LAPORAN JAGA

MINGGU VIII

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
2 Juli 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DP
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : GEA + Dehidrasi sedang
DPJP : S.P Gultom Sp. PD
 KELUHAN UTAMA

Sakit perut 4 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri perut sejak
4 hari SMRS. Pasien mengeluh BAB cair dan ada sedikit ampas dan berwarna
coklat setiap 10 menit. Pasien tidak mengeluh adanya demam namun ada rasa
pusing yang disertai dengan mual dan muntah sebanyak 4x cair dan sisa makanan.
BAK dalam batas normal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• riwayat HT -, riwayat DM +, riw kolestrol -, riw asam urat -, riwayat maag +

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

• Pasien mengaku tidak mengkonsumsi berolahraga

• Pasien mengaku merokok
• Pasien mengaku tidak minum alkohol
 RIWAYAT ALERGI

• Riwayat alergi obat-obatan (-)

• Riwayat alergi makanan (-)
 • KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: komposmentis

• TTV
PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah: 120/90 mmgh
• Frek. Nadi: 87 x/menit
• Frek. Nafas: 21x /menit
• Suhu: 36.8 oC
• Sat. O2: 98 %
 • Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Leher: KGB tidak membersar, JVP distensi (-)

• Thoraks (Jantung)
• Inspeksi: denyut ictus cordis terlihat di ICS 6
PEMERIKSAAN FISIK midclavicula sinistra
• Palpasi: denyut ictus cordis teraba di ICS 6
midclavicular sinistra
• Perkusi :
• Dextra : linea parasternal dextra ICS 5,
• Sinistra : linea midclavicula sinistra ICS 6
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 • Thoraks
• Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
PEMERIKSAAN FISIK • Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi: sonor kanan dan kiri
• Auskultasi: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 • Abdomen
• Inspeksi: perut tampak datar
PEMERIKSAAN FISIK
• Auskultasi: bising usus (+) 4x/mnt
• Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan (-),
 • Kulit : Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-
ekstremitas bawah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah : H2TL

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 18,9 /dL 12 – 14

Leukosit 9,3 ribu/uL 5 – 10

Hematokrit 53,8% 37 – 43

Trombosit 162 ribu/uL 150 - 400

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Kimia Klinik

Hasil Nilai Rujukan

Natrium 142 mmol/L 136 - 145

Kalium 4.0 mmol/L 3.5-5.1

Clorida 106 mmol/L 99-111

 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis 
GEA
Dehidrasi Sedang
 RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap
IVFD : III RL / 24 jam
Laboratorium:
Diet: Lunak • H2TL
Medikamentosa
Ceftiaxone 1x2gr IV • Elektrolit
Ranitidine 2x1 amp IV
Domperidone 3x1gr PO
TERIMA KASIH