Laporan Kasus

STATUS ANESTESI SPINAL

PADA PASIEN APPENDICITIS AKUT
Pembimbing :
dr. Joni Budhi Satriyo, Sp.An, M.Kes

Disusun
Muhammad Sholihuddin, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

LAB. ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
Identitas Pasien
•Nama : Tn. R
•Umur : 28 Tahun
•Jenis Kelamin : Perempuan
•Pekerjaan : Swasta
•Pendidikan : SMA
•Agama : Islam
•Alamat : Bumirejo, Dampit Malang
•Status Perkawinan : Menikah
•Suku : Jawa
•Tanggal operasi : 16 Oktober 2018
•No. RM : 4582**
Follow-up Pre Op
Anamnesa
• Keluhan Utama :
• Nyeri perut kanan bawah
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal
13 Oktober 2018 pukul 20:55 WIB dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah mulai sehari sebelumnya. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah ketika perutnya sedang sakit. Mual dan muntah dirasakan
sejak tadi sore. Keluhan pasien tidak berkurang dengan istirahat.
Sehingga dibawa suaminya untuk periksa ke Rumah Sakit.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat MRS : -
• Riwayat Operasi :-
• Riwayat Diabetes Melitus : -
• Riwayat Penyakit Jantung : -
• Riwayat Hipertensi : -
 anamnesa....

 Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah melakukan

pengobatan sebelumnya.
 Penyakit Keluarga : disangkal
 Riwayat alergi : obat (-), makanan (-), suhu (-)
 Riwayat Kebiasaan : pasien sring bernyanyi di desa-desa
 Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah ke bawah
 Riwayat psikologi : Tenang
Pemeriksaan Fisik
• KU : baik Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran :CM,
• Kepala : Normal
GCS 456
• Mata : Normal
• Tanda Vital :
• Hidung : Normal
• BB : 50kg
• Mulut : Normal
• TB : Tidak di
periksa • Telinga : Normal
• Leher : Normal
• TD : 110/60 mmHg
• Thorak : Normal
• Nadi : 92x/menit
• Abdomen : Normal
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36 0C
 Sistem Collumna Vertebralis : tidak ada skoliosis, lordosis
maupun kifosis, tidak ada luka maupun benjolan
 Extremitas Superior dan inferior
Look : dalam batas normal.
Feel : dalam batas normal.
Move : dalam batas normal.
Pemeriksaan Penunjang (13-10-2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 12,1 L.13,5-18 P.12-16 g/dl

Hitung Lekosit 15.970 4.000 - 11.000 sel/cmm

Hitung Eritrosit 4,02 L 4,5-6,5; P 3-6 jt/mm3

Hitung Trombosit 231.000 150.000 – 450.000 sel/cmm

Hematokrit 35,5 L. 40-54 P. 35-47 %

AST 18 26 U/L

ALT 17 30 U/L

GDS 102 <140 mg/dl

PT 10,1 9,0-11,0 Detik

aPTT 21,5 25-35 Detik

Ureum 16 10-20 Mg/dl

Creatinin 0,71 <1,2 Mg/dl

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

Pemeriksaan Penunjang

•EKG : Irama Sinus, HR 92x/menit

reguler, Dalam Batas Normal
•Rontgen Thoraks : Dalam batas
normal.
 Resume
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

• Pasien datang ke • Keadaan umum : • Lab :

kesadaran CM, GCS 456, TD • Leukosit : 15.970
IGD RSUD : 110/60 mmHg, Nadi :
Kanjuruhan 92x/menit, RR : 20x/menit,
Kepanjen pada Suhu : 36 0C Pemeriksaan
abdomen
tanggal 13 Oktober • Auskultasi : Bising usus
2018 pukul 20:55 WIB normal
dengan keluhan • Perkusi : Timpani
nyeri perut bawah • Palpasi : Shuffle, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada
disertai dengan asites, tidak ada defans
mual muntah sejak muskuler, tidak ada
sehari sebelum pembesaran hepar
maupun lien, tidak ada
periksa. pulsasi abnormal, tidak
teraba massa pada regio
hipogastrium.
 Diagnosa
 Appendicitis akut
 Rencana Terapi
Operatif (Appendictomy)
Non Operatif :
IVFD RL 20 tpm
Inj Kalnex 3 x 750 mg
Inj Antrain 3 x 1 g
Inj Ranitidin 50 mg
Inj Metoclopramide 50 mg
ASSESMENT PRA INDUKSI / PRA SEDASI
B1 : batuk/pilek/sesak/rhonci-wheezing (-), RR :
20x/menit
B2 : Tensi : 110/60 mmHg, Nadi : 92x/menit, Perfusi :
kering, hangat, kemerahan, SpO2 : 99%
B3 : GCS : 456, Status Mental : CM (tenang)
B4 : Produksi Urin : (+), Warna : Kuning, jernih
B5 : Puasa : (+), Lavement : (-)
B6 : Pergerakan sendi bebas, fraktur (-)

