mungkin
menjelaskan jam rata-rata yang jauh lebih tinggi yang dihabiskan dalam seminggu
untuk merawat CBT dibandingkan dengan TAU group (61 ayat 15), dengan
perawat keluarga umumnya menggambarkan perawatan mereka 24 jam 7 hari
seminggu (Tabel 2). MMSE median adalah 23 untuk kedua kelompok. Namun,
median RAID lebih rendah pada kelompok CBT dibandingkan dengan kelompok
TAU (17 (IQR 14-21) v. 22 (IQR 17-24), masing-masing) (Tabel 1). Ada juga
penggunaan obat anxiolitik yang lebih rendah pada kelompok CBT (8%)
dibandingkan dengan kelompok TAU (24%).

TAU
Semua peserta mendapat perawatan standar, yang dijelaskan sebagai TAU. Secara
keseluruhan, 62% sampel menggunakan obat antidepresan dan 16% pada
pengobatan anxiolytic. Layanan hari digunakan 30% dari seluruh peserta.
Penggunaan obat antidepresan dan anxiolitik lebih tinggi pada kelompok TAU.
Tidak ada bukti bahwa ada orang yang mengambil bagian dalam intervensi
terapeutik lainnya terutama untuk kegelisahan.

Perekrutan dan retensi

Gambar 1 menunjukkan arus peserta melalui uji coba. Secara keseluruhan, 153
peserta dirujuk ke penelitian ini, yang 93 berasal dari layanan perawatan sekunder
(klinik memori, Perawatan Laksamana), 26 melalui pencarian catatan kasus oleh
peneliti, 22 dari layanan sukarela, 7 melalui penelitian lain dan 5 melalui Rute lain
(misalnya rujukan mandiri). Seratus tiga disaring karena tidak memenuhi kriteria
kelayakan (63), menolak partisipasi (34), orang dengan demensia meninggal (4)
atau menjadi sakit (2). Menghasilkan 50 peserta-pengasuh yang diacak baik CBT
plus TAU (n = 25) atau TAU saja (n = 25). Sembilan peserta mengundurkan diri
dari persidangan pada saat tindak lanjut pertama. Dua peserta tidak dapat dinilai
pada tindak lanjut pertama namun dinilai pada tindak lanjut kedua. Tiga lagi
mengundurkan diri dari persidangan pada tindak lanjut kedua. Data hasil primer
tersedia untuk semua peserta yang dinilai pada tindak lanjut pertama.

Kemungkinan
Adalah mungkin untuk merekrut nomor yang dibutuhkan dalam jangka waktu
yang diberikan (14 bulan), dengan kira-kira satu dari tiga rujukan yang direkrut ke
dalam persidangan. Gesekan dapat diterima: 39 dari 50 difteri ditahan pada usia
15 minggu dan 38 pada usia 6 bulan. Umumnya orang mengambil intervensi saat
menawarkannya. Dari 25 peserta yang dialokasikan ke kelompok CBT, 4 orang
keluar, 3 karena orang atau perawat tersebut menarik diri dan saya meninggal
dunia. Dari 21 orang sisanya, 14 orang menghadiri kesepuluh sesi tersebut. Tujuh
orang merasa bahwa mereka telah mencapai tujuan pengobatan mereka lebih
cepat dan selesai lebih awal setelah enam (n = 2), tujuh (n = 2), delapan (n = 2)
dan sembilan sesi (n = 1). Dari 25 yang dialokasikan ke kelompok TAU, 8
dikeluarkan dari penelitian ini, 4 karena adanya faktor penentu stres, 2 karena
ketidakpuasan terhadap alokasi, 1 karena stres pada penderita demensia dan 1
dimana kontak hilang. Ada perbedaan gender yang signifikan antara mereka yang
ditahan dan putus sekolah. Dari jumlah tersebut yang ditahan, 48% (19/30) adalah
laki-laki dan mereka yang putus sekolah, 9% (1/11) adalah laki-laki. Tiga puluh
enam persen peserta yang keluar (4/11) mengalami demensia sedang,
dibandingkan dengan 10% (4/39) dari mereka yang ditahan. Tidak ada efek
samping yang dilaporkan atau efek samping dari intervensi tersebut

