I.

IDENTITAS PASIEN

Tanggal Periksa : 1 Agustus 2017 jam 12.00 No. RM. : 200.467.300

Nama : An. A Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : - Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Pisangan Raya no 40 Ciputat
Identitas Ibu :
Nama : Ny .T Umur : 25 tahun
Pendidikan terakhir : tidak tamat SD Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Mencret sejak 1 hari sebelum dibawa ke RS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 hari lalu, pasien mencret sudah > 5x, lebih banyak air dari ampas, setiap diare sekitar
1 sendok makan sampai ¼ gelas, warna kuning kehijauan, bau busuk, ada darah dan lendir.
Setiap buang air besar pasien tampak kesakitan. Pasien juga muntah sebanyak 3 kali, semua
yang diberikan lewat mulut tidak ada yang masuk. Pasien tampak rewel, kehausan namun
dimuntahkan atau mencret lagi. Satu jam yang lalu mulai demam, dan buang air kecil
terakhir sekitar 6 jam yang lalu dan sudah mulai sedikit. Sebelumnya pasien diberi ibu
makanan nasi lembek tidak pedas, sebelumnya diberi bubur susu dan bubur saring tidak
masalah. Pasien belum diberikan obat apapun, minum hanya bisa air putih, tetapi yang
terakhir sudah tidak bisa masuk makanan dan minuman. Biskuit hanya 2 suap selebihnya
dimuntahkan. Tidak ada kejang, tetapi perut pasien tampak kembung. Sebelum sakit makan
nasi tim 2x, 1 kali bubur nasi, hanya 4-5 suap, susu ASI +, biskuit habis 3-4 keping,kadang-
kadang buah.

Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah sakit sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit serupa, keturunan DM, Hipertensi
maupun alergi disangkal.

Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien juga sedang belajar merangkak dan sering makan benda
yang ada di lantai atau tanah. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, lantai keramik,
air dari PAM. WC bersama, Sampah dibuang ke kali. Tidak ada tetangga yang sakit diare.

Riwayat Persalinan: lahir spontan, di bidan, BL 3000 gram , PL 48 cm. Sehat.

Riwayat Imunisasi: lengkap sampai 9 bulan.

 Riwayat perkembangan: seingat ibu sama dengan bayi seusianya. Sekarang sudah bisa
rambatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Kesadaran: compos mentis, tampak rewel
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Status gizi: BB 8000 gram, TB 74 cm, kesan gizi kurang

Tanda Vital: Tekanan Darah: tidak diperiksa

Nadi: 130 x/menit teratur cepat
Suhu: 38°C
Pernapasan: 30 x/ menit cepat dalam
Kepala: UUB belum menutup, cekung
Mata : kelopak mata cekung, air mata + sedikit, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
THT : tidak ada kelainan
Mulut : mukosa bibir dan lidah kering
Leher : tidak ada massa, trakea di tengah

Toraks:
Paru : Inspeksi: simetris kedua paru
Palpasi : tidak teraba massa, tanda fraktur
Perkusi : sonor
Auskultasi: vesikuler, rhonki -/-, mengi -/-

Jantung : Inspeksi tidak tampak iktus kordis

Palpasi : tidak teraba iktus kordis
Perkusi : batas jantung tidak diperiksa
Auskultasi BJ I-II normal, bising -, gallop -
Abdomen: Auskultasi :BU meningkat
Inspeksi :lemas, tidak membuncit
Palpasi : turgor kurang
Perkusi : timpani

Punggung: tidak tampak gibbus, tidak ada spina bifida

Genitalia eksterna: hiperemis, testis +/+, penis normal (untuk anak dapat dituliskan
G1M1A1- perempuan atau G1P1A1 –laki2)
Anus : eritema natum +

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 3 detik

Kelenjar Getah Bening: tidak teraba

Status Lokalis/Khusus

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah perifer lengkap : Hb 14 g/dL, Ht 42 vol %, Leukosit 16.000/µL, Trombosit 190.000/µL,
Hitung jenis 0/2/3/75/15/5

Feses lengkap : Warna kuning kehijauan, bau khas, lendir dan darah +, L 20-30/LPB, E 5-
8/LPB, nitrit +, leukosit esterase +, darah +, bakteri +3, amuba + E. Histolitica +2, jamur -,
lemak +, laktosa +, epitel +.

Urinalisis pH 6,5, BJ 1.020, kuning pekat, keton ++, Hb – Protein -, eritrosit -, Bilirubin -,
urobilin +, urobilinogen -.

