KELOMPOK 2

K ASUS CHF
 P E N G K A J I A N K E P E R AWATA N M E D I K A L B E D A H
RUANG : INTERNA 1
N O . R AW AT : 044744
1. Nama/umur : Ny.N/ 49 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : 21-08-2019 Tgl & Jam pengambilan data: 27-08-2019/ 14:00
Diagnosa Medis : CHF
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :

Alasan MRS : Pasien masuk RS dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS yang disertai bengkak pada kedua kaki
Keluhan utama : Bengkak pada kedua kaki
Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki yang disertai dengan mudah
lelah dan pusing

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat kesehatan yang lalu : Pasien mengatakan sudah 2 kali masuk RS karena operasi luka pada kaki kanan dan memiliki riwayat
penyakit DM dan hipertensi
3. Pemeriksaan fisik/biologis
• Keadaan umum : Pasien nampak lemah
• TTV : TD 200/140 mmHg Suhu 36,2°C
Nadi 120 x/m P 24 X/i
• Kesadaran : Composmentis GCS = 15 ( E =4 ,V=5, M=6 )
• Kepala : Bentuk kepala mesosefalus, simetris kiri dan kanan, kulit kepala tampak kotor,
warna rambut beruban, tidak ada nyeri tekan, rambut terasa kasar dan tidak
terdapat lesi
• Muka : Bentuk muka simeteris kiri dan kanan, wajah pucat dan tidak ada nyeri tekan
• Mata : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan edema, konjungtiva anemis, sclera tidak
icterus, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan penglihatan
• Telinga : Simetris kiri dan kanan, ukuran telinga sedang, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, dan terdapat serumen
• Hidung : Bentuk hidung pesek, septum normal membagi lubang hidung kiri
dan kanan, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
• Mulut : Bibir simetris, tampak warna bibir pucat, mukosa bibir kering, tidak
ada lesi, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
• Gigi : Jumlah gigi tidak lengkap ( 2 Gigi geraham)
• Lidah : Warna lidah merah, tidak ada lesi, tampak kotor dan fungsi
pengecapan baik
• Tenggorokan : Tidak ada tanda peradangan, tidak pembengkakan pada tonsil, tidak
ada rasa sakit saat menelan
• Leher : Simetris , warna kulit leher kuning langsat, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada lesi
• Dada : Bentuk dada barel chest, simetris kiri dan kanan, irama pernapasan
regular, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan dan tidak ada
bunyi napas tambahan
• Abdomen : Tidak ada lesi,, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bising usus 12x/menit dan
tidak terdapat luka/jahitan bekas operasi
• Genital : Tidak dikaji
• Integument : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
• Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : Ekstremitas atas Lengkap, Kekuatan tonus otot : 3/5 (hanya mampu
melawan gaya gravitasi), CRT 4 detik, score bathel index: 4 ( Ketergantungan total) dan di tangan kiri
terpasang infus
b. Ektremitas bawah : Ekstremitas bawah lengkap, kekuatan tonus otot 2/5 ( tidak mampu melawan
gaya gravitasi atau pasif), edema pada kedua tungkai. Edema derajat 3
Pola kebiasaan Klien
•Nutrisi :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan : Nasi, sayur, ikan,buah Bubur, sayur,ikan,buah

Frekuensi Makan : 3 x sehari 3 x sehari

Makanan Pantangan : Daging Daging

Kebiasaan Sebelum Makan : Minum kopi Air putih

Diet : Tidak ada Diet garam

•Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 2 x sehari Tidak menentu

Warna Kuning Kuning

Bau Ammonia Ammonia

Jumlah Urine 400 cc

Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1 x sehari 3 x sehari

Warna Kuning Kuning

Bau Ammonia Ammonia

Konsistensi Keras Lunak

Penggunaan Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

• Balance cairan :
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Masukan cairan ( 24 jam ) 600cc+1000cc+149cc+
60cc
Haluaran cairan ( 24 jam ) 250 cc
Frekuensi 2x
Jenis cairan Air,infus,injeksi,bubur
IWL ( 1 hari ) 300 cc
Total Input = 1809cc Output= 550
cc
• Aktivitas :
Balance 1809 - 550 = +1.259 cc
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan Nonton tv Berbaring
Aktivitas Berat Berkebun Merubah posisi dari
berbaring ke posisi
duduk

Frekuensi Sering Sering

 P E N G K A J I A N S TAT U S F U N G S I O N A L ( B A R T H E L I N D E K S )
NO SKOR
FUNGSI
KETERANGAN
0 Tidakterkendali/tidakterukur (perlupencahar)
Kadang-kadangtidakterkendali
1 Mengendalikan rangsang buang air besar (BAB) 1 (1 x seminggu)
2
Skor 0
0 Tidak terkendali/ pakai kateter
1 Kadang-kadang tidak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2 Mengendalikan rangsang berkemih Mandiri
2
Skor 0
0 Perlu pertolongan orang lain
3 Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir rambut,sikat gigi) 1 Mandiri