percobaan terapi diminta untuk mempertimbangkan setiap orang dengan demensia

kesesuaian untuk terapi kognitif. Ini memberikan pendekatan sistematis untuk
mengidentifikasi area di mana teknik 'pra-terapi' mungkin diperlukan, misalnya
strategi untuk memperluas kosakata emosional atau meningkatkan kesadaran akan
hubungan antara kognisi, tindakan dan emosi. Masalah memori dan bahasa dapat
dikompensasikan dalam banyak kasus kecuali jika tingkat keparahannya
sedemikian rupa sehingga orang dengan demensia tidak dapat 'mengingat'
kehadiran terapis selama sesi berlangsung dan terus menerus terkejut dengan
kehadiran mereka, atau keadaan Dimana kemampuan untuk memiliki pertukaran
verbal yang berarti sangat terganggu. Terapi ini paling tidak layak dilakukan jika
ada kesulitan interpersonal yang signifikan dan sudah berlangsung lama antara
orang dengan demensia dan pengasuh keluarga mereka atau di mana tidak ada
perawat keluarga yang konsisten dan penderita demensia memerlukan dukungan
sesi tinggi.

Ketaatan
Keempat terapis CBT menerima sesi latihan 2 jam di manual oleh G.C., seorang
psikolog klinis dengan pengalaman 15 tahun menggunakan CBT untuk orang tua.
Psikolog yang sama juga memberikan pengawasan klinis. Sesi dicatat bila
memungkinkan dan satu sesi per dyad dikodekan oleh seorang psikolog
independen untuk kepatuhan terhadap CBT menggunakan Skala Terapi Kognitif -
Revisi (CTS-R).

Penilaian untuk enam individu dikeluarkan karena permintaan tidak dicatat (n =

4), masalah teknis (n = 1) dan terutama melibatkan perawat (n = 1). Dari 15
rekaman yang dinilai, skor rata-rata diraih 'kompeten' tercapai. Ada sejumlah
nilai, terutama karena keahlian ahli terapi dan sejauh mana peserta memenuhi
kriteria 'kesesuaian untuk terapi kognitif'.

Hasil klinis utama pada 15 minggu

Tabel 3 menunjukkan bahwa, dengan menggunakan skala RAID, kecemasan

secara signifikan lebih rendah pada kelompok CBT pada 15 minggu (-4,32, 95%
CI -8,21 sampai -0,43). Ini kehilangan signifikansi statistik bila disesuaikan
dengan kecemasan dan kognisi dasar (-3,10, 95% CI -6,55 sampai 0,34).

Hasil sekunder pada 15 minggu

Depresi, yang diukur oleh CSDD juga secara signifikan lebih rendah pada
kelompok CBT dan tetap mengikuti penyesuaian (-5,37, 95% CI -9,50 sampai -
1,25). Namun, kami menekankan bahwa karena sampel kecil yang tidak dapat
kami sesuaikan juga

Skor CSDD baseline dalam analisis ini. Tidak ada perbedaan yang signifikan atau
tren kualitas, kognisi, kegelisahan dan depresi yang nyata (diukur oleh HADS)
atau kualitas hubungan perawat-pasien dari sudut pandang perawat atau pasien
(Tabel 3).

Hasil jangka panjang

Keuntungan yang ditunjukkan oleh kelompok CBT atas kelompok TAU berkaitan
dengan kecemasan dijaga pada 6 bulan, dengan skor kelompok CBT rata-rata 4,59
poin lebih rendah daripada kelompok TAU meskipun hal ini sedikit kurang
signifikan secara statistik setelah penyesuaian. (95% CI -9,34 sampai 0,15).
Perbedaan skor depresi pada CSDD sama dengan 15 minggu dan juga signifikan
secara statistik setelah penyesuaian (-5,08, 95% CI -9,25 sampai -0,92). Pada
minggu ke 15, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada variabel
lainnya

Analisis biaya

Biaya per sesi untuk intervensi adalah 114,36. Ini termasuk waktu rata - rata
yang dihabiskan oleh terapis yang mengelola Intervensi (termasuk perencanaan),
pelatihan terapis, perjalanan dan peralatan. Rata-rata kehadiran sesi per orang
adalah 8,8, maka rata-rata biaya intervensi total per orang adalah 1002.
Kelompok CBT memiliki rata-rata total pra-baseline yang lebih tinggi dari
perspektif kesehatan dan perawatan sosial dibandingkan dengan TAU, dengan
perbedaan rata-rata 834,27 (Tabel 4). Meskipun perbedaan ini tidak signifikan
(95% bias dikoreksi CI 7 285,77 sampai 3069,38), perlu diperhitungkan saat
membandingkan biaya pasca-pengacakan, dan dikendalikan.

