KONSEP DOKUMENTASI

KUSUMA RATIH, A.Md. Kep

Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu ;
document satu atau lbh lmbar kertas resmi,

dalam bahasa Indonesia

dokumentasi semua catatan otentik yg dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum.

• Dokumentasi dalam asuhan keperawatan adalah

suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan (askep)
Tujuan Dokumentasi
1. Sebagai sarana komunikasi ; mencegah terjadinya
pengulangan informasi bagi pasien maupun
anggota tim kesehatan, mencegah tumpang
tindihnya informasi.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung
gugat ; dapat dijadikan alat untuk melindungi
nakes dlm menjawab ketidakpuasan pasien
terhadap pely. Yg diterima.
3. Sebagai sarana informasi statistik ; data statistik yg
tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yg
akan datang.
4. Sebagai sarana pendidikan ; membantu peserta
didik/mahasiswa bid. Kes yg lain untuk mendapatkan
pengetahuan.
5. Sebagai sumber data penelitian ; melalui kegiatan
penelitian, diharapkan akan tercipta suatu bentuk asuhan
kebidanan yg aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pely. Kes

7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan

berkelanjutan.
Fungsi Dokumentasi
• Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang
telah di berikan
• Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang
memberikan asuhan
• Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang
kronologis kejadian kondisi yang terobservasi untuk mengikuti
perkembangan dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan
yang telah di berikan
• Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
Prinsip- prinsip Tehnik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau
pemeriksaan
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak
terhapus dan bila perlu foto copy akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan temuan yang obyektif (kenyataan) dan bukan
interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda,
gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Memakai
singkatan atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya KU, Ket +, KPD, dan
lain-lain.
6. Interpretasi data objektif harus di dukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya dengan
garis atau tanda silang.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf disampingnya.
Prinsip- prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di Klinik
1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat dilembaran
kertas,yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap
dengan nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Pada keadaan emergensi/gawat darurat dimana bidan terlibat langsung
dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk
mencatat semua tindakan dan obat- obatan yang diberikan secara
berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera
memeriksa kembali catatan tersebut apakah ada yang ketinggalan atau
tidak sesuai dan perlu koreksi.
Yang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi

1. Jangan mencoret - coret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan

mencoba menutupi sesuatu / informasi atau merusak catatan. Jika ada kesalahan

dalam mencatat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah dengan diberi

catatan “ salah “ dan diberi paraf dan kemudian ditulis catatan yang benar.

2. Jangan memberi komentar / menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau

tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyektif perilaku klien atau tindakan

yang dilakukan.

3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena kesalahan

mencatat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.

4. Catat hanya fakta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang

ada.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas
dan jelas ( hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti). Karena tulisan yang tidak
dimengerti dapat disalah tafsirkan dan menimbulkan persepsi yang salah (jangan
pakai pensil , karena mudah terhapus).
6. Hindari catatan yang bersifat umum , karena informasi yang specific tentang
klien atau tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya /
ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif membutuhkan data informasi yang
lengkap, obyektif , dapat dipercaya , karena hal tersebut.dapat menjadi bumerang
bagi bidan jika dilaksanakan secara tidak sesuai ketentuan yang ada.
Aspek Legal dalam Dokumentasi
a. legal, sah adalah disahkan menurut hukum
b. Kesalahan adalah kerugian individu yg dapat
diberikan ganti rugi menurut hukum
c. Kelalaian adalah kegagalan menjalankan perawatan
dengan baik/ wajar
d. Malpraktik adalah kelalaian profesi atau kegagalan
mematuhi standar yg harus dijalankan oleh seseorang.
e. Standar kebidanan adalah standar prilaku asuhan
kebidanan yang harus dipatuhi oleh seorang bidan
profesional
f. Kewajiban adalah tuntutan hukum bagi seseorang untuk
mematuhi standar pelayanan guna melindungi org lain
dari risiko gangguan yang tidak wajar
g. Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan
kewajiban
h. Kelalaian kausal adalah kelalaian yang menyebabkan
gangguan nyata pada seseorang
i. Lianilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang
bertanggung jawab atas gangguan pada orang lain
dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi

j. Ganti rugi, denda adalah sejumlah uang yang

diminta melalui pengadilan oleh klien/pasien yg
disebabkan kelalaian org lain.
 Beberapa pedoman yang harus diikuti oleh perawat, agar
pendokumentasian yang dibuat, diakui dan legal secara hukum
yaitu ;

