+

TANGGUNG JAWAB MEMBUAT

CASE MANAJEMEN PLAN
OLEH MPP

Djoni Darmadjaja
 KETERAMPILAN UTAMA CASE MANAJER
+
I. Proses :
(Cesta, T & Cunningham, B, HC Pro,
2009)

 Langkah 1: Seleksi dan skrining

 Langkah 2: asesmen dan diagnosis
 Langkah 3: case management plan
 Langkah 4: menghubungkan kebutuhan pelayanan
pasien
 Langkah 5: Implementasi dan koordinasi
 Langkah 6: Monitoring proses asuhan
 Langkah 7: Advokasi
 Langkah 8: Evaluasi dan tindak lanjut
Documentasi rekam medis
II. Peran Case Manajer dalam Transisi dan Discharge
Planning
III. Manajemen Utilisasi
IV. Manajemen hari rawat Pasien
+
FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN
CASE MANAGER
Output :
 Kontinuitas
I. Asesmen utilitas Pelayanan
 Pelayanan
II. Perencanaan dgn Kendali
Mutu dan
III.Fasilitasi & Advokasi Biaya
 Pelayanan
IV.Koordinasi Pelayanan memenuhi
kebutuhan
V. Evaluasi Pasien-Kel
pd ranap s/d
VI.Tindak Lanjut Pasca dirumah
 “Liaison”
Discharge. antara RS,
Tim PPA,
KARS
Pasien-Kel,
 URAIAN TTG FUNGSI MPP /CASE MANAGER
+
I. Asesmen 1. Melakukan asesmen diperluas dan
utilitas lengkap terhadap pasien dan
Mampu mengakses semua keluarga yang diperlukan pada saat
informasi dan data untuk admisi. Asesmen kebutuhan
mengevaluasi
manfaat/utilisasi, untuk
fasilitas RS yang akan digunakan
kebutuhan manajemen oleh pasien
pelayanan pasien
II. Perencanaan 1. Perencanaan proses asuhan pasien
Disusun rencana utk (yang “personalized”/unik) selama
pelaksanaan manajemen rawat inap sampai kembali ke
yan pasien. Perencanaan
tsb mencerminkan
komunitas / rumah dgn outcome yg
kelayakan/kepatutan, terbaik.
mutu & efektivitas-biaya 2. Rencana pemulangan (Discharge
dari pengobatan klinis planning) pasien adalah salah satu
serta kebutuhan pasien fungsi manajemen kasus (case-
utk mengambil keputusan
KARS Dr.Nico Lumenta management)
+III.Fasilitasi & 1. Memastikan bahwa pemeriksaan2
Advokasi pasien adalah tepat dan perlu
Fungsi ini mencakup serta dilakukan dalam kerangka
interaksi antara MPP dan waktu yang sudah ditetapkan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
2. Berkomunikasi dengan dokter2
pasien / keluarga untuk secara berkala selama
menjaga kontinuitas hospitalisasi dan mengembangkan
pelayanan. Mewakili suatu hubungan kerja yang efektif.
kepentingan pasien adalah Membantu para dokter utk
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
menjaga biaya, kasus, dan hasil
pemangku kepentingan lain. pasien yang diharapkan
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.
+III.Fasilitasi &
Advokasi
Fungsi ini mencakup
interaksi antara MPP dan 4. Menawarkan bentuk-bentuk
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
pasien / keluarga untuk
menjaga kontinuitas
pelayanan. Mewakili
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain. 5. Memberikan advokasi kepada
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.
3. Mempromosikan utilisasi
sumber2 klinis agar efektif dan
efisien
asuhan alternatif kepada pasien
sesuai kebutuhannya, baik karena
pasien sudah mau dipulangkan
atau membutuhkan asuhan
jangka-panjang yang rentan
terhadap peraturan keuangan RS.
pasien. Meningkatkan hubungan
kolaboratif untuk memaksimalkan
kemampuan pasien dan keluarga
untuk membuat keputusan2
medis
+III.Fasilitasi & 6. Bekerja dgn para administrator
Advokasi RS dan para dokter, memberikan
Fungsi ini mencakup advokasi atas-nama pasien untuk
interaksi antara MPP dan menentukan pelaksanaan layanan
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
terbaik bagi pasien sambil
pasien / keluarga untuk mengkomunikasikan kepada
menjaga kontinuitas pasien sarana bermutu yg
pelayanan. Mewakili tersedia
kepentingan pasien adalah 7. Memberikan informasi klinis
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
kepada para pembayar,
pemangku kepentingan lain. mencarikan otorisasi asuhan
MPP melakukan advokasi yang perlu
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.
III.Fasilitasi &
+ Advokasi 8. Membantu pasien dan keluarga
mengembangkan suatu discharge
Fungsi ini mencakup plan, termasuk koordinasi dengan
interaksi antara MPP dan yan medis di komunitas dan, bila
para anggota PPA,
perwakilan pembayar, serta
perlu, admisi ke fasyankes
pasien / keluarga untuk asuhan pasca ranap, a.l. yan
menjaga kontinuitas rehabilitasi, atau fasilitas
pelayanan. Mewakili perawatan-trampil.
kepentingan pasien adalah
inti dari peran MPP, namun
peran ini juga menjangkau
pemangku kepentingan lain.
MPP melakukan advokasi
untuk opsi pengobatan yang
dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP,
termasuk rencana
pemulangan yang aman.
+
IV.Koordinasi 1. Melakukan koordinasi dan integrasi
pelayanan pelayanan sosial / fungsi case-
management ke dalam asuhan
pasien, proses discharge maupun
planning dirumah
2. Mengkoordinasikan pemberian yan
sosial kpd pasien, keluarga, dan
orang2 lain yg penting utk
memampukan mereka menghadapi
dampak penyakit thd fungsi terhadap
keluarga pasien dan utk memperoleh
manfaat maksimum dari yan kes
+
V. Evaluasi 1. Melakukan telaah utilisasi (utilization
review), melalui tugas evaluasi Clinical
Parthway. Telaah utilisasi adalah
mekanisme kendali biaya, dan
ketepatan, kebutuhan dan mutu yan kes
yg dimonitor oleh para pembayar dan
provider.
2. Melaksanakan telaah atas utilisasi
pelayanan secara tepat sejak admisi
sampai discharge. Mengevaluasi
kepuasan pasien dan mutu layanan yg
diberikan
3. Memantau Length of stay
+

