Kecurangan Dalam

JKN

Rahmad Khaidir

Kepala Bidang PMR

WHAT IS
Fraud Definition
Black Law’s Dictionary

…all multifarious means which human ingenuity can devise, and which
are resorted to by one individual to get an advantage over another by
false suggestions or suppression of the truth. It includes all surprise,
trick, cunning or dissembling, and any unfair way by which another is
cheated.

Fraud Examiner Manual, 2014, ACFE

Put more succinctly, fraud includes any intentional or

deliberate act to deprive another of property or money by
guile, deception, or other unfair means.

Managing Business Risk of Fraud: A Practical Guide, the IIA, the AICPA and ACFE, 2008

Fraud is any intentional act or omission designed to deceive

others, resulting in the victim suffering a loss and/or the
perpetrator achieving a gain.

2 2
WHAT IS
Internal Fraud
SE BI No. 9/12/DPNP 30 MEI 2007

Penyimpangan atau kecurangan yang dilakukan oleh pengurus,

karyawan tetap dan tidak tetap terkait proses kerja dan kegiatan
operasional bank yang mempengaruhi kondisi keuangan bank secara
signifikan.

The ACFE (Association of Certified Fraud Examiners)

Mengklasifikasikan Fraud dalam tiga jenis berdasarkan

perbuatan, yaitu Penyimpangan atas aset, Pernyataan Palsu
dan Korupsi.

3 3
 INDUSTRI YANG
MENJADI KORBAN
FRAUD DI WILAYAH
ASIA PASIFIK

Sumber; Report To the Nation, 2018 Global Study on Occupational Fraud and Abuse, Asia Pacific Edition, ACFE
44
 MENGAPA FRAUD/KECURANGAN TERJADI..?
Motivasi

Contoh
• Keuntungan Mudah
• Menghargai Pekerjaan Berat
• Remunerasi tidak sepadan

Rasionalisasi
• Indikasi Medis
Contoh • Keamanan Pasien
Fraud triangle originated from
Donald Cressey’s • Hak Pasien
• Standar medis yang tinggi

“Orang-orang tepercaya menjadi pelanggar

kepercayaan ketika mereka menganggap diri mereka
Kesempatan
memiliki masalah keuangan, sadar bahwa masalah
• Jaminan Komprehensif
ini dapat diselesaikan secara diam-diam dengan • Koding dapat disesuaikan
melanggar posisi kepercayaan keuangan (Donald Contoh
• Kelemahan IT
Cressey) • Kelemahan Regulasi
• Inkompeten Koder - Verifikator
Sumber; ACFE - https://www.acfe.com/fraud-triangle.aspx 55
 KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN

PESERTA

Perpres 82 tahun 2018 PETUGAS BPJS Kecurangan (fraud) termasuk

KESEHATAN
Kecurangan/ penyalahgunaan pelayanan
Fraud dalam PEMBERI PELAYANAN
kesehatan yg disebabkan
JKN bisa KESEHATAN karena prilaku pemberi
pelayanan kesehatan
dilakukan oleh:
PENYEDIA (Perpres 82 tahun 2018,
OBAT & ALKES Pasal 92 ayat 2)
PEMANGKU
KEPENTINGAN
LAINNYA

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

66
 JENIS KECURANGAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelanggaran Penipuan dan

Kesalahan Inefisiensi
Aturan Disengaja

Error Waste Abuse Fraud

• Upcoding • No Medical Value • Service • Phantom billing

• Standard of • Unnecessary Unbundling • Phantom
care treatment • Penggunaan procedures
• Cancelled ventilator berlebih • Cloning
services • Readmisi • Repeat billing
• Iur Biaya
Dapat dinyatakan Fraud dengan • Type of room
melihat frekuensi/intensitas, jumlah charge FOKUS
kasus, dokumen pendukung lainnya, • Inflated bills PRIORITAS !!
pembuktian kecurangan, motif • Self-referals

Masih terdapat perbedaan pemahaman terkait ketidaktepatan pembayaran

klaim, TIDAK semua ketidaktepatan pembayaran klaim termasuk Fraud
Sumber : Medicare Fraud & Abuse “Prevention, Detection, and Reporting”, August 2014 7
 Sanksi bagi Faskes yang terbukti melakukan
Tindakan Kecurangan JKN
Penerapan Sanksi

Belum diimplementasikan karena belum diatur lebih rinci dalam

Permenkes , diatur dalam draf revisi Permenkes 36 tahun 2015

Pemutusan kerjasama dapat diterapkan bukan hanya untuk sanksi kategori berat. Namun juga
untuk fasilitas kesehatan yang mendapatkan surat peringatan ringan/sedang sebanyak 3 (tiga) kali
sesuai dengan ketentuan yang tercantum pada perjanjian kerjasama.

Pengenaan sanksi berat dapat dilakukan setelah pembahasan bersama Dinas Kesehatan, TKMKB,
Badan Pengawas RS dan stakeholder lain yang dipandang perlu oleh Kantor Cabang.

FKRTL yang dihentikan kerja samanya dapat bekerja sama kembali setelah jangka waktu paling
cepat 1 (satu) tahun dan paling lama 2 (dua) tahun sejak dihentikan kerja samanya dan setelah
dilakukan kredensialing kembali. Ketentuan jangka waktu dapat dikecualikan dengan
memperhatikan kecukupan fasilitas kesehatan.

8 8
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id