1. Perawat harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg

mungkin akan melibatkan para bidan

2. Perawat harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat

3. Perawat harus memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan

yg telah diberikan secara tepat dan akurat

4. Perawat harus memperhatikan kondisi pasien dan melakukan

pencatatan secara rinci.
Manfaat Dokumentasi Keperawatan
1. Nilai hukum - catatan informasi tentang klien / pasien merupakan

dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah

yang berkaitan dengan pelanggaran etika & moral profesi , dokumentasi

dapat merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan

sekaligus sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.

2. Jaminan mutu ( quality control ) – pencatatan yang lengkap & akurat

dapat menjadi tolak - ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan

menentukan tindak lanjut berikutnya.

3. Alat komunikasi – merupakan alat “ perekam “ terhadap
masalah yang terkait dengan klien / pasien atau tenaga
kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang telah terjadi / dilakukan
terhadap pasien / klien , terutama pada keadaan dimana pasien
perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter /ahli gizi dsb.
4. Nilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya/dana
– dapat dipergunakan sebagai pertimbangan / acuan dalam
menentukan biaya yang telah dibutuhkan / dikeluarkan untuk
asuhan.
5. Nilai pendidikan – dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran
bagi peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena
menyangkut secara kronologis proses asuhan kebidanan serta
tindakan yang dilakukan (sistematika pelaksanaan ).
6. Bahan penelitian – dokumentasi yang rangkap & akurat dapat
mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan
kebidanan selanjutnya (objek riset ).
7. Akreditasi / audit – digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan
asuhan yang diberikan serta menentukan / memperlihatkan peran &
fungsi bidan dalam masalah kebidanan
Aspek Administrasi dokumentasi
bermanfaat sbg sebuah catatan, karena berkas
tersebut mengandung nilai identitas, tanggal
masuk dan keluar serta data askes.

Aspek Hukum dokumentasi bermanfaat sbg

alat pembuktian yg sah, dlm rangka
menegakkan hukum dan menyediakan bahan
bukti selama proses pengadilan berlangsung.
Aspek Pendidikan suatu berkas catatat
bermanfaat untuk mendukung kegiatan
pembelajaran, menyangkut data/informasi ttg
kronologis perkmbangan pely. Kebidanan yg
tlh diberikan kpd pasien.

Aspek Penelitian sebagai penyedian data

untuk keperluan penelitian
Aspek Ekonomi suatu berkas bermanfaat
untuk mendokumentasikan besarnya dana yg
harus dikeluarkan, sehingga mengurangi
terjadinya pemborosan.

Aspek Manajemen catatan yg lengkap dan

disimpan dgn baik menunjukkan adanya
manajemen data yg baik.
Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :

I. Naratif

Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama

serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan

naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk

sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal

dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung

jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil

observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.

• Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologis
• Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak
adanya struktur yang harus diakui memungkinkan
bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.
Keuntungan catatan naratif
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk
mencatat menurut gaya yang disukainya
3) Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif
1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-
putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang
berarti
2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca
seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana
mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada
mengupasnya secara mendalam
4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh
5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien
6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada
tempat yang sama
7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif

ini, yaitu :

1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian,

perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif,

data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa,

kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu

untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau

waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan

pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian

evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi

rencana kalau dinilai perlu

3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana
asuhan sebagai bagian dari catatan anda
4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi
fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya
melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan
perkembangan pasien
5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu
misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya
perubahan situasi/kondisi
Flow sheet /checklist

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat

hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu),
berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Oleh karena itu
flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat
darurat, terutama data fisiologis.
Flow sheet yang biasanya dipakai
adalah :

• Catatan klinik
• Catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam
• Catatan pengobatan
• Catatan harian tentang asuhan keperawatan
Ada beberapa model pendokumentasian
yaitu:

• model pendokumentasian secara POR (Problem

Oriented Record),
• SOR (Source Oriented Record),
• CBE (Charting By Exception),
• Kardeks
• Komputer.
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Model ini memusatkan data tentang klien dan
didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat
komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau
semua informasi baik subyektif maupun obyektif
yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya

digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah
klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris
masalah yang sudah dinomori menurut prioritas.
Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah
ini berada didepan dari catatan medik. Daftar
masalah ini bisa :
• mencerminkan keadaan pasien,
• masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan
memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu
dalam catatan klinik tersebut.
• Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan
dan diberi tanggal kapan masalah tersebut
teratasi juga diberi catatan
• dan diberi tanggal kapan masalah tersebut
teratasi dan petugas yang mengidentifikasi
masalah tersebut untuk pertama kalinya.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang
telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.

