Balance and dizziness

after traumatic brain

injury
OLEH : POPPY ANDITA WULANDARI
SUMBER :
 PEDOMAN TATALAKSANA VERTIGO
 BRAIN INJURY MEDICINE
Prevalensi
 Dizzines pada CKR  pulih 1 minggu (53%), 2 tahun (18%)
 Dizzines sebagai gejala 2nd CKR  24-83%
 Penyembuhan vertigo  sekitar 3-9 bulan, > 1 tahun (10-15%)
 Vertigo pada cedera kepala  25 % diatas 65 tahun
 Vertigo dan dizziness 6 bulan pasca TBI  dapat menetap
Patomekanisme

 Trauma akibat jatuh

 Whiplash type injury
 Benturan dengan benda keras pada kepala, leher dan taut
kranioservikal
 Prevalensi o/k blast injury  trauma struktur telinga tengah
dan dalam, pathway nervus vestibular
 Fungsi keseimbangan

vestibular end organ-visual system-somatosensory – terintegrasi batang

otak dan serebelum
↕
mendapat pengaruh dari kortex serebri (frontal, parietal dan oksipital)
 Cedera kepala Gangguan primer :
BPPV
↓
konkusio labirin
kerusakan langsung
fistula perilimfatik (sering pada
organ vestibular/nervus vestibularis, kontusio serebri)
otak, batang otak, jaras visual dan vertigo servikogenik (pada
okulomotor cedera leher)
Serebelum dan batang otak (<)
Penyebab pada cedera kepala
Gangguan sekunder :
 Vestibuler
gangguan otolit (<)
 Sentral
delayed endolymph hydrops
 perifer
kanalitiasis
 Non vestibuler
 Visual/okular
 Servikogenik
 Vertigo
/dizziness

Vertigo non Vertigo

Disekulibrium Presinkop
vestibular vestibular

Vertigo Vertigo
vestibular vestibular
sentral perifer
 Cedera leher
 Cedera taut kranioservikal oleh mekanisme
 Anterofleksi vertebrae servikal (whisplash)
jaringan lunak pada kolumna vertebralis
terenggang, paling sering setelah tabrakan mobil
 Anterofleksi vertebrae servikal dengan trauma
inferior kepala
 proprioceptive cervical vertigo
 rotational vertebral artery vertigo (bow hunter syndrome)
 migraine associated cervicogenic vertigo

 Gejala
 nyeri kepala dan leher, kuduk kaku, unsteadiness (Instabilitas postural vestibulospinal) (20-45%)
bisa selama 2 hari sampai berminggu-minggu (3-10 hari)
 Gejala keseimbangan dan pendengaran  penekanan arteri vertebralis (20-60%)
 Cedera otak

 Konkusio otak oleh karena terjatuh dari ketinggian/kepala menghantam benda keras
 Vertigo vestibular sentral  batang otak, serebelum
 Vertigo : sensasi terus menerus dengan gangguan keseimbangan/ataksia
 Batang otak  gangguan okulomotorius
 Pada pasien kombinasi CNS dan PNS  CNS pada batang otak dan serebelum seringkali
bukan penyebab langsung namun mengurangi kompensasi alami dari CNS
 Vestibular sentral lebih sedikit dibandingkan perifer
 Cedera aksonal difus
Kerusakan mikroskopis akson pada otak, corpus kalosum / batang otak.
Fraktur temporal

 Fraktur oblik/linier
 Trauma tumpul/penetrasi (jarang)
 Kerusakan nervus 7 perifer, tuli konduktif/ nervus VIII (vertigo + tuli
sensorineural)
 Fraktur  robek kanal auditori, tegmen telinga tengah dan anterior
labirin
Fistula perilimfatik
 Ruptur membran oval window  Hubungan antara telinga tengah dan dalam
perilimfatik space dengan fosa media
 terkait oleh defek perkembangan  penipisan tulang kanal semisirkularis superior
 o/k trauma tumpul, penetrasi, barotrauma, akustik
 Sering bersamaan kontusio serebri
 Gejala :
 Hilang pendengaran mendadak setelah trauma, tinitus, vertigo
 Fluktuasi vertigo dan pendengaran diprovokasi
 mengedan/meniup hidung (fluktuasi tekanan)
 Tes fistula :
 konfirmasi adanya leakage 
endoskopi per miringitomi
BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)
 Impaksi langsung, tidak langsung/whiplash
 Pada CK sebanyak 10-25%
 Kanalis semisirkularis horizontal (32%) dan posterior (paling banyak)
 O/k pindahnya otolit ke kanal semisirkularis jadi tidak sensitif terhadap gaya
gravitasi

