PATIENT SAFETY

dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV

 KESELAMATAN PASIEN HINGGA SAAT INI TETAP MENJADI ISU
DALAM DUNIA KESEHATAN

 PARADIGMA DALAM PELAYANAN KESEHATAN TELAH BERGESER

DARI YANG TADINYA HANYA MENGUSUNG QUALITY KINI TELAH
BERTAMBAH MENJADI QUALITY DAN SAFETY

 TENAGA KLINISI DAN NON KLINISI YANG MERUPAKAN SALAH

SATU BAGIAN DARI PEMBERI PELAYANAN, TURUT SERTA
BERKONSTRIBUSI DALAM MENERAPKAN STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
 3

SISTEMATIKA

1 Pendahuluan

Kebijakan, Regulasi Keselamatan

2 Pasien RS

Keselamatan Pasien dalam

3 Pelayanan di rumah sakit

4 Insiden Keselamatan Pasien RS

PENDAHULUAN
PELAYANAN
KESEHATAN
TINDAKAN MEDIS

 Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko.

 Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar  potensial
bagi terjadinya kesalahan medis.
 Dalam kenyataannya masalah medical error 
mencerminkan fenomena gunung es  terdeteksi
umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak
dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.
DEFENISI KESELAMATAN PASIEN

 Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu

sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUAN PATIENT SAFETY

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di

rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) Di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan.
MENGAPA PATIENT SAFETY PENTING?

 Isu kesehatan global yang serius

 Patient Centeredness
 Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah
 Medical error  meningkatkan biaya atas kesehatan
 Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan
 Mencegah konflik (blamming) antara dokter/petugas
kesehatan/pasien
KEBIJAKAN, REGULASI
KESELAMATAN PASIEN
UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 43: Keselamatan Pasien
1. Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
2. Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka kejadian yang tidak diharapkan.
3. Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) kepada komite yang membidangi keselamatan pasien
yang ditetapkan oleh Menteri.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dibuat secara anonim dan ditujukan untuk
mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
KESELAMATAN PASIEN
DALAM PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Insiden keselamatan pasien

 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya

disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
 JENIS IKP
1.“KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI
INSIDEN
CONTOH : - ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM
DIPERLUKAN.

2 . KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) : ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA
PASIEN.
CONTOH : - UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA
DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 . KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI
TIDAK TIMBUL CIDERA.
CONTOH : - DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.

4 . KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA
PADA PASIEN.
CONTOH : TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

 Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah

Sakit.

 Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit mencakup KTD, KNC, dan KTC,

dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS.

 Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya,

bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.

 Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam

rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).

 Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2x24 jam

 TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan

 TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala rumah sakit.

TERIMA KASIH