2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga

yang pertama bertemu dengan klien atau orang
yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

4) Daftar ini berada pada bagian depan status

klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan
tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang
terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup
instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk
intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk
pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan
kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa,
frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan,
tujuan jangka pendek dan jangka panjang
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang
menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis
instruksi menulis instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 4 ( empat ) bagian :
• Diagnostik
• Usulan terapi
• Pendidikan klien
• Catatan perkembangan
d. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian
informasi dalam sistem pendekatan berorientasi
masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan
informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan
tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh
semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat
digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data,
Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi
dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
 Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari
asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses
yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor
merupakan “checklist“ untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan
bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi
dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang
teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan
dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah
belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi
untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan
tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan
pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila
tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan
dan tanggung jawab untuk follow up.
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
Suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari
lima komponen yaitu :
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
Keuntungan
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
Kerugian
1) Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
2) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak.
3) Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi/analisa.
4) Perlkembangan klien sulit di monitor.
CBE (Charting By Exception)
Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan,
grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan , sehingga mengurangi
pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat
tidur pasien
Format CBE meliputi :
a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakanformat
SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan
perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
Keuntungan dan Kerugian penggunaan CBE
Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan
dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
KARDEKS
Kardeks merupakan model pendokumentasian
yang tradisional dipergunakan di berbagai
sumber mengenai informasi pasien yang
disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut
sebagai sistem kartu.
Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB .
Komponen
a. Data pasien, meliputi :
1) Nama, alamat, status perkawianan.
2) Tanggal lahir.
3) Social security sumber.
4) Agama dan kepercayaan.
b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas
masalah.
c. Pengobatan sekarang atau yang sedang
dilakukan, meliputi :
1) Perawatan dan pengobatan.
2) Diet.
3) Intravenous therapy.
4) Konsultasi.
d. Test Diagnostik, meliputi :
1) Jadwal.
2) Lengkap dengan hasilnya.

e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan,

berupa kegiatan sehari-hari.
Kerugian
a. Diisi tidak lengkap.
b. Tidak cukup tempat atau ruang dalam
memasukkan data yang diperlukan.
c. Tidak up to date.
d. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka
memberikan pelayanan atau asuhan.
KOMPUTER
Model pendokumentasian komputerisasi
adalah sistem dokumentasi yang mencatat
dengan menggunakan tehnologi canggih dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
Keuntungan dan Kerugian komputerisasi
Keuntungan
1) Lebih mudah dibaca.
2) Meningkatkan komunikasi antara tim petugas
kesehatan.
3) Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit
dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih
tinggi, karena secara otomatis komputer
memanggil semua data yang ada bila file pasien
tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data
bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang
terprogram.
4) Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah
berjalan).
5) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak
pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan
komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana
computer.
6) Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan.
7) Lebih memudahkan untuk kepentingan
pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.
Kerugian
1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.
2) Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan
perlu latihan khusus.
3) Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan
menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dan perangkat kompuer yang
dibutuhkan.
4) Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi
dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya.
5) Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk
keperluan alat atau unit komputer dan jumlah
pasien.
Metode Pendokumentasian
Metode yg digunakan dalam kebidanan meliputi
SOAP (Subjektif, Objektif, assesment,
planning), SOAPIER (Subjektif, Objektif,
Planning, intervensi/implementasi, Evaluasi
dan Revisi), atau SOAPIED (ditambahkan
dokumentasi)
Subjektif menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
melalui anamnesis dan merupakan ekspresi psien mengenai
kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnostik.
Objektif menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan, hasil
analisisdan interprestasi objektif dalam suatu identifikasi
Assessment
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data
subjektif dan objektif
Diagnosis
Diagnosa/masalah potensial
Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera

Planning atau perencanaan, di buat pada saat itu atau yang akan datang.
Proses ibi termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien
atau tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika
ada dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.
Intervensi adalah pelaksanaan rencana tindakan
untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien. Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien. Oleh karena itu, jika pasien
mengubah pilihannya, intervensi mungkin juga
harus diubah.
Evaluasi adalah tafsiran dari efek tindakan yang
telah dilakukan. Ini penting untuk menilai
efektifitas asuhan yang diberikan. Analisis dari
hasil yang dicapai menjadi fokus penilaian
terhadap ketetapan tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi
dasar tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan.
Revisi adalah komponen evaluasi yang dapat
menjadi petunjuk perlunya perbaikan dan
perubahan tindakan, perubahan dari rencana
awal, kolaborasi baru atau rujukan.
Dokumentasi , di buat sebagai catatan
perkembangan yang menggambarkan urutan
kejadian pasien dari masuk pelayanan
kesehatan samapi pulang atau pulih.
Katagori informasi yang biasanya masuk dalam
status (chart ) pasien
– Data demografik
– Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
– Formulir persetujuan
– Diagnosa
– Pengobatan
– Catatan perkembangan /kemajuan
– Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan
Tujuh langkah Varney dalam SOAP
– Subjektif (Varney langkah 1)
• Pendokumentasian hasil pengumpulan
data klien melalui anamnesis
• Berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang klien (ekspresi mengenai
kekhawatiran dan keluhannya)
• Pada orang yang bisu, di belakang data
diberi tanda “0” atau “X”
– Objektif (Varney langkah 1)
• Pendokumentasian hasil pemeriksaan
fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain dan informasi dari keluarga atau
orang lain
– Assessment (varney angkah 2, 3, 4)
• Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
(kesimpulan) data subjektif dan objektif
–Diagnosis
–Diagnosa/masalah potensial
–Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan
tindakan segera
– Planning (Varney langkah 5, 6, 7)
• Pendokumentasian rencana , tindakan (I) dan
evaluasi (E), meliputi: asuhan mandiri,
kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium,
konseling dan follow up
Jenis -jenis Catatan Perkembangan
– SOAPIER
– Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment
– SOAPIE
– Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi
– SOAPIED
– Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi. Dokumentasi
– SOAP
– Subjektif, Objektif, Assessment, Planning
– DAR (Data , Action, Respon)
SOAPIER
– Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila
rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses
evaluasi mulai dilakukan .
– Subjektif
• Data dari klien yang diperoleh dari anamnese
atau allo anamnese
• Berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang klien (ekspresi mengenai
kekhawatiran dan keluhannya)
• Pada orang yang bisu, di belakang data diberi
tanda “0” atau “X”
– Objektif
• Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain, catatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain
– Assessment
• Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi
data subjektif dan objektif (kesimpulan)
–Diagnosis/masalah
–Diagnosa/masalah potensial
–Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan
tindakan segera
– Planning
• Rencana asuhan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
– Implementasi
• Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
– Evaluasi
• Menilai hasil pelaksanaan tindakan
– Reassessment
• Melakukan pengumpulan data kembali, jika
hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan
yang diharapkan
– Pernyataan atau keluhan pasienS : Subjective
– Data yang diobservasiO : Objective
– Kesimpulan berdasarkan data objektif dan
subjektifA : Analisis
– Apa yang dilakukan terhadap masalahP : Planning
– Bagaimana dilakukanI : Implementation
– Respons pasen terhadap tindakan keperawatanE :
Evaluation
– Apakah rencana akan dirubahR : Revised
• SOAPIE
– Subjektif
• Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
• Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
– Objektif
• Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
– Assessment
• Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif
dan objektif (kesimpulan)
– Diagnosis/masalah
– Diagnosa/masalah potensial
– Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
•
– Planning
• Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisis dan interpretasi data
– Implementasi
• Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
– Evaluasi
• Menilai hasil pelaksanaan tindakan
• SOAPIED
– Subjektif
• Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo anamnese
• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
• Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
– Objektif
• Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
– Assessment
• Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan
objektif (kesimpulan)
– Diagnosis/masalah
– Diagnosa/masalah potensial
– Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
– Planning
• Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisis dan interpretasi data
– Implementasi
• Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
– Evaluasi
• Menilai hasil pelaksanaan tindakan
– Dokumentasi
• Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah
yang sudah dilakukan
Sistem pengumpulan data rekam medik RS,
Puskesmas, BPS