VI. Tindak 1. Tindak lanjut, pemantauan,

Lanjut pelayanan dan asuhan pasca
Pasca discharge
Discharge 2. Reimbursement

KARS
+

PROSES PEMBUATAN
CASE MANAJEMEN PLAN
+
SKRINING

 MENENTUKAN APAKAH PASIEN PERLU MPP

 KONFIRMASI KONDISI PASIEN DENGAN KRITERIA

 KRITERIA YANG DAPAT DIPAKAI

1. HARI RAWAT

2. JUMLAH DPJP YANG MERAWAT

3. JUMLAH PENGGUNAAN UTILITAS

4. MENDAPAT TINDAKAN BERRISIKO

5. POTENSIAL MASALAH
+
ASESMEN UTILITAS

 LAB

 RADIOLOGI

 OK

 AMBULANS

 ENDOSKOPI

 REHAB MEDIS
+
PERENCANAAN

 DISCHARGE PLANNING

 EDUKASI SELAMA PERAWATAN

 LATIHAN SELAMA PERAWATAN

 ALAT BANTU YANG DIBUTUHKAN

 PELAYANAN HOME CARE

 PELAYANAN FISIOTERAPI
+
FASILITASI & ADVOKASI

 MENGATUR JADWAL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 KOORDINASI DENGAN DPJP

 KOORDINASI DENGAN PEMBAYAR

 KOORDINASI DENGAN ADM KEU RS

 KOORDINASI DENGAN PASIEN & KELUARGA

 INFORMASI PELAYANAN ALTERNATIF

+
KOORDINASI PELAYANAN

 PENJADWALAN KONSULTASI SPESIALIS

 INFORMASI PENYAKIT & ASUHAN

 MEMANTAU EDUKASI PASIEN

 KONTAK DENGAN PPK 1

 KONTAK DENGAN PELAYANAN HOME CARE

 KONTAK DENGAN PELAYANAN WOUND CARE

+
EVALUASI

 PENGISIAN FORMAT CLINICAL PATHWAY

 MEMANTAU KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

 EVALUASI PENGGUNAAN UTILITAS

 EVALUASI LOS

 REKONSILIASI OBAT PULANG

+

TINDAK LANJUT PASCA DISCHARGE

 MEMASTIKAN RESUME TERISI

 MEMASTIKAN SURAT KONTROL

 ASESMEN KEBUTUHAN TRANSPORTASI PULANG

+

FORMAT DOKUMENTASI
CASE MANAJEMEN PLAN
 Asesment Case manager
No Form : Nama Pasien
+ Tgl Lahir:
RM:
Kebutuhan Pasien Masalah Tindak lanjut keterangan