Layak induksi anestesi

KETERANGAN UMUM
 Nama penderita : Ny.R
 Umur : 28 tahun
 Ahli bedah : dr. Sakinah Baraja, Sp.B
 Ahli anastesi : dr. Kararawi Listuhayu, Sp.An
 Diagnose Pra bedah : Appendicitis Akut
 Jenis pembedahan : Appendictomy
 Diagnose pasca bedah : Post Appendictomy
 Jenis anastesi : Anestesi Spinal
KEADAAN PRA BEDAH
 Keadaan umum : gizi cukup
 TD : 110/60 mmHg, N : 92 kali/menit, RR : 20 x/mnt, Tax : 36 °C,
BB: 50 kg
 Hb : 12,1 gr%, Leukosit : 15.970/cmm, PVC : 35,5 %
 Penyakit-penyakit lain: (-)
 STATUS FISIK: ASA 1, operasi elektif
 PREMEDIKASI : S. Atropin (-) mg Valium (-) mg Petidin (-) mg DBP
(-) mg. Lain-lain (-) Jam : (-) IMIV Lain-lain Efek: (-)
 POSISI : supine
 AIRWAY : nasal canul
 TEKNIK ANASTESI : Spinal Anestesi
 PERNAPASAN : SPONTAN
 pasien berbaring dalam posisi supine,
terpasang infus dengan iv cateter no. 18 G di
tangan kanan dengan cairan maintenance
RL. Terpasang monitor standar. Dipasang O2
via nasal kanul.
 Premedikasi : inj midazolam 2 mg, inj
metoclopramide 10 mg, ketamine 50 mg,
ketorolac 30 mg.
 Prosedur SAB : pasien posisi LLD, identifikasi
interspace L3 – L4, asepsis dan desinfeksi
dengan betadine dan alkohol 70%, Insersi
jarum spinocaine 25G dengan paramedia
approach, LCS (+) mengalir, darah (-). Injeksi
bupivacaine 0.5% 20 mg
 Maintenance O2 3 lpm dengan nasal kanul.
OBAT ANASTESI
 Bupivacain HCl 20 mg
 Midazolam 2 mg
 Metoclopramide 10 mg
 Ketamin 50 mg
 Ketorolac 30 mg

Jumlah cairan didapat:

 Jumlah cairan didapat:
 Pre Op = RL 400 cc
 Durante Op = RL ± 500 cc.
Jumlah perdarahan : ± 40 cc
PASCA BEDAH DI RUANG PEMULIHAN / RECOVERY ROOM
 Masuk : 10.35 WIB
 KU : Sadar
 Tek. Darah : 122/78 mmHg
 Nadi : 91x/menit
 Rr : Baik, 20x/menit
 SpO2 : 99%
 Alat kesehatan yang dipakai : Infus

BROMAGE SCORE
 Gerakan penuh dari tungkai :0
 Tak mampu ekstensi tungkai :1
 Tak mampu ekstensi lutut :2
 Tak mampu fleksi pergelangan kaki :3
 Total skor : 1
INSTRUKSI PASCA BEDAH
 Awasi : Keadaan Umum, Tensi, Nadi,
Pernapasan, Suhu, Perdarahan tiap 5 menit
 Posisi : Tidur terlentang dengan bantal
 Makan/minum : Boleh makan-minum bila sadar penuh
 Infus : RL 1000 ml dan D5 1000 ml (dalam 24
jam)
 Obat-obatan : Inj. Ketorolac 3x 30 mg
 Lain-lain : Lapor Dokter
TERIMA KASIH