Weekly Meeting

RS BHAYANGKARA
Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia

2018
 IDENTITAS
Nama/ umur : Ny. Y/ 38 tahun
Pekerjaan : Buruh pabrik
Tanggal masuk : 11/7/2018

Keluhan utama : Sesak dan batuk berdahak serta dada terasa berat.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang di poli paru RS Bhayangkara karena sesak serta batuk-batuk yang di rasakannya 2
minggu yang lalu. Keluhan batuk itu juga disertai dengan dahak, pasien merasa sesak nafas ketika batuk dan
nyeri dibagian ulu hati. Batuk dan sesak ini dari hari ke hari semakin memberat dan tidak ada
perbaikan.Menurut keterangan pasien menyangkal pernah terkena penyakit TB, pasien mengeluh badannya
terasa panas ketika malam hari,saat batuknya kumat pasien tidak mau makan karena nyeri di ulu hati.
Pasien menjelaskan satu tahun yang lalu pernah mengalami hal yang sama tetapi tidak sampai membuat
pasien sampai rawat inap. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik terigu, pasien bekerja pada bagian
pengemasan sehingga banyak serbuk terigu yang berterbangan, pasien selama bekerja selalu menggunakan
masker. Pusing, nyeri dada, BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan .
Review Of Sistem
Sesak (+), demam (+), batuk (+), sakit kepala (+), pusing (-), nyeri menelan (-), mual (+),
muntah (-) nyeri ulu hati (-), bab biasa, bak lancar
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat pengobatan dengan OAT : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita TB : disangkal
Riwayat Komorbid lain : HT (-),DM (-),Peny.Ginjal (-), Peny.Jantung (-), TB (-) liver (-), keganasan (-).
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

Riwayat pribadi :
Riwayat perokok aktif maupun pasif : diakui perokok pasif
Riwayat Minum – minuman beralkohol : disangkal
Riwayat pengobatan rutin (OAT) : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : diakui satu tahun yang lalu
Riwayat asma dalam keluarga : disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga : disangkal
Riwayat Komorbid : HT (-),DM (-),Peny.Ginjal (-), Peny.Jantung (-), TB (-) liver (-), keganasan (-).

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Adanya penderita batuk lama maupun sesak disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan Sosial-Ekonomi menengah.
PEMERIKSAAN FISIK Kepala
• Bentuk : normocephal, rambut hitam,
• Keadaan umum : sakit sedang distribusi merata
• Gizi : Cukup • Ekspresi : biasa
• GCS : E4M6V5 • Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• BB 43 Kg • Rambut : normal
• Deformitas : tidak ada

Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi:88x/menit
• Pernapasan: 24x/menit
• Suhu : 36,70C
Mata
• Eksoptalmus/ enoptalmus : (-)
• Gerakan : dbn
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : normal bentuk: normal
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks
 Perkusi
 Inspeksi
• Sonor pada kedua lapang paru
• Bentuk : sisi hemithoraks simetris
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Retraksi sela iga (-)
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra thorakal
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
ix dekstra
• Lain lain (-)
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal X
 Palpasi sinistra
• Nyeri tekan (-)
• Vokal fremitus melemah pada medial  Auskultasi
hemithorax dextra posterior • Bunyi nafas : bronchovesikuler
• Bunyi tambahan : Ronkhi (+/+) ; Wheezing +/+
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis nampak
• Palpasi : thrill teraba
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis
dekstra, batas kiri jantung ICS 5 linea
midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+) normal
• Palpasi : nyeri tekan (-) ,
• Perkusi : timpani, undulasi (-)
• Lain–lain : ascites (-)
Rectal touche
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
Pemeriksaan Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 18,9 x103/uL 4 - 10 x 103/uL
DARAH RUTIN
(05/07/2018) RBC 4,49 x106/uL 4 - 6 x 106/uL

HGB 14,1 g/dl 12 - 16 g/dl

HCT 42,3 % 37 - 48 %

MCV 94,2 f 80 – 97 f

MCH 31,4 pg 26,5 – 33,5 pg

MCHC 33,4 g/dl 31,5 - 35 g/dl

PLT 198 x 103/uL 150 - 400 x 103/uL

Pemeriksaan Penunjang

FOTO THORAKS PA
Kesan :
Cor: Normal
Paru: Corakan Vaskuler kasar, Infiltrat (-)
Diafragma-sinus normal

Diagnosis : Bronkitis
 PLANNING:
•O2 3Lpm
•Nebulizer falbiven : pulmicort 1 : 1
ASSESMENT
• Bronkitis Kronis Eksaserbasi Akut •Infus RL 20 tpm
• PPOK •Inj metil prednisolon 125 mg/8 jam
• ASMA
•Inj ranitidin 25 mg/ 12 jam
•Inj ceftriaxon 2g/24 jam
•Ambroxol tab 3 x 1 tab
•Salbutamol 2 x 100 mg
•Aminophilin 3 x 100 mg
PLANNING DIAGNOSTIK
• Bronkodilatator Test
• Px Darah (Hb, Leukosit)
• EKG
KIE ( Komunikasi, Informasi, dan Edukasi)

Maaf ibu sebelumnya , sekarang ibu terdiagnosis bronkhitis pada paru-parunya ibu. Jadi
bronkhitis itu adanya peradangan pada bronkus (saluran udara ke paru paru). Bronkhitis ini biasanya
bersifat ringan ke sedang penyakitnya bu tapi bisa jadi memberat kalau tidak ibu hindari faktor
penyebabnya. Jadi faktor penyebabnya itu bu bisa karena rokok atau terpapar asap rokok,menghirup
bahan-bahan iritan lainnya, bisa juga faktor keturunan, dan bagaimana lingkungannya ibu. Melihat
dari lingkungan pekerjaan di pabrik, ibu sebagai buruh di pabrik terigu , dan ibu jg dibagian
pengemasan produk memang besar resikonya ibu untuk menderita bronkhitis. Nah sebenarnya bu
untuk pengobatan nya tidak bisa sembuh sempurna kalau ibu masih dibagian itu bu, boleh saja ibu
bekerja kembali tapi kalau bisa jangan dibagian pengemasan produk karena ibu tetap akan terus
terpapar dengan bahan iritan, jadi walaupun saya berikan obat tapi kalau ibu tidak menghindari faktor
pemicunya tidak bisa sembuh dengan maksimal.
Baik bu ini ada beberapa obat yang akan saya berikan kepada ibu dan salah satunya itu bu ada
bronkodilator untuk melonggarkan nafas tapi ibu perlu mengetahui efek sampingnya yaitu bisa
berdebar, lemas, gemetar, dan keringat dingin. Tapi ibu harus tetap mengonsumsi ini agar
meringankan sesak nafas yang ibu derita. Dan ada juga pengencer dahak ibu yang efek sampingnya
minimal yaitu ambroksol.
Jadi bu tetap konsumsi obatnya ya, jika ada keluhan tambahan ibu bisa datang kembali untuk
kontrol kerumah sakit. Semoga cepat sembuh bu, dan maaf jika pelayanan kurang memuaskan.
Terima kasih