Pembayaran ada / tidak

Penunjang
,Lab/radiologi,dll ada / tidak
Unit Intensive ada /tidak
ada /tidak
Tindakan / Operasi
ada /tidak
Pengobatan
ada /tidak
Diet
ada /tidak
Pemulangan / Rujuk
ada /tidak
Transportasi
ada /tidak
Dan lain lain
Case manager
Tgl :
+
SCORING
 3 Dokter :2

 Harus dilakukan tindakan berisiko :3

 LOS 14 hari :3

 Potensial komplain :1

 Biaya :1

 Cacat organ :2+

Total : 11

Kesimpulan : High risk

+

CONTOH CASE
MANAGEMENT PLAN
+
MANAGEMENT PLAN PADA
PASIEN DENGAN DM &
GANGREN PRO AMPUTASI

CONTOH KASUS
+
KRITERIA SKRINING

 Dikelola lebih1 Dokter

 Harus dilakukan tindakan berisiko

 LOS > 3 hari hari

 Potensial komplain
 Potensial Biaya tinggi

 Potensial Cacat organ

Rating 1,2,3
+
SKORING

 2 Dokter : 1

 Harus dilakukan tindakan berisiko : 3

 LOS 5-10 hari : 2

 Potensial komplain : 1

 Biaya : 3

 Cacat organ : 2 +

Total skor 12

High risk
+
ASESMEN UTILITAS

1. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (darah rutin, GDS, HBsAg, HbA1C, PTT, PTTK,
INR, SGPT/ SGOT, kultur spora gangren)
- Rontgen (X-Thorax dan USG Doppler)
- ECG
2. Persiapan OK dan tim
3. Ambulans
+
PERENCANAAN

DISCHARGE PLANNING

1. LOS : 5 hari

2. Konsultasi ahli gizi (diet)

3. Konsultasi psikolog

4. Konsultasi rehabilitasi medik

5. Edukasi pasien dan keluarga mengenai biaya perawatan, perawatan luka,

diet, penggunaan alat bantu, kepatuhan minum obat, pola hidup pada DM,
fisioterapi

6. Pelayanan homecare setelah discharge

7. Fisioterapi setelah discharge

8. Kontrol ke DPJP setelah discharge

+
FASILITASI & ADVOKASI

 Mengatur jadwal pemeriksaan penunjang

Pre-op :
- Laboratorium (darah rutin, GDS, HBsAg, HbA1C, PTT, PTTK,
INR, SGPT/ SGOT, kultur spora gangren)
- Rontgen (X-Thorax dan USG Doppler)
Post-op :
- GDP & GD2jpp
- GDS / 8 jam atau sesuai kebutuhan
+
FASILITASI

 Koordinasi dengan DPJP (SpPD) dan konsulan

 (SpB, SpAn, SpGK, SpKFR, SpKJ)
 Koordinasi dengan pembayar
 Koordinasi dengan administrasi keuangan RS
- pribadi / BPJS / asuransi
 Koordinasi dengan pasien dan keluarga
perawatan luka, diet, penggunaan alat bantu, kepatuhan
minum obat, pola hidup pada DM, fisioterapi
 Informasi pelayanan alternatif (debridemen,hiperbarik?)
+
KOORDINASI PELAYANAN

 Kontak dengan PPK1

- kontrol DM
- kontrol luka pasca amputasi
- edukasi rehabilitasi
 Kontak dengan pelayanan home care
- fisioterapi
- kontrol DM
 Kontak dengan pelayanan wound care
- perawatan luka pasca amputasi
+
EVALUASI

 Pengisian format Clinical Pathway

- ketidaksesuaian ditulis di dalam varians

 Memantau kelengkapan berkas rekam medis

- meminta DPJP & multidisiplin untuk melengkapi berkas

rekam medis yang belum lengkap
+
EVALUASI

 Evaluasi penggunaan utilitas

- apakah ada keterlambatan dalam pelayanan
utilitas
 Evaluasi LOS
- apakah LOS melampaui estimasi DPJP
 Rekonsiliasi obat
- mengedukasi obat yang masih perlu diminum
dan cara pemakaiannya
+
TINDAK LANJUT PASCA
DISCHARGE
 Memastikan resume terisi

 Memastikan surat kontrol

 Asesmen kebutuhan transportasi pulang

- ambulans / mobil pribadi

+

CASE MANAJEMEN PLAN

PASIEN INFARK MYOKARD AKUT

CONTOH KASUS
+
SKORING
 3 Dokter :2

 Harus dilakukan tindakan berisiko :3

 LOS 14 hari :3

 Potensial komplain :1

 Biaya :1

 Cacat organ :2+

Total : 11

Kesimpulan : High risk

+

TERIMA KASIH