Tabel 5 menunjukkan biaya yang timbul antara awal dan tindak lanjut 1.
Meskipun biaya (dari sudut pandang kesehatan dan perawatan sosial) secara
signifikan lebih rendah untuk kelompok CBT (perbedaan rata-rata yang tidak
disesuaikan 7 680,04, perbedaan rata-rata yang disesuaikan 7 564,38), ini
adalah Tidak cukup untuk mengimbangi biaya intervensi. Termasuk biaya
intervensi, total biaya lebih tinggi untuk kelompok CBT dibandingkan dengan
TAU, walaupun perbedaan ini tidak signifikan, dengan perbedaan rata-rata yang
tidak disesuaikan sebesar 321,97 (bias 95% mengoreksi CI 7 345,94 sampai
946,85) dan mean yang disesuaikan Perbedaan 769.80 (95% bias dikoreksi CI 7
121,99 sampai 1697,38).

Antara follow up pertama dan kedua, biaya rata-rata lebih tinggi untuk kelompok
CBT dibandingkan dengan kelompok TAU, walaupun perbedaan ini tidak
signifikan, dengan perbedaan rata-rata yang tidak disesuaikan sebesar 1085,02
(95% bias mengoreksi CI 7 354,81 untuk 4078.64), dan perbedaan rata-rata
yang disesuaikan sebesar 256,12 (95% bias dikoreksi CI 7599.05 sampai
1506.23) (Tabel 6). Analisis sensitivitas pertama (yang tidak menggunakan
imputasi) tidak menemukan penyimpangan dari analisis utama berkaitan dengan
tren atau signifikansi dari setiap temuan. Analisis sensitivitas kedua (yang
menghilangkan outlier biaya tinggi) tidak menemukan perbedaan biaya yang
signifikan dari sudut pandang kesehatan dan perawatan sosial pada saat tindak
lanjut pertama, yang tidak mengejutkan karena ukuran sampel berkurang.
Perhitungan daya untuk uji coba penuh

Untuk analisis yang tidak disesuaikan, untuk mendeteksi perbedaan empat titik
pada RAID pada 15 minggu (14 v. 18 pada kelompok CBT v. TAU, masing-
masing), keduanya dengan standar deviasi 6 dan 90% daya, 48 orang akan
menjadi Diperlukan di setiap kelompok untuk menyediakan data pada RAID pada
titik akhir primer (15 minggu).

DISKUSI
Ringkasan hasil

Percobaan ini menunjukkan bahwa formulasi berbasis CBT layak dilakukan bagi
orang dengan demensia ringan sampai sedang dan kecemasan klinis yang
signifikan. Pada 15 minggu, ada perbedaan dalam kecemasan yang mendekati
signifikansi, dan perbaikan ini tetap pada 6 bulan. Meskipun intervensi CBT
ditargetkan pada pemikiran, perasaan dan perilaku yang khas dari kecemasan,
temuan yang lebih signifikan adalah perbedaan dalam depresi yang diukur oleh
CSDD pada follow up 15 dan 26 minggu. CBT menyebabkan pengurangan jangka
pendek dalam biaya perawatan kesehatan dan sosial (pada usia 15 minggu),
walaupun pengurangan ini tidak cukup untuk mengatasi biaya intervensi itu
sendiri. Dengan kata lain, CBT netral biaya. Tidak ada perubahan signifikan
dalam hasil lainnya.