 Gejala vertigo berat, dipicu oleh perubaan posisi terutama sagital plane
 Sulit beraktivitas sehari-hari
 ENG (elektro nistagnografi) menilai input sentral dan perifer
 ENG dan VNG  kanal semisirkular horizontal
 Terapi reposisi kristal keluar dari kanal
Konkusio labirin
 o/k akselerasi - deselerasi kepala yang terpukul
 fraktur temporal ±
 Paling sering unilateral, ipsilateral

 Tuli sensorineural, gejala vestibular ± dan tinitus

 mendadak setelah trauma kepala
 Membaik dalam beberapa hari (spontan)
 o/k kemampuan CNS untuk kompensasi
 terapi rehabilitasi (jika gejala tidak hilang), medikasi supresi saat akut
Hidrops endolimfatik
 Sindrom menier pasca traumatik
 Vertigo, bising telinga, rasa penuh, ada gangguan pendengaran/tidak
 Perdarahan ke dalam telinga bagian dalam gangguan transport cairan oleh karena
trauma (paling seting penetrasi) antara stapes dan labirin
Kelainan otolit
 Disfungsi sakulus dan urtikulus (indera akselerasi linier)
 o/k pukulan yang berulang pada kepala yang diam, akselerasi dan
deselerasi linier kerusakan dinding membran untukulus dan sakulus 
keluarnya otokonia dari membran otolith free floating
 aliran cairan endolimfatik dalam kanalis semisirkularis (kanalitiasis)
 Vertigo (gejala umum) walau tes kanalis semisirkularis normal

 cVEMP (cervical)  vestibular spinal reflex untuk sakulus/n. Inferior/naik-turun

 oVEMP (okular vestibular evoked myogenic potential) untuk urtikulus/n. Superior/maju
mundur
 untuk membedakan konkusio labirin / gangguan otolith
Vertigo psikogenik

 Bersama depresi, ansietas, malingering, 51-80% hingga 3

bulan I
Vertigo epileptik

 Vertigo pasca cedera kepala pada lobus temporalis yang memproses sinyal vestibuler
 Perubahan kesadaran dapat terjadi saat serangan
 Gejala khas quick spin (berputar cepat)
 Terapi : antikonvulsan : topiramat
HINT test

Vertigo sentral Vertigo perifer

Head impuls Negatif Positif
Nistagmus Bidirectional Unidirectional
Test of skew Positif Negatif
VSR (vestibulo spinal reflex) dan
fungsi serebelum
 Tes romberg dan romberg dipertajam
 Fukuda stepping test
 Tandem gait
 Past pointing
 Finger to nose
 Finger to finger
 Disdiadokinesis
 Tes tumit lutut
Tatalaksana

 Terapi kausal  sesuai etiologi

 Operasi berhubungan dengan fraktur tulang temporal,
fistula perilimfatik
 Terapi simtomatik
 Vestibular and balance rehabilitation therapy (VBRT)
Penanganan vertigo pascatraumatik

1. Terapi medikamentosa
Bersifat simtomatik, vertigo vestibular perifer/sentral akut
 Histaminik
 Antihistamin
 Bensodiazepin
 CCB
 Steroid  menierre dan neuritis vestibular

Tidak jangka panjang karena menganggu kompensasi sentral

Program VBRT 4 kategori :

 Habituasi : terhadap posisi yang merangsang vertigo secara

berlebihan  brand darrof, epley
 Adaptasi : Sistem visual dan somatosensori terhadap disfungsi
vestibular yang terganggu  VOR
 Substitusi
 Tatalaksana BPPV
VESTIBULAR AND BALANCE REHABILITATION
THERAPY PROGRAMS
 Treatment of Individuals With Benign Paroxysmal Positional Vertigo
 Treatment of Gaze Instability
 Exercises to Enhance Vestibular Adaptation
 Exercises to Foster the Substitution of Alternative Strategies for Gaze Stability
 Treatment of Motion Sensitivity
 Exercises to Decrease Head Motion Sensitivity
 Exercises to Decrease Visual Motion Sensitivity
 Treatment of Postural Instability
 Exercises to Improve Static and Dynamic Postural Stability in Patients With
Remaining Vestibular Function
 Exercises to Improve Static and Dynamic Postural Stability in Patients Without
Vestibular Function
Treatment of Individuals With Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (posterior)