V. RESUME
Seorang anak A, laki-laki, 10 bulan, dibawa ibunya berobat ke RS karena diare > 5 x, warna
kuning hijau, air > ampas,darah dan lendir +, muntah 3x, demam +, kejang -, rewel, kembung
+, BAK terakhir tadi pagi dan sedikit. Mulai belajar merangkak dan makan apa saja di lantai
maupun di tanah. Keluarga dan tetangga tidak ada yang diare. Tinggal di lingkungan padat
penduduk, air PAM, WC bersama dan sampah dibuang ke kali. Pemeriksaan fisis Status gizi
kurang, FN takikardi, FP sudah ada tanda-tanda Kussmaull , tampak tanda dehidrasi + UUB
cekung, kelopak mata mata cekung, bibir dan lidah kering, turgor turun dan BU meningkat,
CRT < 3 detik, eritema natum +. Pada pemeriksaan lab ditemukan hemokonstrasi,
leukositosis, hitung jenis segmenter, feses ditemukan bakteri + 3 dan amuba ec E. Hystolitica,
laktosa +, dan lemak +. Urinalisis pH 6,5, BJ 1.020, kuning pekat, keton ++, Hb – Protein -,
eritrosit -, Bilirubin -, urobilin +, urobilinogen -.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang ec bakteri dan amuba

2. Gizi kurang

VII. PENGKAJIAN MASALAH

1. Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang ec bakteri dan amuba :
a. Diare > 5x, air > ampas, kuning hijau, bau busuk, muntah 3x, BAK sedikit terakhir 6 jam lalu,
muntah dan demam +
b. Tinggal di lingkungan padat, WC bersama, baru belajar merangkak, makan benda di lantai
c. Pemeriksaan fisis tanda dehidrasi +, dan pada pemeriksaan laboratorium ditemukan tanda
dehidrasi, infeksi disebabkan oleh bakteri dan amuba
d. Tata laksana  karena diare dan muntah terus maka diberikan cairan untuk menggantikan
cairan yang hilang dengan KaEN 3B atau RL sebanyak 175 cc/kgBB/hari : 1400 cc/hr = 20
tts/mnt/makro
Jika sudah tidak dehidrasi cairan dapat diturunkan ke cairan maintenance atau dapat dibantu
cairan oral rehidrasi (CRO) 10 cc/kgBB/ mencret
Jika makanan tidak dapat masuk sama sekali dapat diberikan domperidon 0,2mg/kgBB/x oral
atau iv diberikan ½-1 jam sebelum makan
Zink diberikan 1x 10 mg per oral
Parasetamol diberikan hanya jika demam > 39°C, parasetamol drop 0,8 ml/x
 Antibiotik untuk sementara diberikan iv golongan sefalosporin 25 mg/kgBB/hari : 2x 100 mg
iv
Antiparasit metronidazole 10 mg/kgBB/x diberikan 3x sehari  3x 80 mg iv
Pasien tidak dipuasakan, namun jika belum bisa masuk makanan apapun, sementara asupan
dari infus
Jika sudah tanpa dehidrasi dan mulai mau makan semua obat dan makanan/minuman
diberikan melalui oral.

Rencana pemeriksaan elektrolit

2. Gizi kurang
a. Anamnesis: kuantitas kurang, tidak ada buah, ASI +
b. Pemeriksaan fisis : gizi kurang walaupun saat ini berat badan tidak dapat dijadikan pegangan
karena sedang diare, jadi digunakan tinggi badan  masuk gizi baik
c. Perhitungan : 9 kg (BB ideal) x 110-120 kalori = 990-1080 kalori, dibulatkan menjadi 1000 kalori,
terdiri dari makan nasi tim 3x, sementara sayur hanya boleh diberikan wortel, buah pisang dan
biskuit, ASI dilanjutkan, jika pasien mau diberikan susu dapat diberikan susu bebas laktosa,
tetapi jika tidak ASI saja.
Nasi tim @ 200 kalori : 600 kalori
Buah dan biskuit @80 kalori : 160 kalori
ASI ad lib 4x @ 125 ml : ±330 kalori
 VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : bonam
Ad Sanationam :bonam
Ad Functionam :bonam

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

REKAM MEDIK PASIEN

Nama Mahasiswa : ______________________________________

Semester ke/Angkatan : _______/________
NIM :

Pembimbing : ______________________________________

Evaluasi Penulisan Rekam Medik:

Skor
Komponen Evaluasi
0 1 2 3 4 Maks
Identitas Pasien 1
Riwayat Penyakit 4
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Kebiasaan/Sosial
Pemeriksaan Fisik 4
Pemeriksaan Penunjang 3
Resume 3
Daftar Masalah 4
Pengkajian Masalah (termasuk rencana 4
penatalaksanaan)
Prognosis 1
Penulisan resep 2
Surat rujukan (bila perlu) 2
Total 28

Skor Total

Pembimbing,

(………………………………………….…)