Penerimaan dan kelayakan CBT

Terapi ini dapat diterima oleh orang-orang dengan demensia dan perawat keluarga
mereka seperti yang ditunjukkan oleh kesediaan mereka untuk berpartisipasi,
pengambilan intervensi dan tingkat penolakan yang rendah dari intervensi.
Intervensi ini layak dilakukan bagi orang dengan demensia ringan sampai sedang
(skor MMSE berkisar antara 25 sampai 16), walaupun kegiatan yang lebih lambat,
pengulangan yang lebih sering, meningkatkan penekanan pada teknik perilaku dan
kognitif dan tingkat keterlibatan yang lebih tinggi dari Pengasuh keluarga
diperlukan dengan orang-orang dalam tahap demensia yang lebih moderat. Peserta
dengan demensia yang mampu mengidentifikasi (a) pikiran otomatis negatif yang
tidak membantu, keyakinan kondisional ('aturan untuk hidup') atau proses kognitif
yang mengalahkan diri sendiri (misalnya pemikiran bencana) dan (b) pendekatan
alternatif yang lebih bermanfaat, juga dapat Untuk menyimpan informasi dan
menunjukkan kemampuan untuk 'berhenti, berpikir dan melakukan yang berbeda'
tanpa harus meminta petunjuk dari pengasuh keluarga. Dalam kasus di mana
orang tersebut tidak dapat terlibat dalam proses seperti itu, perawat keluarga yang
telah terlibat dengan alasan CBT dapat mendukung orang tersebut untuk
menerapkan pernyataan dan teknik penanganan seperti gangguan dan relaksasi.
Tantangan untuk penelitian ini adalah menciptakan pendekatan manual dengan
fleksibilitas yang cukup banyak untuk mencakup berbagai presentasi klinis, baik
dari segi profil defisit kognitif dan sifat dan durasi kecemasan. Salah satu metode
untuk memberikan fleksibilitas adalah memiliki berbagai 'modul' di dalam
manual, sebuah pendekatan yang digunakan di sini dan dalam studi CBT 'pikiran
damai' di AS.

Kekuatan dan keterbatasan

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pertama, ada perbedaan yang
signifikan pada kecemasan awal pada skala RAID, dengan kelompok TAU secara
signifikan lebih cemas. Oleh karena itu, sulit untuk mengetahui seberapa efektif
CBT terhadap grup yang lebih cemas dan orang mengharapkan sampel yang lebih
seimbang dalam percobaan yang lebih besar. Satu terapis melihat mayoritas
pasien (18 peserta), dengan hanya 4 peserta yang diamati oleh tiga terapis lainnya
(satu di antaranya merawat 2 dan dua orang yang merawat 1 pasien masing-
masing). Ini bisa menyiratkan bahwa efeknya sebagian besar diakibatkan oleh
terapis daripada intervensi. Namun, kekuatan pendekatan ini adalah bahwa ada
variabilitas terapis terbatas, maka interpretasi manual akan didominasi sama.

Tidak ada dampak terukur terapi terhadap kecemasan yang diukur dengan
menggunakan HADS. Ini mungkin karena perbedaan konten antara RAID dan
skala kecemasan HADS, atau karena perbedaan metode administrasi. Baik CSDD
maupun skala RAID mempertimbangkan pandangan perawat dan penilai untuk
menyajikan simtomatologi daripada mengandalkan laporan diri oleh orang dengan
demensia saja. Akhirnya, dalam percobaan penuh, kami dapat melakukan analisis
efektivitas biaya penuh, melihat trade-off antara hasil yang lebih baik dan biaya
yang lebih tinggi. Ini tidak mungkin dilakukan dengan pilot sampel kecil ini, yang
hanya mempertimbangkan biaya dari sudut pandang kesehatan dan perawatan
sosial. Mungkin hipotesa misalnya, bahwa CBT dapat menyebabkan
berkurangnya biaya perawat jika hasilnya lebih baik bagi penderita demensia.
Analisis biaya dari perspektif kesehatan dan perawatan sosial adalah kekuatan
karena relevansi dengan pengambil keputusan mengingat apakah organisasi
mereka harus menerapkan CBT

Implikasi untuk penelitian dan praktek

Hasilnya menunjukkan bahwa RCT bertenaga besar yang lebih besar sekarang
diperlukan untuk menilai keefektifan CBT untuk kecemasan dalam demensia.
Data dari uji coba ini telah digunakan untuk memberikan perhitungan daya untuk
RCT penuh, menunjukkan bahwa minimal 96 peserta (48 di setiap kelompok)
akan diminta sebelum inflasi untuk drop-out dan inflasi tambahan menggunakan
korelasi intraclass yang terkait dengan Clustering oleh terapis. Manual ini ditulis
untuk digunakan oleh terapis yang sudah memiliki pengetahuan yang baik tentang
penggunaan CBT dan pengalaman bekerja dengan orang-orang dengan demensia,
walaupun pengalaman sebelumnya dalam melakukan CBT dengan orang-orang
dengan demensia tidak diperlukan. Penelitian selanjutnya mungkin diperlukan
dalam mengevaluasi keefektifan terapi yang diberikan oleh non-spesialis. Manual
yang dikembangkan untuk uji coba ini sekarang dipublikasikan, memungkinkan
orang lain menggunakannya. Hasil kami pada depresi menunjukkan penyelidikan
lebih lanjut mengenai efektivitas CBT untuk depresi pada demensia juga
diperlukan