PEMBIMBING

dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ

Lukman Setiadi, S.Ked G1A 108074

Merin Isabela, S.Ked G1A 107010
Indra Yance, S.Ked G1A 107016

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Identitas Pasien :
Nama :
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II Teluk Majelis, Kuala
Tungkal Jambi
Status Perkawinan : belum menikah
Suku : melayu
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SMP
MRSJ :27 Mei 2014
I. Nama : Tn A
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II Teluk Majelis,
Kuala Tungkal Jambi
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dengan Penderita : ayah kandung

II. Nama : Tn N
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II Teluk Majelis,
Kuala Tungkal Jambi
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dengan Penderita : Kakak kandung
 Keluhan Utama
Pasien marah-marah, mengamuk dan meresahkan masyarakat
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Kurang lebih 4 tahun tahun yang lalu, pasien selalu
mendengarkan bisikan-bisikan, bisikan tersebut terdengar
cukup jelas, dan terkadang terdengar keluar dari televisi
yang di tontonnya. Hal ini membuat pasien merasa
terganggu sehingga ingin berkelahi.
 Mendengar bisikan tersebut, pasien selalu ingin
melampiaskan kekesalannya dengan berusaha mengerjar
arah bisikannya tersebut. Pasien mengikuti bisikan tersebut
dan membuat tetangga di sekitar rumahnya merasa resah.
 Pasien mengganggap bisikan tersebut adalah suara tetangga
atau orang-orang disekitar rumahnya dengan nada
mengejek, sehingga membuat pasien menjadi marah. Dan
membuat keonaran dengan menggunakan senjata tajam.
 Beberapa waktu setelah itu pasien di pasung oleh
keluarganya didalam rumahnya. Keluarga berasumsi bahwa
dengan di pasung dapat mengatasi keadaan yang terjadi saat
pasien marah kembali
 Riwayat trauma kepala dialami saat kecelakaan bermotor
saat pasien duduk di bangku SMP kelas 1.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya.
 Riwayat Medis dan Psikiatrik yang lalu
 (-)
 Riwayat Keluarga
 Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada
 Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dikandung 9 bulan, dilahirkan secara normal dengan bantuan bidan.

2.Masa kanak-kanak awal (kelahiran sampai usia 3 tahun)

 Perkembangan awal
 Kesehatan pasien cukup baik, jarang sakit, pertumbuhan dan perkembangan
normal, sesuai umur. Pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak
terlalu bergaul dengan teman seusianya.

 Gejala-gejala dari gangguan perilaku

 Tidak ditemukan gangguan perilaku

 Kepribadian dan tempramen

 Pasien adalah anak yang pendiam dan sedikit pemalu.

3. Masa kanak-kanak menengah (usia 3-11 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak lainnya. Pasien diasuh
oleh kedua orangtuanya. Pasien adalah anak yang pendiam dan pemalu, tidak terlalu
suka bergaul dengan teman-temannya.

4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)

a. Hubungan sosial : Pasien merupakan anak yang pendiam, tidak terlalu suka bergaul
dengan teman sebayanya, tetapi memiliki beberapa teman akrab.

b.Riwayat pendidikan : Pasien menempuh pendidikan Sekolah Dasar, setelah lulus SD pasien
melanjutkan ke SMP dan prestasi cukup baik dalam bidang olahraga.

c. Masalah emosi dan fisik : Pasien adalah anak yang pendiam, dan pemarah.
 Aktivitas sosial
 Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan
pasien dengan tetangga pada awalnya baik, namun
pasien mulai tidak harmonis dengan tetangga
semenjak pasien mengalami keluhan – keluhan
psikiatri.
 Latar belakang agama
 Pasien taat beribadah
 Riwayat hukum
 Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum
 Riwayat militer
 Pasien tidak mempunyai pengalaman militer
 Riwayat seksual
 Pasien mulai menyukai lawan jenis pada saat SMP.
 Penampilan
 Pasien berpenampilan sesuai usianya, kondisi
fisik terlihat sehat, perawakan tubuh sedang,
cara berpakaian rapi
 Perilaku terhadap pemeriksa
 Pasien mau menjawab pertanyaan pemeriksa,
kooperatif saat wawancara, kontak mata dengan
pemeriksa cukup

 Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

 Selama wawancara pasien tampak tenang dan
nyaman.
 Pikiran dan persepsi
Halusinasi :
halusinasi auditorik (+),
Mood dan Afek pasien sering
Mood : disforik mendengar suara yang
bernada mengejeknya.
Afek : sesuai Suara itu sering
terdengar dan berulang-
ulang.
Pikiran
• Jalan pikiran : koheren

• Bentuk pikiran : psikosis

• Isi pikiran :
• Waham paranoid
waham kejar: Dalam kasus ini yaitu pasien
merasa tetangganya menjelek-jelekkan dirinya.

• Waham somatik : Pada kasus ini yaitu pasien

merasa bisikannya mempengaruhi bagian dalam
isi perutnya.
 Sensorium dan kognisi

• Kesadaran : kompos mentis

• Orientasi tampat-waktu-orang : tidak terganggu

• Memori immediate, recent, dan past : tidak

terganggu

• Konsentrasi dan perhatian : cukup

• Infomasi dan intelegensia : sesuai dengan

tingkat pendidikan

• Dekorum : cukup

• Wawasan terhadap penyakit: tilikan derajat 1,

pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
 Pemeriksaan fisik :

 Keadaan umum : gelisah

 Kesadaran : kompos mentis
 Gizi : cukup
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 108x/menit
 Respirasi : 18x/menit
 Suhu : 36,4 C
 Aksis I : F.20 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
 Aksis III : Z03.2 Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang
 PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad
bonam
 Quo ad functionam : dubia ad
bonam
1. Umum
 Perhatikan higiene pribadi pasien
 Awasi kemungkinan perilaku membahayakan
dirinya sendiri dan orang lain

2. Farmakologi
 Govotil 1 cc IM
 Haloperidol 5 mg 2x1
 Trihexiphenidil tab 2 mg
 Clorpromazin 100 mg 1x1 (0-0-1)
DEFINISI
 Menurut DSM-IV-TR skizofrenia merupakan
gangguan yang terjadi paling sedikit selama 6
bulan atau termasuk 1 bulan dari 2 atau lebih
gejala fase aktif yaitu adanya delusi, halusinasi,
gangguan pembicaraan, perilaku yang sangat
kacau atau perilaku katatonik serta gejala
negatif.
 Menurut PPDGJ yaitu gangguan skizofrenik
umumnya ditandai dengan distorsi pikiran dan
persepsi yang mendasar, dan adanya afek yang
tidak wajar (inappropriate) atau tumpul
(blunted). Kesadaran yang jernih dan
kemampuan intelektual yang biasanya dapat
dipertahankan, walaupun defisit kognitif dapat
berkembang kemudian
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi skizofrenia antara laki-laki dan
perempuan sama, namun menunjukkan
perbedaan dalam onset dan perjalanan
penyakit. Laki-laki mempunyai onset yang
lebih awal daripada perempuan. Usia puncak
onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25
tahun, sedangkan perempuan 25 sampai 35
tahun
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
 Adapun menurut DSM-IV sebagai berikut:
a. Gejala Karakteristik: dua (atau lebih)
berikut, masing-masing ditemukan untuk
bagian waktu yang bermakna selama periode 1
bulan (atau kurang jika diobati dengan
berhasil:
 Waham
 Halusinasi
 Bicara terdisorganisasi
 Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang
jelas
 Gejala negatif yaitu pendataran afektif, alogia,
atau tidak ada kemauan (avolition)
b. Disfungsi sosial/pekerjaan: pekerjaan,
hubungan interpersonal, atau perawatan diri
c. Durasi: tanda gangguan terus-menerus
menetap selama sekurangnya 6 bulan.
d. Eksklusi gangguan skizoafektif atau
gangguan mood
e. Penyingkiran zat / kondisi medis umum.
Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis
lansung dari suatu zat (misalnya, obat yang
disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu
kondisi medis umum