1

BAB Uraian
PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP
PMKP 2.1 Sistem manajemen data program PMKP
PMKP 3 Pelatihan PMKP
PMKP 4 Pemilihan indikator mutu
PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu
PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP
PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit
PMKP 7 Regulasi manajemen data
PMKP 7.1 Analisis data
PMKP 7.2 Tindaklanjut analisis data
PMKP 8 Validasi data
2

BAB Uraian
PMKP 9 Sistem pelaporan IKP
PMKP 9.1 Penetapan kejadian sentinel
PMKP 9.2 Penetapan KTD
PMKP 9.3 Penetapan KNC dan KTC
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PMKP 12 Manajemen risiko
3

FOKUS PMKP
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan
validasi data indikator mutu;
3. Pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien;
4. Pencapaian dan mempertahankan
perbaikan;
5. Manajemen risiko
 “3 GELOMBANG PERUBAHAN DLM
PELAYANAN KESEHATAN, DGN AKAR YG
*Quality
BERBEDA”
(VANOSTENBERG,P)
*SAFETY
*RM

Risk Mgt Patient Safety

Quality Mgt
Pengelolaan ke 3 nya perlu diintegrasikan krn ada persamaan :
 Perlu dukungan Pimpinan
 Monitoring yg kontinu
 Kegiatan & Keputusan yg “data-driven”
 Implementasi perubahan yg “sustainable”
 Pendekatan proaktif utk pencegahan AE

Vanostenberg,P (Managing Director JCI): Integrating Quality, Patient Safety & Risk Mgt,
World Hospitals And Health Services, Official Journal of IHF, vol 41,no2, 2005.
5
INTEGRASI PENGELOLAAN DI RUMAH SAKIT

RISK QUALITY PATIENT

MANAGEMENT MANAGEMENT SAFETY
6 Basic Concepts of Hospital Accreditation
Hospital
verification
Quality & Safety
PDCA
Self assessment
Self improvement
Self improvement
Self assessment
Hospital
PDCA Learning Accreditation
Hospital
Process
Verification
PDCA
Self assessment

Self Improvement
Basic Concept
 Learning organization  learning process
 Continuous quality improvement
 Patient centered care
 Patients Safety
Sumber: Sutoto.KARS 2016
7
PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT
 • Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
8 Pemilihan indikator yan

Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator

Analisis indikator Komite PMKP

Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP

Analisis IKP Tim KPRS

Daftar Risiko Daftar Risiko di RS

Pelatihan mutu Pimpinan, Staf, komite PMKP

9 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI

 Data indikator mutu

unit & prioritas Integrasi seluruh
 Insiden keselamatan data di tingkat RS
pasien (IKP) & unit meliputi :
 Indikator kinerja staf • pengumpulan
klinis • pelaporan
 Pengukuran budaya • analisa
keselamatan • validasi dan
• publikasi
indikator mutu
 Misi RS dan Tujuan Strategi RS
10
(RS rujukan regional)
Data Permasalahan di RS
(komplain, Capaian indikator,
dll)
Sistem & Proses yg bervariasi
dlm penerapan (Stroke)
Sistem yan klinis kompleks yg
perlu efisiensi (Stroke, Jantung)
Dampak perbaikan sistem ke
seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN PRIORITAS
RS
• standarisasi proses dan
hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas
(PPK-CP)
• pengukuran mutu klinis,
(IAK)
• Pengukuran mutu
manajerial (IAM)
• penerapan sasaran
keselamatan pasien
(IAM)
11 ProgramPeningk Design/redesign Standarisasipros
atanmutupelaya peningkatanmut esasuhan&
nanprioritas u Pengukuranmutu

PengumpulanDa
HasilCapaian Analisisdata
ta

Tercapaiatauad
aGap
12
Rencanaperbai
GAP PDSA/caralain
kan

Tercapaiindikat Dampakperbai
Sustainability
ormutu kan

Kendalimutu&a
mp;kendalibiay
13
PrioritasPening
katanmutuPela Pengukuran mutu
yananJantung Prioritas RS
di RS

• PPK-CP yan
Programpenin jantung
gkatanmutuya • Indikator mutu
njantungdi RJ,
utk yan
RI, IGD, ICU
Jantung

