Diskusi kasus

LARINGOFARING
OLEH:
NUR FITRIANA

13 17 777 14 199

PEMBIMBING:

D R . B A S T I A N A S P. T H T - K L , M . K E S
 Identitas
IDENTITAS PASIEN

NAMA :Tn. A R
AGAMA : Islam
UMUR : 20 tahun
PEKERJAAN : Mahasiswa
JENIS KELAMIN : Laki - Laki
STATUS PERNIKAHAN : belum menikah
WAKTU PEMERIKSAAN : 16 Oktober 2019
 Anamnesis
KELUHAN UTAMA : Nyeri Tenggorokan
ANAMNESIS TERPIMPIN :

Pasien laki-laki umur 20 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
tenggorokannya yang di alami sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada saat menelan dan susah untuk menelan, merasa ada lender di tenggoroka,
batuk (-), air liur selalu memenuhi mulut pasien. 2 hari yang lalu pasien mencium
mulutnya seperti berbau nanah. Demam (+) sejak kemarin, flu (-), suara serak (-), rasa
sumbatan di leher (-), riwayat benda asing di tenggorokan (-). Keluhan lainnta nyeri
pada telinga kanan yang dirasakan pada saat pasien menelan.
Riwayat pengobatan:
Pasien telah berobat ke puskesmas dan diberi obat dexametason dan asam
mefenamat diminum 2 kali sehari
2 bulan yang lalu pasien telah berobat ke dokter gigi untuk menambal gigi berlubang
Riwayat keluarga:
Kakak pertama pasien penderita tonsilitis
lanjutan..
Keluhan di telinga berupa telinga berdenging(-), pusing berputar (-), keluar
air dari telinga (-), gangguan pendengaran (-).
Keluhan di hidung berupa nyeri sekitar hidung wajah dan kepala(-), terasa
tersumbat (-), beringus (-), bersin- bersin (-), perdarahan di hidung (-),
gangguan penghidu (-).
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda – tanda vital:

• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Respirasi : 20X/ menit
• Suhu : 36,7 0C
 Pemeriksaan telinga
a. Daun Telinga :
Kanan Kiri
Bentuk : Normal Normal
Ukuran : Normal Normal
Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
Infeksi : tidak ada tidak ada
Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
b. Depan Telinga :
Kanan Kiri
Abses/fistel : Tidak ada Tidak Ada
Sikatrix : Tidak Ada Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak ada Tidak Ada
c. Belakang Telinga :
kiri kanan
Abses/Fistel : Tidak Ada Tidak Ada
Tumor : Tidak Ada Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada Tidak Ada
d. Liang Telinga Luar :
Kanan Kiri
Warna : Normal Normal
Edema : Tidak ada Tidak Ada
Secret : Tidak Ada Tidak Ada
Serumen : Minimal Minimal
(kuning keemasan) (kuning kecoklatan)
e. Selaput Gendang :
Kanan Kiri
Permukaan : Intak Intak
Warna : Putih Keabuan Putih Keabuan
Perforasi : Tidak Ada Tidak Ada
Pantulan Cahaya : Arah Jam 5 Arah Jam 7
f. Telinga Tengah :
Kanan Kiri
◦ Mukosa : Tidak di valuasi Tidak dievaluasi
◦ Promontorium : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
◦ Secret : Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Hidung
a. Bagian Luar Hidung :
Kanan Kiri
◦ Bentuk : Mesorine Mesorine
◦ Kelainan Kulit : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Kolumella : Normal Normal
◦ Nares Anterior : Normal Normal
◦ Fossa Kanina : Normal Normal
◦ Dinding Media : Normal Normal
b. Bagian Dalam :
Kanan Kiri
◦ Vestibulum : Intak Intak
◦ Dasar Rongga Hidung
◦ Secret : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Edema/Polip : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Dinding Lateral :
◦ Meatus Nasi Inferior
◦ Polip : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Edema : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Secret : Tidak Ada Tidak Ada
Konka Inferior :
◦ Warna : Pucat Pucat
◦ Secret : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Permukaan : Licin Licin
◦ Ukuran : Eutrofi Eutrofi

Meatus Nasi Media

◦ Edema : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Secret : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Polip : Tidak ada Tidak Ada
Konka Media
◦ Warna : Merah Muda Merah Muda
◦ Secret : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Pemermukaan : Licin Licin
◦ Ukuran : Eutrofi Eutrofi
Dinding Media Rongga Hidung
Kanan Kiri
◦ Warna : Merah Muda Merah Muda
◦ Permukaan : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Edema :Tidak Ada Tidak Ada
◦ Ekskoriasi :Tidak Ada Tidak Ada
◦ Perforasi :Tidak Ada Tidak Ada
◦ Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior)