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29( tahun

2004 ttg praktik kedokteraan, pasal 46 ayat 1,
rekam medik adalah berkas yg berisi catatan
dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yg diberikan kpd pasien.
Tujuan penyelengaraan rekam medik

menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di institusi pely. Kesehatan.
 Seperti halnya manfaat dokumentasi, relkam
medik pasien ini mempunyai beberapa manfaat,
antara lain ;
1. Pengobatan pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit.
2. Peningkatan kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap
akan meningkatkan kualitas pelayanan.
3. Pendidikan dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis. Yang
bermanfaat untuk memberikan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk
dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan / bukti
pembiayaan kpd pasien.
5. Statistik Kesehatan
melalui data dari rekam medik dapat
mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan menentukan jmlh penderita
penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
Rekam medik sangat bermanfaat dalam
menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan
etik pely. kesehatan.
 Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam
medik di Institusi adalah sbb ;
a. Penerimaan pasien
b. Pencatatan (Recording)
c. Pengolahan data medis
d. Penyimpanan berkas rekam medik
e. Peminjaman berkas rekam medik
1. Sistem pengumpulan data rekam medik
rumah sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang

dirawat di RS : catatan medis umum, formulir
rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat
kematian.
Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan
dengan laporan kewaspadaan penyakit, mis :
kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap
6-12 bulan, meliputi jmlh pasien yang dirawat,
jmlh pasien yang pulang, jmlh pasien yg
meninggal, kondisi utama pasien menurut
umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang
kekurangan obat, alat dan petugas.
Catatan medis ttg pasien terbagi menjadi 2
bagian.
- Catatan pasien dirawat, meliputi : alasan
dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah
diberikan,catatan lain seperti keadaan ibu dan
keluarga. Catatan ini disusun dalam bentuk
pernyataan singkat (Checklist).
- Catatan Pengamatan lanjutan selama dirawat.
Catatan ini meliputi catatan harian pasien
yang dibuat dokter dan catatan harian pasien
yg dibuat bida/ perawat.
Catatan ttg ringkasan pasien pulang mencakup
informasi bagi orang tua/ keluarga pasien dan
Nakes yg memberikan perawatan lanjutan.
Kegiatan pelayanan Rekam Medik di RS yg
Pertama ad penerimaan pasien. Penerimaan
pasien di RS ada dua cara yaitu pasien rawat
jalan dan rawat inap.
yang kedua Pencatatan (Recording). Untuk
memudahkan pencatatan, digunakan sistem
penomoran. Sistem penomoran ini meliputi
nomor serimpasien, unit kunjungan pertama
pasien dan seri unit kunjungan.
Yang ketiga ad pengolahan data. Setelah data
dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,
kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk
informasi.
Yang keempat ad penyimpanan (Filling). Ada dua
cara penyimpanan data rekam medik yaitu
secara sentralisasi dan desentralisasi.
Data penyimpanan sentralisasi : berkas rekam
medik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
Data penyimpanan desentralisasi : berkas
rawat jalan, inap, dan gawat darurat disimpan
di unit masing2.
Yang kelima ad pengambilan/ peminjaman
berkas. Berkas harus dikembalikan tepat
waktu untuk menghindari hilangnya data.
2. Sistem pengumpulan data rekam medik
Puskesmas

Pada dasarnya sistem pendokumentasian

puskesmas sama dengan sistem
pendokumentasian RS. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan BPS
tercatat dalam beberapa formulir dan buku-
buku RM.
3. Sistem pengumpulan data rekam medik
BPS