 MANUVER EPLEY
Treatment of Gaze Instability

Gerakan mata fase lambat  tipikal pada lesi

vestibular ketidak seimbangan tonus vestibular
perifer kanan VOR kanalis semisirkular
horizontal kanan lebih lemah nistagmus arah
berlawanan  ke kiri

Gangguan vestibular  objek tidak tepat ke fovea

 menurunkan visual acuity  perlu latihan
adaptasi vestibular  sehingga terjadi respon eye
movement yang baik

Exercises to Enhance Vestibular Adaptation

 Menginduksi adaptasi VOR
 pasien melihat benda yang diam namun kepala
pasien berputar ke kiri dan kanan saat
kecepatan ditambah  rotasi horizontal dan
vertikal
 Exercises to Foster the Substitution of Alternative Strategies for Gaze Stability

 latihan substitusi  cervical input dan kompensasi mata  COR (cervicoocular reflex)  pada
gangguan hipofungsi vestibular bilateral  COR 25 % membantu kompensasi
 mengingat visualisasi benda di depan kita namun mata ditutup  merotasikan kepala kemudian saat
berhenti berotasi mata memastikan masih mengarah kepada benda tersebut horizontal dan vertikal
 lihat lurus target dan kepala searah target lalu lihat target lain, kemudian pindahkan poisisi kepala ke
target ke 2, diulangi, letakan kedua target, saat melihat target 1, bisa melihat target 2, 2-5 menit.

 lihat target kemudian tutup mata dan seolah masih melihat target tersebut, lakukan lagi pada sisi
kontralateral. Selama 2-5 menit
Treatment of Motion Sensitivity

Gejala yang diprovokasi oleh gerakan kepala/mata  disfungsi vestibular

Tatalaksana  habituasi  long term reduction

Exercises to Decrease Head Motion Sensitivity

Latihan sensitivitas head motion

Exercises to Decrease Visual Motion Sensitivity

VOR dengan background yang ramai, pasien disuruh berjalan pada tempat yang
ramai
Latihan untuk mengurangi sensitivitas motion

1. Duduk gerakan kepala dengan cepat dari kanan ke kiri selama 5 kali, mata searah gerakan
kepala, tunggu sampai gejala muncul, ulang 3 kali
2. Duduk lihat ke atas dan ke lantai bergantian dengan cepat 5 kali. Tunggu sampai gejala
muncul ulang 3 kali
3. Duduk pada pinggir kasur, tengok ke arah kiri 45 derajat kemudian dengan cepat tidur pada
sisi kanan, tunggu muncul gejala, dengan posisi yang sama duduk kembali, kemudian tengok
ke arah kanan 45 derajat dengan cepat tidur pada sisi kiri. Ulang 5 kali
4. Duduk terlentang dengan cepat miring ke kanan tunggu gejala, terlentang lagi, kemudian
miring ke kiri. Ulang 5 kali
5. Duduk di kursi, tundukan kepala. Kemudian duduk tegak kembali. Tunggu gejalanya muncul,
ulang 5 kali, bisa dilakukan juga agak menyerong ke kanan atau kiri
6. Berdiri dengan punggung di tembok, kemudian berputar cepat sehingga melihat tembok,
kemudian lakukan ke arah sebaliknya. Ulangi 5 kali
Treatment of Postural Instability
Fungsi vestibular : mempertahankan stabilitas postural
pertahankan gravitasi tubuh terhadap input sensori sekitar (somatosensori, visual dan
vestibular

Exercises to Improve Static and Dynamic Postural Stability in Patients With Remaining
Vestibular Function
manipulasi visual, vestibular, dan somatosensori, meningkatkan disequilibrum
Latihan meningkatkan stabilitas postural dinamik : pergerakan kepala dan trunkal yang
progresif saat bergerak, pasien dengan instabilitas postural menghindari pergerakan
kepala saat sedang berjalan
tiap 5 langkah lakukan rotasi kepala horizontal dan vertikal berjalan tandem gait dan
head tilt.
Dalam dan luar ruangan
Berjalan 10 kaki kemudian berputar 180 derajat dan sisi sebaliknya

Exercises to Improve Static and Dynamic Postural Stability in Patients

Without Vestibular Function
BVH  visual dan somatosensori untuk stabilitas postural
Latihan berdiri dengan mata tertutup, bertahap hingga selama 30 detik
TERIMAKASIH