Toksik Epidermal Nekrolisis

(Case Repport)

oleh
Agung Satria UH
Adillah Afrilia SP
Eka Lestari
Niken Rahmatia
Reni Agustin

Preceptor
dr. Murdoyo R, Sp. A
dr. Riona Sari, M. Sc , Sp. A
 Identitas Pasien

Tanggal masuk rumah sakit : 18 mei 2019

Anamnesis : Alloanamnesis

Identitas Pasien
Identitas Keluarga
Nama : An. F. Y
Umur :2 tahun 10 bulan Nama : Tn. K
JK : Perempuan Umur : 44 tahun
Agama : Islam Pekejaan : Petani
Suku : Lampung Pendidikan : SMP
Alamat : Way Napal, Krui Selatan Alamat : Way napal, Krui Selatan
Keluhan Utama

• Kulit melepuh berwarna merah kehitaman

hampir diseluruh tubuh

Keluhan Tambahan
• Demam, gatal, sulit membuka mata dan mulut,
nyeri saat BAK
 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSAM pada tanggal 18 mei 2018, dengan keluhan melepuh
pada seluruh tubuh berwarna merah hingga kehitaman, keluhan ini disertai
dengan demam, gatal pada seluruh tubuh, mata sulit membuka, pasien juga
menjadi sulit makan dan minum, nyeri saat berkemih sejak ± 3 hari SMRS.

5 hari SMRS pasien mengeluhkan demam disertai batuk, kemudian muncul

bercak kemerahan seperti biang keringat pada daerah dahi dan leher, lalu ibu
pasien membawa ke bidan dan diberikan obat berupa obat puyer Acyclovir,
Prednison, CTM, dan Paracetamol. Selain itu, pasien juga meminum lasegar
sebelum timbulnya gejala.

2 hari sejak konsumsi obat tersebut, timbul bintik-bintik merah kehitaman

melepuh yang berisi cairan secara tiba-tiba. Saat muncul bintik-bintik obat
masih diminum oleh pasien.

Karena hal ini, pasien segera dibawa ke RS Alimuddin umar dilakukan

pamasangan selang makan dan diberikan pengobatan kemudian pasien segera
dirujuk ke RSAM untuk dilakukan pengobatan lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada keluhan serupa sebelumnya
tidak ada riwayat alergi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada keluhan serupa dalam keluarga
Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga

• Riwayat Makanan :
Riwayat Makanan
0 – 6 bulan : ASI
6 – 9 bulan : ASI + Bubur susu
9 – 12 bulan : ASI + bubur tim
1 tahun : ASI + susu formula + bubur tim

Kesan: ASI Ekslusif diberikan

Riwayat Imunisasi (Di Bidan)
BCG : 1x (usia 2 bulan)
DPT : 1x (usia 2 bulan)
Campak : 1x (usia 2 bulan)
Hepatitis : 3x (saat lahir, usia 2 bulan,usia 6 bulan)
Polio : 1x (usia 2 bulan)
 GENERAL ASSESMENT

 I. Status Present
 KU : Tampak lemah,
merintih dan rewel
 Kes : Compos mentis PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

 Nadi : 130 x/menit Status Gizi:

 RR : 35x/menit BB/U: 0 - +2 SD (normoweight)
TB/U: -2 - 0 SD (normoheight)
 Suhu : 36,7°C (axila)
BB/TB: +1 - +2 SD (gizi baik)
 SPO2 : 98 %
 BB sekarang : 10 kg
Kesan : Gizi baik
 TB : 75 cm
 LILA : 16 cm
Status Generalis PARU
• Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang  Inspeksi: simetris
Menyeluruh: Plak eritematosa merah
kehitaman pada seluruh kulit tubuh  Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pucat : tidak ada  Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sianosis : tidak ada  Auskultasi: Vesikuler (+), rhonki (-),
 Ikterus : tidak ada wheezing (-)
 Oedem : tidak ada
 Turgor : baik ABDOMEN
 Pembesaran KGB: tidak ada • Inspeksi: Plak eritematosa dan krusta
KEPALA pada kulit abdomen,
 Mata : Edema palpebra (+/+), CA (-/-) SI (-
distensi (-)
/-), injeksi konjuntiva(+)
 Hidung: Mukosa hiperemis (+/+)  Palpasi: Distensi (-), nyeri tekan (-),
 Mulut: Kulit bibir tampak nekrosis berwarna  Perkusi: Timpani, asites (-)
hitam, mukosa mulut hiperemis  Auskultasi: Bising usus (+) normal