Pencatata Puskesmas,pencatatan dan

pengumpulan data di BPS tercatat dalam
beberapa formulir dan buku buku RM. Pada
umumnya pelayanannkesehatan yg diberikan
BPS ad pely. KIA Pely. Rawat inapnuntk
persalinan. Pencatatan dan pelaporan
meliputi : katru ibu/status ibu, buku KIA, lmbr
observasi, persetujuan tindakan medis, kartu
anak, kartu KB.
Sistem dokumentasi pelayanan
1. Sistem dokumentasi rawat jalan
Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan
dibedakan menjadi dua, yaitu ; pasien yg
dapat menunggu dan pasien yg harus segera
ditolong.
Menurut jenis kedatangan pasien dapat
dibedakan menjadi 2 yaitu : pasien baru dan
pasien lama.
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
- Pasien baru diterima di tempat penerimaan
pasien dan akan diberi nomor kpd pasien.
- KTP harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke RS
- Setiap pasien bru akan diwawancarain oleh
petugas untk mendapatkan data identitas.
b. Pasien Lama
Pasien lama dapat dibedakan :
- pasien yang datang dengan perjanjian
- pasien yang datang tidak dengan perjanjian
c. Pasien gawat darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien
gawat darurat. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama,
pasien gawat darurat ditolong terlebih
dahulu.
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi
tidak darurat.
- pasien sudah memnuhi syarat atau
peraturan untuk dirawat
- setiap pasien atau keluarga dapat
menanyakan pada centra opname apakah
ruanagan yg diperlukan sudah tersedia.
- apabila ruangan sudah tersedia, maka pasien
bisa segera mendaftar di TPPRI
- pada saat mendaftar, pasien akan mendapat
penjelasan mengenai kapan dapat masuk
ruangan, bagaimana pembayaran serta tarif-
tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.
- petugas TPPRI akan membuat kartu identitas
pasien dirawat.
- apabila pasien pernah berobat ke poliklinik
atau pernah di rawat maka TPPRI akan
menghubungi bagian RM untk meminta nmr
catatan medis
- petugas TPPRI juga akan segera
menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka
- apabila pembayaran uang muka telah
selesai, maka pasien diantar ke ruangan
petugas.
b. Pasien gawat darurat
- pasien yg sudah menjalani pemeriksaan dan
membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan
atau ke ruang penampungan sementara.
- jika pasien sudah sadar dan dapat
diwawancarain, petugas sentral opname
mendatangi pasien/keluarganya untuk
mendapatkan identitas selengkapnya.
- sentral opname mengecek data identitas ke
bagian rekam medis untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat ke RS
- bagi pasien yg pernah berobat atau di rawat
maka rekam mediknya segera dikirim ke ruang
perawatan yanh bersangkutan dan tetap
memakai nomor yg telah dimilikinya.
- bagi pasien yg belum pernah dirawat atau
berobat ke RS maka diberikan nomor RM.
- petugas sentral opname harus selalu
memberikan tahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di
ruang perawatan.
 Ada enam indikator pelayanan rawat inap di
sebuah RS, antara lain :
a. BOR : Bed Occupancy Rate (rata-rata
penggunaan tempat tidur) perhitungannya
dalam persen.
b. LOS : long of stay, kesatuannya dalam dari
c. TOI : Turn over Interval, selisih antar tanggal dgn
tagl berikutnya
d. BTO : Bed Turn Over, tempat tidur dalam setahun
mengalami berapa kali ganti pasien
e. GDR : Gross Death Rate
f. NDR : Nett Death Rate
Prinsip Pendokumentasian Manajemen
Kebidanan
Proses manajemen kebidanan menurut Helen
Varney (1997)
Proses manajemen kebidanan terdiri dari
tujuh langkah yang berurutan dan setiap
langkah disempurnakan secara periodik.
Proses dimulai dgn pengumpulan data dasar
dan berakhir dgn evaluasi.
 Langkah- langkah tersebut adalah sebagai
berikut :
Langkah 1 : Pengumpulan data dasar
- riwayat kesehatan
- pemeriksaan fisik sesuai dgn kebutuhannya
- meninjau catatan terbaru atau catatan
seblmnya
- meninjau data lab. Dan membandingkannya
dengan hasil studi.
Langkah 2 : Interprestasi data dasar
Data dasar yg sudah dikumpulkan
diinterprestasikan sehingga ditemukan masalah
atau diagnosa yg spesifik.
Diagnosis kebidana yaitu diagnosis yg ditegakkan
oleh profesi (Bidan) dlm lingkup kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur (tata nama)
diagnosis kebidanan.
 Standar nomenklatur diagnosis kebidanan
tersebut adalah :
a. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dgn praktis kebidanan
c. Memiliki ciri khas kebidanan
d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam
praktik kebidanan
e. Dapat diselesaikan dgn pendekatan
manajemen kebidanan
Berikut ini daftar diagnosis kebidanan yg telah
memenuhi standar nomenklatur, antara lain :
Kehamilan normal, Partus normal, syok, DJJ
Tdk normal, Abortus, solusio plasenta,
amnionitis, anemia berat, atonia uteri, dll.
Langkah 3 : Mengidentifikasi diagnosis
atau masalah potensial
pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah
atau diagnosis potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosis yg tlh
diidentifikasi.
Langkah 4 : Mengidentifikasi dan
menetapkan kebutuhan yg memerlukan
penanganan segera
Mengidentifiksai perlunya tindakan segera oleh
bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yg lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah 5 : Merencanakan asuhan yg
menyeluruh
Pada langkah ini dilakukan perencanaan yg
menyeluruh, ditentukan langkah-langkah
sebelumnya.
Langkah 6 : Melaksanakan perencanaan
Rencana asuhan yg menyeluruh di langkah
kelima harus dilaksanakan secara efisien dan
aman.
Langkah 7 : Evaluasi
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yg
sudah diberikan meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar
telah terpenuhi sesuai dgn kebutuhan.
 Mengumpulkan
data