PenerapanSKP
yanJantung--
>Penerapan
SKP 1, 2, 3, 4, 5,
6
14 PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI
DATA INDIKATOR MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS
YANG AKAN DIEVALUASI, (PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain
terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
15 No Elemen penilaian PMKP 4

1. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) --> dokumen Rapat Dir RS tentang pemilihan
prioritas

2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya. . (lihat PMKP 7 EP2) (D,W) -->
Dok Rapat dengan Ka unit memba has penguku ran mutu unit

3. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan

supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. . (lihat PMKP 7 EP2) (D,W) --> Cek lis dan Laporan
hasil supervisi
16
PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU DALAM PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG
AKAN DIEVALUASI, (, (PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
)

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan
prioritas tersebut
17 No Elemen penilaian PMKP 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (Lihat
juga TKRS 5) (R) --> penetapan prioritas mutu klinis

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) --> Bukti
penetapan IAK

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu

dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W) -->
Bukti penetapan IAM
18 No Elemen penilaian PMKP 5

4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator SKP
(D,W) --> Bukti penetapan I SKP

5. Setiap indikator yg ditetapkan dilengkapi dng profil

indikator yg meliputi a) sp m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5) --> Semua indikator sudah
dilengkapi dng profil indikator

6. Direktur RS dan komite/tim PMKP melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan & analisis data. (D,W)
--> Cek lis Laporan surpervisi atau notulen rapat
19

Sumber: Luwiharsih, 2018

20

Sumber: Luwiharsih, 2018

21

Sumber: Luwiharsih, 2018

22

Sumber: Luwiharsih, 2018

23

Sumber: Luwiharsih, 2018

24

Sumber: Luwiharsih, 2018

25

Sumber: Luwiharsih, 2018

26

Sumber: Luwiharsih, 2018

27

Sumber: Luwiharsih, 2018

28

Sumber: Luwiharsih, 2018

29

Sumber: Luwiharsih, 2018

30

Sumber: Luwiharsih, 2018

31

Sumber: Luwiharsih, 2018

32

Sumber: Luwiharsih, 2018

33

Sumber: Luwiharsih, 2018

34

Sumber: Luwiharsih, 2018

35

Sumber: Luwiharsih, 2018

36

Sumber: Luwiharsih, 2018

37

Sumber: Luwiharsih, 2018

38

Sumber: Luwiharsih, 2018

39

Sumber: Luwiharsih, 2018

40

Sumber: Luwiharsih, 2018

PEMILIHAN INDIKATOR AREAKLINIK
•Prioritas tinggi
•Sederhana
•Mulai dengan sedikit indikator
•Data tersedia
•Ditingkatkan secara bertahap
•Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
•Mengukur berbagai dimensi mutu
 HIGH
COST
HIGH RISK
HIGH
VOLUME

PROBLEM
PRONE

AREA PRIORITAS KLINIK

 • Pelayanan yang frekuensi atau jumlah kegiatan paling tinggi
• Pasien apa yang sering dilayani di rs
• Demografi pasien
High • Apakah memberikan target pada kelompok tertentu ( anak/lansia)
• Apakah tersedia spesialisasi pada jenis layanan tertentu ( bedah/kanker)
Volume

• Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil

• Pertimbangkan risiko 2 dalam perawatan populasi tertentu,potensial dampak
kegagalan pemberian tindakan /pengobatan yang salah
• Kategori ini ntermasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang
High Risk berisiko

• Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang tidak

diharapkan,misal pasien jatuh 2 kali di bangsal geriatri
• Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau
Problem outcome tidak konsisten
Prone
Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab menentukan pilihan terakhir
dari indikator utama yang
digunakan dalam kegiatan mutu
rumah sakit.
45

budiono@darmadji.com sumber: luwiharsih, KARS, 2016

46
47

Intervensi Perbaikan (Rancang Ulang)

 Standardisasi
 Process improvement:
 Step by step improvement
 Radical improvement
(reengineering)
 MENJALANKAN PDCA
48
49

Quality Improvement Process Model Nolan

Apa yang ingin kita capai? Aims

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan Measurements

yang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan Planned change

yang hasilnya adalah perbaikan?

