LAPORAN KASUS

“Seorang Perempuan Umur 37 Tahun dengan

Kesemutan dan Kelemahan pada Anggota Gerak”

Dokter Pembimbing :
dr. Murwani Yekti, Sp.S

Disusun oleh :

Adityo Mulyono (H2A014007)

Rifqi Fauzan Hakim (H2A014003)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RS ROEMANI SEMARANG
2018
• IDENTITAS
• Nama : Ny. N
• Umur : 37 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama :
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Status : Menikah
• No. RM :-
• Tanggal Masuk RS : 5 November 2018 Pukul 10.00

• ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 5 April 2018 Pukul 15:10 WIB.
 Keluhan Utama : Kesemutan dan Kelemahan Anggota Gerak
Bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perempuan usia 37 tahun datang ke IGD RS. Roemani tanggal 5
november 2018 dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki dan menjalar
ke wajah. Awal mula keluhan dirasakan tiba-tiba hari kamis tanggal 1
november 2018 yaitu kesemutan pada kedua kaki. Keluhan semakin berat
dari hari ke hari. Pada hari jumat tanggal 2 november 2018 pasien
mengeluh wajah kesemutan hingga kaku secara tiba-tiba, anggota gerak
bawah dan atas menjadi lemas. Kemudian pada hari sabtu tanggal 3
november 2018 kedua kaki tambah kesemutan dan lemas. Pasien sulit
berjalan dan hanya berbaring di tempat tidur. Kesemutan dirasakan hilang
timbul. Tidak ada faktor yang memperbera dan memperingan keluhan.
• Keluhan lain seperti lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), gemetar (+),
sesak (+), demam (-), kaku (-), penglihatan kabur (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang sama : disangkal
• Riwayat jantung : disangkal
• Riwayat penyakit DM : disangkal
• Riwayat penyakit hipertensi : diakui (2015)
• Riwayat penggunaan obat : diakui (tidak terkontrol)
• Riwayat Penyakit Keluarga : ayah menderita DM dan Hipertensi
• Riwayat Pribadi
• Kebiasaan olah raga : jarang
• Kebiasaan konsumsi makanan manis : disangkal
• Kebiasaan konsumsi makanan asin : disangkal
• Kebiasaan makan berlemak : disangkal
• Kebiasaan merokok, alkohol, NAPZA : Tidak ada
• Kebiasaan melakukan aktivitas berat : disangkal
• Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien seorang Ibu rumah tangga, suaminya bekerja sebagai penjaga
sekolah. Pasien tinggal bersama suami dan memiliki satu orang anak.
Vital Sign
• Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 5 Nobember 2018 Pukul
15.10 WIB.
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15(E 4, V 5, M 6)
• Vital sign :
• TD : 120/ 90MmHg
• Nadi : 70 x/menit, irama irregular, isi dan tegangan
kurang
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,70 C
• BB : 60 kg
• TB : 150 cm
• Status Gizi : IMT 26,7 (obes 1)
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 9 April 2018 Pukul 13.00 WIB.
• Keadaan Umum : Tampak lemas
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15(E 4, V 5, M 6)
• Vital sign :
1.TD : 150/100 MmHg
2.Nadi : 54x/menit, irama regular, isi dan tegangan
lemah
3.RR : 20x/menit
4.Suhu : 36,40 C secara aksiler
5.BB : Tidak dapat diperiksa
6.TB : Tidak dapat diperiksa
• Status Gizi : Tidak dapat diperiksa
• Status Internus : dbn
STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : Compos mentis
• Kuantitatif : GCS 15 ( E 4, V 5, M 6 )
• Kualitatif :
• Tingkah laku : Baik
• Perasaan hat : Baik
• Orientasi
• Tempat : Baik
• Waktu : Baik
• Orang : Baik
• Sekitar : Baik
• Jalan Pikiran : Realistik
• Kecerdasan : Baik
• Daya ingat baru : Baik
• Daya ingat lama : Baik
• Kemampuan bicara : Baik, spontan
• Sikap tubuh : Tidak dilakukan
• Cara berjalan : tidak dilakukan
• Gerakan abnormal :-
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
• Badan:
• Trofi otot punggung : tidak dilakukan
• Trofi otot dada : tidak dilakukan
• Nyeri membungkukan : Tidak dilakukan
• Vertebra : Bentuk lurus, nyeri tekan (-)
• Gerakan : Asimetris
• Sensitibilitas : (+)
• Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitcher’s hand - -
Warna Kulit Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna sekitar
Claw hand - -
Kontraktur - -
PALPASI ANGGOTA GERAK ATAS
Anggota gerak bawah
• Inspeksi
Kanan Kiri
Drop foot - -
Warna Kulit Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna sekitar
Kontraktur - -