THORAKS
Bentuk : Simetris
Genitalia eksterna
Retraksi suprasternal : tidak ada Labia mayor tampak hiperemis
Retraksi substernal : tidak ada
Retraksi intercostal : tidak ada
Retraksi subcostal : tidak ada EKSTREMITAS
 Superior: Edema (-), sianosis (-), akral
JANTUNG hangat, CRT < 3 detik
 Auskultasi: BJ I dan BJ II reguler, murmur (-),  Inferior: Edema (-), sianosis (-), akral
gallop (-) hangat, CRT < 3 detik
 HASIL LABORATORIUM

Darah Rutin
Hb : 10.6 g/dl SGOT : 53 U/l
Leukosit : 6000 /ul SGPT : 25 U/l
Eritrosit : 4 juta/ul Albumin : 2.5 g/dl
Ht : 29% GDS : 186 mg/dl
Trombosit : 208000/ul Ureum : 25 mg/dl
MCV : 73 fl Creatinin: 0.25 mg/dl
MCH : 27 pg Natrium : 133 mmol/L
MCHC : 37 g/dl Kalium : 2.6 mmol/L
Hitung Jenis: Calsium : 7.5 mg/dl
•Basofil : 0% Chlorida : 100 mmol/L
•Eosinofil : 2%
•Batang : 0%
•Segmen : 60%
•Limfosit : 30%
•Monosit : 8%
Lab Analisa Gas Darah 24/6/2019

Temperature pasien 36,0 C

Hemoglobin 9.3 g/dL
FIO2 21 %
PH 7.38
PCO2 31.4 * mmhg
PO2 29.0* mmhg
HCO2 18.4* mmol/L
TCO2 19.4* mmol/L
BEb -5.7* mmol/L
BEecf - 6.0 mmol/L
Anion Gap (K+) 22.8 mmol/L
Anion Gap 19.9 mmol/L
O2 Sat 59 %
 Skor TEN

Mortality
Age > 40 year 0 SCORTEN
Rate (%)

Heart rate > 120 beats/min 1 0-1 3.2

2 12.1
Cancer or hematologic
0
malignancy 3 35.8

4 58.3
BSA involved (on day 1) > 10
1
percent ≥5 90

Serum urea level > 10 mmol/L 1

Serum bicarbonate level < 20

1
mmol/L
SKOR TEN = 5
Serum glucose level > 14
1
mmol/L
 RESUME

Pasien a.n Fitriyani 2 th 10 bulan/ 10kg, dirawat dengan keluhan kulit melepuh
pada seluruh tubuh. Sebelumnya pasien berobat ke bidan dengan keluhan batuk,
demam dan bercak kemerahan seperti biang keringat pada daerah dahi dan leher,
pasien mendapat obat puyer Acyclovir, Prednison, CTM, dan Paracetamol serta
riwayat meminum lasegar. Keluhan tambahan berupa demam, gatal pada seluruh
tubuh, mata sulit membuka, mukosa bibir melepuh pasien sulit makan dan minum,
serta nyeri saat berkemih.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU: tampak lemah, merintih dan rewel,
Kesadaran: compos mentis, Suhu: 36,7 C, HR : 130 x / menit, RR : 35 x/menit.
Status dermatologis: lokasi generalisata. efloresensi : terdapat bula pada hampir
seluruh tubuh dengan ukuran yang bervariasi kemudian memecah menjadi pus
sehingga timbul erosi yang luas.Lesi pada bibir berupa erosi dengan krusta warna
merah kehitaman.Tanda nikolsky positif (+).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Hb: 10.6 g/dl, Leukosit: 6000 /ul,
Eritrosit : 4 juta/ul, Ht : 29%, Trombosit: 208000/ul, Albumin : 2.5 g/dl, GDS: 186
mg/dl, Ureum : 25 mg/dl, Creatinin: 0.25 mg/dl, dan HCO2 18,4 mmol/L
 Hasil Konsultasi