Mengevaluasi
Keefektifan
asuhan Interprestasi
data

Melaksanakan
Mengidentifikasi
asuhan
diagnosis

Menyususn Mengidentifikasi
Rencana Asuhan Kebutuhan
yg menyeluruh tindakan segera
Sumber : depkes RI, 2003
 Standar asuhan kebidanan menurut KEPMENKES
nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007, adalah sebagai
berikut :
Standar I : Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua informasi yg akurat,
relevan, dan lengkap dari semua sumber yg berkaitan
dgn kondisi klien.
Kriteria Pengkajian :
a. Data tepat, akurat, lengkap
b. Tdd data subjektif (hasil anamnese, biodata, keluhan
utama, rwyat observ, riwayat kes. Dan latar belakang
sos bud)
c. Data objektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologi,
pemerk. penunjang)
 Standar II : Perumusan diagnosis atau masalah
kebidanan
Bidan menganalisis data yg diperoleh pada
pengkajian, mengintreprestasikannya secara akurat
dan logis untuk menegakkan diagnosis dan masalah
kebidanan yg tepat.
Kriteria :
a. Diagnosis sesuai dengan nomenklatur kebidanan
b. Masalah dirumuskan sesuai dgn kondisi klien
c. Dapat diselesaikan dgn asuhan kebidanan secara
mandiri, kolaborasi, dan rujukan.
Standar III : Perencanaan
Bidan merencanakan asuhan kebidanan
berdasarkan diagnosis dan masalah yg
ditegakkan.
Kriteria perencanaan :
a. Rencana tindakan disusun berdasarkan
prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan
segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara
komprehensif.
b. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosbud,
klien/keluarga.
d. Memilih tindakan yg aman sesuai kondisi dan
kebutuhan klien berdasarkan evidence based
dan memastikan bahwa asuhan yg diberikan
bermanfaat untuk klien.
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan
yg berlaku sumber daya serta fasilitas yg ada.
Standar IV : Implementasi
Bidan melaksanakan rencana asuhan secara
komprehensif, efektif, efisien dan aman
berdasarkan evidence based kpd klien/pasien,
dlm bentuk upaya promotif, reventif, kuratif dan
rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri,
kolaborasi dan rujukan.
Kriteria :
a. Mempertimbangkan keunikan klien sbg
makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural
b. Setiap tindakan asuhan kebidanan harus
mendapatkan persetujuan dari klien dan atau
keluarganya (informed consent)
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan
evidence based
d. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
e. Menjaga privacy klien/pasien
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
berkesinambungan
h. Menggunakan sumber daya , sarana dan fasilitas
yg ada
i. Melakukan tindakan sesuai standar
j. Mencatat semua tindakan yg telah dilakukan
Standar V : Evaluasi
Bidan melakukan evaluasi secara sistematis dan
berkesinambungan untuk melihat keefektivan dari
asuhan yg sudah di berikan, sesuai degan
perubahan perkembangan kondisi klien.
Kriteria :
a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai
melakukan asuhan sesuai kondisi klien
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
pada klien dan atau keluarga
c. Evaluasi dilakukan sesuai standar
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan
kondisi klien/pasien