• Palpasi
REFLEK PATOLOGIS
• Koordinasi Langkah dan Keseimbangan
1. Cara Berjalan : Tidak dapat dilakukan
2. Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan
3. Ataksia : Tidak dapat dilakukan
4. Disdiadokhinesis : Tidak dapat dilakukan
5. Rebound fenomen : Tidak dapat dilakukan
6. Nistagmus :-
7. Dismetri : Tidak dilakukan
8. Tes telunjuk-hidung :+
9. Tes telunjuk-telunjuk :+
10. Tes telunjuk-telunjuk-hidung : +
11. Gerakan Abnormal :-

• Fungsi Vegetatif
1. Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin(-),
Anuria (-), Poliuria (-)
2. Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)
• Resume
• Ny. N usia 37 tahun datang ke IGD RS. Roemani
tanggal 5 november 2018 dengan keluhan kesemutan pada kedua
kaki dan menjalar ke wajah. Awal mula keluhan dirasakan tiba-tiba hari
kamis tanggal 1 november 2018 yaitu kesemutan pada kedua kaki.
Keluhan semakin berat dari hari ke hari. Pada hari jumat tanggal 2
november 2018 pasien mengeluh wajah kesemutan hingga kaku
secara tiba-tiba, anggota gerak bawah dan atas lemes. Kemudian
harinya sabtu tanggal 3 november 2018 kedua kaki tambah
kesemutan dan lemes. Pasien sulit berjalan dan hanya tiduran di
tempat tidur. Kesemutan dirasakan kadang-kadang saja. Tidak ada
factor yang memperberat keluhan. Pasien merasa sedikit enakkan
ketika tiduran. Keluhan lain seperti lemes (+), pusing (+), mual (+),
muntah (-), gemetar (+), demam (-), kaku (-), penglihatan kabur (-).
• Pasien baru pertama kali mengalami keluhan tersebut. Pasien
memiliki riwayat hipertensi dan riwayat konsumsi obar darah tinggi.
Riwayat keluarga menderita hipertensi dan DM.
• Pada pemeriksaan status generalisdalam batas normal. Pada
pemeriksaan status neurologis motorik didapatkan kekuatan
ekstremitas atas 4,5,5 dan 5,5,5 ROM bebas. Kekuatan ekstremitas
bawah 2,2,2 dan 2,2,2 ROM terbatas. Tonus dextra dan sinistra
hipotoni. Pemeriksaan N. cranialis dalam batas normal. Pemeriksaan
rangsangann radikuler Laseque +/+.
• Daftar masalah
• Diagnosis

• Diagnosis Klinis : tetraparesis tipe spastik

• Diagnosis Topis :-

• Diagnosis Etiologi : Sindroma Guillain Bare

• Diagnosis Banding
• Mielitis akuta
• Poliomyelitis anterior akuta
• Usulan Pemeriksaan Penunjang : MRI Lumbosakral tanpa kontras

• Tatalaksana Farmakologi :
• IVIG 24 gram per hari dalam 3 hari

• Tatalaksana Non Farmakologi :

• Infus RL 20 tpm
• Fisioterapi TENS/MWD
• Nasal kanul O2 3L/menit
• Plasmaparesis 200-250 ml Plasma/kgBB selama 7 hari
• Pelatihan cara duduk, aktivitas

• Monitoring
• Monitoring setiap hari untuk melihat adanya perbaikkan kondisi
anggota tubuh yang mengalami paraparesis.

• Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
pasien
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien harus
menjalani rawat inap
• Menghimbau pasien agar jangan jalan-jalan terlebih dahulu (bed rest total)
• Mengedukasi pasien untuk mengikuti rehabilitasi medik, memberikan
motivasi, mengurangi konsumsi asin, dan lebih mendekatkan diri ke pada
Allah
• Dan menjelaskan mengenai prognosis penyakit

• Prognosis
1. Quo ad Vitam : Dubia ad bonan
2. Quo ad Sanam : Dubia ad bonam
3. Quo ad Fungsional : Dubia ad bonam