• Dx TEN, terapi : injeksi metilprednisolone 31.2

DV mg/8jam, salep burnazin topikal, persiapan masuk
PICU

• Dx Blepharoconjungtivitis ODS ec TEN

• Terapi :
MATA • Topikal  kompres Nacl 2x/hari
• Sistemik  Metilprednisolone 31.25 mg/12jam
injeksi, Gentamisin injeksi 60 mg/24jam

THT • Terapi sesuai advice dr.Sp.A

 PENATALAKSANAAN DIAGNOSIS
Non Medika mentosa DIAGNOSIS BANDING
IVFD RL 25 tpm makro -Sindrom Stevens-Johnson (SSJ)
Diet telur→ 8 telur/hari -Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome (S.S.S.S)
Medika mentosa
•Fusycom® (Asam fucidat) : DIAGNOSIS KERJA
dioleskan pada daerah luka pada Toksik Epidermal Nekrolisis (TEN)
pagi dan malam setelah dikompres
•Kenalog in orabase®
(Triamcinolone acetonide) :
dioleskan pada daerah bibir
•Kompres NaCl + betadine / 4 jam
•Gentamycin 1x85 mg (IV)
•Metilprednisolon 1x25 mg (IV)
 FOLLOW UP ALAMANDA
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
19/5/2019 S/ kulit melepuh berwarna merah P/
ALAMANDA kehitaman, gatal (+), demam (+), sulit -IVFD kaen 3A 12tpm
BB : 10 kg membuka mata (+), BAB (-), BAK (-) makro
TB : 88 cm Riwayat meminum obat obat puyer -inj ceftriaxon
Acyclovir, Prednison, CTM, dan 500mg/12jam
Intake : 150 Paracetamol dan lasegar. -Inj gentamicin
Output : - 60mg/24jam
O / Kesadaran: compos mentis -metylprednisolon
T: 36,5 25mg/24jam
RR: 28x/m -inj ranitidin 10 mg/12
HR: 120x/menit teraba cukup jam
Spo2: 99%+O2 2L -kompres Nacl/2jam
-diit sonde lengkap
Status Lokalis 8x30cc
Mata : palpebra kehitaman, konjungtiva - diit telur 8/hari
hiperemis +/+, sekret +/+, sklera (sulit
dinilai), pupil sulit dinilai refleks cahaya Rencana :
sulit dinilai. Cek albumin, DL, U/C,
Mulut : eritema dan oedema GDS, Elektrolit,
SGOT/SGPT
Konsul kulit
Perjalanan Penyakit Terapi
Leher : terdapat lesi berupa makula batas
tegas, multipel, ukuran numular sampai
plakat, bula, ekskoriasi, epidermolisis.