A P

S D
 • What • Obyective
changes are • Questions/Predictions
to be made • Plan to carry out
• Next cycle cycle (Who, what,
where and when)

ACT PLAN

STUDY DO
• Compare
analysis of data • Carry out plan
• Compare data to • Document
prediction problems and
• Summarise what observations
wass learned • Begin analysis
51

Function or Process
Design
Measure
Objective

Internal Database

Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess

Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR
Contoh : Indikator Area Klinis

DTL

4,91-5,18%
 A P
Laporan Tindak Lanjut
SD
Perbaikan Performance dalam Pelayanan
Radiologi
FOCUS P-D-S-A

FOCUS
Find
1. Mencari standar dan dokumen terkait
2. Analisa data yang dikumpulkan (Jan-Mar 2014)
3. Identifikasi masalah & outcome yang diinginkan
Organize
• Membentuk Tim dari SMF+Instalasi Radiologi & Unit lain terkait
Clarify
• Klarifikasi oleh semua anggota tim
Understand
• Identifikasi tool yang diperlukan untuk perbaikan
• Identifikasi solusi untuk mencapai target mutu
Select
• Memiliih solusi terbaik
1. Kartu antrian
2. Memperbaiki SOP
3. Pelatihan khusus
Plan-Do-Study
PLAN
Instalasi Radiologi
• Berencana meningkatkan
waktu tunggu hasil foto
thorax menjadi sesuai
standar (menjadi 90%)
menggunakan nomor antrian
(siklus 1)
• Berharap dalam satu bulan
ini waktu tunggu hasil foto
thorax menjadi sesuai
standar (menjadi 90%)
Tindakan Instalasi Radiologi
• memberikan nomor antrian
DO
Yang di amati:
▸Ada pasien yang sewaktu
dipanggil sesuai no. antrian
untuk pemeriksaan tidak
ada
STUDY
Yang dipejari sesuai
measurement goal:
▸Waktu tunggu hasil foto
thorax hanya 80%.
▸Proses memberi nomor
antrian ini tidak berhasil
 Action
Apa yang disimpulkan dari siklus ini?
Walau diberikan nomer antrian, waktu dipanggil untuk pemeriksaan pasien tidak ada.
Harus ada cara lain agar waktu dipanggil untuk pemeriksaan pasien ada d tempat.
ACT
Instalasi Radiologi membuat pasien dengan mudah menentukan pemeriksaan radiologi
mana yang akan didahulukan, dengan memberi pedoman:
1. Bila pemeriksaan pasien adalah pemeriksaan kontras dan non kontras, maka yang didahulukan adalah pemeriksaan
yang non kontras
2. Bila pemeriksaan pasien adalah pemeriksaan USG dan konvensional, maka yang didahulukan adalah pemeriksaan
yang konvensional
3. Bila pemeriksaan pasien adalah pemeriksaan USG dan CT, maka yang didahulukan adalah pemeriksaan yang USG
4. Bila pemeriksaan pasien adalah pemeriksaan USG dan konvensional, maka yang didahulukan adalah pemeriksaan
yang konvensional
5. Pemeriksaan canggih dilakukan setelah pemeriksaan lain
6. Bila pemeriksaan terhadap pasien adalah pemeriksaan Colon dan pemeriksaan lain, maka yang didahulukan adalah
pemeriksaan yang lain dulu
Hasil P-D-S-A Hasil
• Waktu tunggu hasil foto
90%
thorax semula 80%
menjadi 87%.
Analisis
• Prosentase hasil perbaikan

STANDAR
jika dibandingkan dengan
target masih belum

STUDY 1
terpenuhi (kurang 3 %)
Penyebab
• Masih belum
konsistensinya Staf
melakukan perbaikan
masalah yang ditetapkan
(SPO) dengan waktu yang
relatif singkat.
AP Tindak Lanjut
• Implementasi SPO plus
pengawasan konsistensi
SD
57
58
59
60
61
62 REFERENSI
8. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathways dalam Asuhan Terintegrasi sesuai
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.
9. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathways dalam Asuhan Terintegrasi sesuai
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012, Edisi I 2015.
10.Guide to Surgical Site Marking, HIGH 5s GUIDE TO
SURGICAL SITE MARKING “Performance of Correct,
Procedure at Correct Body Site: Correct Site Surgery”
ENGLISH EDITION OF OCTOBER 2012.
63

TERIMA KASIH