◦ Koana : Tidak Dievaluasi

◦ Palatum Mole : Tidak Dievaluasi
◦ Ujung Post Konka Inferior : Tidak Dievaluasi
◦ Ujung Post Konka Media : Tidak Dievaluasi
◦ Meatus Nasi Media : Tidak Dievaluasi
◦ Ostium Tubae : Tidak Dievaluasi
◦ Torus Tubarius : Tidak Dievaluasi
◦ Fossa Rossenmuler : Tidak Dievaluasi
◦ Tonsil Tubaria : Tidak Dievaluasi
◦ Adenoid : Tidak Dievaluasi
Sinus Paranasalis :
Kanan Kiri
◦ Nyeri Tekan : Tidaka Ada Tidak Ada
◦ Transluminasi : Tidak Ada Tidak Ada
Pemeriksaan gigi, kerongkongan dan
tenggorokan
1. Gigi
◦ Karies : Molar 2 (Sinistra Dextra)
◦ Abses : Tidak Ada
◦ Gusi : Tidak Ada Kelainan
◦ Mulut
◦ Abses/Fistel : Terdapat Massa Licin, Warna
Hiperemis, edema (+) Pada Peritonsil
◦ Sikatrix : Tidak Ada
◦ Nyeri Tekan : Tidak Ada
2. Korongkongan
Kanan Kiri
Orofaring :
◦ Dinding Dorsal
◦ Mukosa : Merah Muda Merah Muda
◦ Granulasi : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Deformitas : didapatkan (massa) Tidak Ada
◦ Post Nasal Drips : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Dinding Lateral
◦ Lateral Band : Sulit Dievaluasi Sulit Dievaluasi
◦ Deformitas : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Isthmus Faucium : Tidak Terlihat Tidak Terlihat
◦ Arcus Anterior : Normal Normal
◦ Arcus Posterior: Tampak Massa Menutupi
Arcus Normal
Tonsil :
Kanan Kiri

◦ Warna : Normal Normal

◦ Pembesaran : T1 T1
◦ Detritus : Tidak Ada Tidak Ada
◦ Kripte : Melebar Melebar
◦ Perlengketan : Tidak Ada Tidak Ada
Hipofaring

◦ Fossa Piriformis : Tidak Dievaluasi

◦ Vallekula : Tidak Dievaluasi
◦ Radikal Lingua : Tidak Dievaluasi
Tenggorokan
◦ Epiglottis : Tidak Dievaluasi
◦ Arytenoid : Tidak Dievaluasi
◦ Plica Vocalis : Tidak Dievaluasi
◦ Subglotis : Tidak Dievaluasi
◦ Trakea : Tidak Dievaluasi
◦ Kelenjar Limfe Regional : Terdapat Pembesaran Kelenjar Submandibular
Dextra Sinistra
◦ Kelainan Lain : Tidak Ditemukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC : 12,17x103/Ul
RBC : 5,11x 106/uL
HGB : 13,6 g/dl
HCT : 40,3 %
PLT : 284x 103/uL
 RESUME
Pasien laki-laki umur 20 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
pada tenggorokannya yang di alami sejak 5 hari yang lalu. Odinofagia
(+), disfagia (+), secret pada tenggorokan (+), hipersalivasi (+), foetor ex
ore pus (+) 2 hari yang lalu, febris (+) sejak kemarin, otalgia dextra (+)
saat pasien menelan.
Riwayat pengobaan ke puskesmas dengan terapi dexametason dan
asam mefenamat 2x1
2 bulan yang lalu ke dokter gigi untuk tamba gigi berlubang
Riwayat keluarga kaka pasien tonsilitis
Untuk pemeriksaan fisik diperoleh kesadaran composmentis, derajat sakit
sedang. Untuk TTV diperoleh
TD: 110/70 mmHg,
N: 80 x/menit,
R: 20X/ menit,
S: 36,7 derajat celcius.
Pemeriksaan faringoskop didapatkan pada sisi dextra palatum molle tampak
hiperemis (+) edema (+), massa licin, hiperemis (+) . Untuk hasil dari
pemeriksaan penunjang diperoleh

WBC: 12,17x103/Ul, RBC : 5,11x 106/uL, HGB: 13,6 g/dl , HCT: 40,3 %, PLT :
284x 103/uL
DIAGNOSIS
Abses peritonsil dextra
G. PENATALAKSANAAN
Konservatif :
- Amoksisilin 500mg 3x1
- Paracetamol 500mg 3x1 (prn)
- Asam mefenamat 500mg 3x1
- methyl prednisolone 4mg 3x1