Thorax :
I : lesi berupa makula, bula, ekskoriasi
numular-plakat batas tidak tegas

Abdomen :
I : datar, lesi (+) makula, bula dan ekskoriasi
numular-plakat seluruh lapang abdomen

Ekstremitas sup & inf: Lesi (+) makula, bula,

ekskoriasi plakat-numular, Akral hangat (+)
Kulit : Lesi sekujur tubuh berupa makula,
bula, ekskoriasi ukuran numular-plakat batas
tidak tegas, nikolsky sign (+) dengan
epidermolisis >30%
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
20/5/19 S/ kulit melepuh berwarna merah kehitaman, gatal A/ Toksik Epidermal
(+), demam (-), sulit membuka mata (+), BAB (-), Nekrolisis (TEN)
BB : 10 kg BAK (-) Hipoalbumin
TB : 88 cm Riwayat meminum obat obat puyer Acyclovir, Hipokalemia
Prednison, CTM, dan Paracetamol dan lasegar. Hiponatremia
Intake : 150 Sepsis
Output : - O / Kesadaran: compos mentis
KU : tampak lemah P/
Hb : 10,8 T: 36,6 - IVFD kaen 3A 12tpm
Leu : 6000 RR: 30x/menit makro
Ht : 29% HR: 120x/menit teraba cukup -inj ceftriaxon
Tb: 208000 Spo2: 99%+O2 2L 500mg/12jam
MCV : 73 -Inj gentamicin
MCH : 27 Kepala : normocephal 60mg/24jam
MCHC : 37 Mata : palpebra kehitaman, konjungtiva hiperemis -metylprednisolon
SGOT: 53 +/+, sekret +/+, sklera (sulit dinilai), pupil sulit 25mg/24jam
SGPT: 25 dinilai refleks cahaya sulit dinilai. -inj ranitidin 10 mg/12 jam
Alb: 2,5* Mulut : eritema dan oedema -Paracetamol 10cc/8jam iv
GDS : 186 THT: normal, secret – -Zinc 1x20 mg
Ur: 25 Leher : terdapat lesi berupa makula batas tegas, -kompres Nacl/2jam
Cr: 0.25 multipel, ukuran numular sampai plakat, bula, -O2 1lpm
Na : 133* ekskoriasi, epidermolisis. - observasi BAB dan BAK
Kal:2,6* - diit telur 8/hari
Ca: 7,5* - konsul kulit dan mata
Chlor : 100
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Thorax :
I : lesi berupa makula, bula, ekskoriasi numular-
plakat batas tidak tegas
simetris, retraksi (-),
P: NT sulit dinilai
P: sulit dilakukan perkusi
A: vesikuler +/+

Abdomen :
I : datar, lesi (+) makula, bula dan ekskoriasi
numular-plakat seluruh lapang abdomen
A: BU (+)
P: Nyeri tekan sulit dinilai
Ekstremitas sup & inf: Lesi (+) makula, bula,
ekskoriasi plakat-numular, Akral hangat (+)
Kulit : Lesi sekujur tubuh berupa makula, bula,
ekskoriasi ukuran numular-plakat batas tidak tegas,
nikolsky sign (+) dengan epidermolisis >30%
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
26/5/19 S/ gelisah (-), demam (+), terpasang NGT (+), gerak A/ Toksik Epidermal Nekrolisis
PICU (+), urine (+) (TEN) + Sepsis
BB : 10 kg P/
TB : 88 cm O / Kesadaran: compos mentis -D10% + NS 3% 24cc + Kcl 12 cc
Lab:  20 cc/jam
KU : tampak lemah
Hb : 9.3 T: 37.6 C
- A Paed 250 cc/24 jam

Leu : 11.000 RR: 30x/menit

-Drip dobutamin 3mg/kgBB/mnt

Ht : 28% HR: 108x/menit teraba cukup

-PCT 1cth/8jam

Tb: 680.000 Spo2: 100%

-Cetrizine syr 2x1cth

MCV : 78 GDS : 64 g/dL

-Meropenem 300 mg/8jam

MCH : 26 Kepala : normocephal

-Ranitidine 10mg/8jam

MCHC : 33 Mata : palpebra kehitaman, konjungtiva hiperemis

- MP 5mg/12jam

Alb: 2,5* +/+, sekret +/+, sklera (sulit dinilai), pupil sulit - Kenalog di bibir/ 8jam
dinilai refleks cahaya sulit dinilai.
Ur: 18 - Cendo mytos 3x24jam
Mulut : eritema dan oedema
Cr: 0.16 - Sulvadiazim silver kulit
THT: normal, secret –
Na : 135 - Tetes mata Cendo Lyters/jam
Leher : terdapat lesi berupa makula batas tegas,
Kal:4.7 multipel, ukuran numular sampai plakat, bula,
- Tetes Mata Alletrol/ jam

Ca: 8.9 ekskoriasi, epidermolisis.

Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Thorax :
I : lesi berupa makula, bula, ekskoriasi numular-
plakat batas tidak tegas
simetris, retraksi (-),
P: NT sulit dinilai
P: sulit dilakukan perkusi
A: vesikuler +/+

Abdomen :
I : datar, lesi (+) makula, bula dan ekskoriasi
numular-plakat seluruh lapang abdomen
A: BU (+)
P: Nyeri tekan sulit dinilai

Ekstremitas sup & inf: Lesi (+) makula, bula,

ekskoriasi plakat-numular, Akral hangat (+)
Kulit : Lesi sekujur tubuh berupa makula, bula,
ekskoriasi ukuran numular-plakat batas tidak tegas,
nikolsky sign (+) dengan epidermolisis >30%
 ANALISIS KASUS

TOKSIK EPIDERMAL NEKROLISIS

 ANALISIS KASUS

Apakah diagnosis
Apakah Tatalaksana
kasus ini sudah
kasus ini sudah
tepat?
tepat?
 Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat?

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis
Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)

• Melepuh pada kulit

Anamnesis •
•
Demam
Gatal seluruh tubuh
• Sulit makan dan minum
• Sulit BAK

Pemeriksaan •
•
berupa plak eritematosa pada seluruh tubuh
injeksi konjungtiva
• mukosa hidung hiperemis
Fisik •
•
kulit bibir tampak nekrosis berwarna htam,
labia mayor terdapat hiperemis
Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat?

pemeriksaan penunjang
anemia ringan hemoglobin 10,6
hipokalsemia 7,5 mg/dL,
g/dL,

SGOT 53u/L, hiponatremia 133 mmol/L

hipoalbumin 2,5g/dL, GDS : 186 mg/dl

hipokalemia 2,6 mmol/L, Ureum : 25 mg/dl

 PENATALAKSANAAN
• Fusycom® (Asam fucidat)
• Kenalog in orabase® (Triamcinolone
acetonide)
• Kompres NaCl + betadine / 4 jam
• Gentamycin 1x85 mg (IV)
• Metilprednisolon 1x25 mg (IV)
Antibiotik yang dipilih sebaiknya
yang jarang mencetuskan SJS/TEN,
spectrum luas, bersifat bakterisidal
dan tidak nefrotoksis.
asam fucidat,
triamcilone acetonide,
kompres Nacl+
betadine sebagai
perawatan suportif
yang bertujuan untuk
mencegah komplikasi
seperti hipovolemia,
ketidak seimbangan
elektrolit, dan sepsis.
metyl prednisolon 1x25 mg (IV)
dan gentamycin 1x85 mg (IV) pada
pemberian kortikosteroid dosis
tinggi, menurunkan imunitas
pasien. karenanya perlu diberikan
antibiotik untuk mencegah infeksi.
 Bagaimana analisis prognosis dari pasien ini?

 Quo ad Vitam : Dubia ad malam

 Quo ad Fungtionam : Dubia ad malam
 Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
 Komplikasi

Kompllikasi sistemik

• sekuele  simblefaron, • bronkopneumonia

• sinekia konjungtiva, (16% kasus),
• entropion, • hipovolemia,
• scarring, • ketidakseimbangan
• pigmentasi irregular, elektrolit,
• erosi persisten  • insufisiensi renal,
membrane mukosa, • sepsis
phimosis, sinekia
vaginal, distrofi kuku,
dan kerontokan rambut
difus.
TERIMAKASIH