Skor 0
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
Penggunaan kloset, masukdankeluar orang lain
4
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) Mandiri
2

Skor 0
0 Tidakmampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
5 Makan Mandiri
2
Skor 2
0 Tidakmampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) bantuan minimal 1 orang
6 Berubah posisi dari berbaring keduduk Mandiri
2
Skor 2
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
 0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)
8 Memakai Baju
2 Mandiri

Skor 0
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor 0
0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1 Mandi

Skor 4
Total Skor : Ketergantungan total

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

 •Istirahat dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam) Tidak tidur siang 1 jam

Tidur Malam (Jumlah dlm jam) 8 jam 8 jam

Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

• Pemeriksaan Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaanradiologidan lain-lain) :
1. Laboratorium : Nilai normal
• Cholestrol 417 <200 mg/dl
• Uric acid 6,3 2,6-6,0 mg/dl
• Triglisceride 304 <200 mg/dl
• GDS 199 60-200 mg/dl
• WBC 10,0 4.0-10,0
• HGB 10,9 12,0-16,0
• PLT 291 150-400

2. Pemeriksaan radiologi :
Kesan : Cardiomeghaly disertai dilatatio elogatio et athecosclerosis aorta
7. Terapi medis
No Nama obat Dosis dan cara Manfaat/ cara kerja
pemberian
1 Cairan hydromal 20 tpm / IV Untuk melengkapi kekurangan volume cairan ekstraseluler dan untuk
memenuhi dan berperan sebagai suplementasi kalori, air,dan
elektrolit.
2 Anbacim 1 g / 12 jam / IV Menangani sejumlah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
3 Pumpisel 40 mg / 12 jam/ IV Untuk meredahkan gejala meningkatnya asam lambung seperti sakit
magh dan gejala refluks asam lambung
4 Furosemide 1 amp\8 jam/IV Untuk mengurangi cairan berlebihan dalam tubuh (adema)
5 Canderastan 1 x 16 mg/PO Berfungsi untuk menurunkan tekanan darah
6 Bisoprolol 1 x 2,5 mg/PO Obat penghambat beta blockeis yang digunakan untuk mengobati
hipertensi, angina pectoris
7 Episan syrup 3 x 3/PO Terapi jangka pendek tukak duo denum
8 Alprazolam 1 x 0,5 mg/PO Untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panic
membuatpenggunanya merasa lebih tenang dan tidak terlalu tegang
9 Nicardipine 1 amp + 5 cc Obat yang digunakan untuk menangani hipertensi
10 ISDN 2 x 1/PO Untuk mengatasi nyeri dada pada orang dengan kondisi penyakit
jantung koroner
11 Captopril 3 x 25 mg/PO untuk pengobatan hipertensi, gagal jantung kongestif
8. Rumusan Masalah (Minimal 3 Diagnosa Keperawatan)

• Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

• Kelebihan volume cairan b.d gagal jantung
• Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbagan suplai dan kebutuhan oksigen
•Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Perubahan kontraktilitas Penurunan curah jantung
- Pasien mengatakan jantungnya berdebar-debar
DO :
- CRT 4 detik
- TD : 200/140 mmhg
- Nadi 120 ×/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
- RR: 18 ×/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
- Hasil foto toraks cardiomegaly

2 Ds : Gagal jantung Kelebihan Volume cairan

- Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki
Do :
Nampak ada edema pada kedua kaki
Piting edema 7 detik derajat 3
Balance cairan

3 Ds : Ketidakseimbagan antara Intoleransi aktifitas

Pasien mengatakan mudah lelah
Pasien mengatakan lemas suplai dan kebutuhan O2
Pasien mengatakan sesak saat banyak bergerak
Do :
Pasien nampak lemas
Score barthel indeks 4 (ketergantungan total
Tonus otot atas 3/5
Tonus otot bawah 2/5
• Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil (NOC)
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung b.d perubahan keperawatan selama 3×24 jam
kotraktilitas diharapkan masalah penurunan
curah jantung dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1.Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
2. Palpitasi berkurang
Intervensi (NIC)
Perawatan jantung (4040)
1. Catat tanda dan gejalah penurunan curah
jantung
2. Monitor status pernapasan
3. Evaluasi tekanan darah
4. Intruksikan pasien akan pentingnya
melaporkan segera jika merasakan
ketidaknyamanan pada dada
5. Sediakan diet jantung yang tepat (batasi
masukan kafein,natrium, kolestrol dan
makanan berlemak)
6. Kolaborasi pemberian obat
No Diagnosa keperawatan
2 Kelebihan volume cairan b.d
gagal jantung
3 Intoleransi aktivitas b.d
ketidak seimbagan suplai dan keperawatan selama 3 x 24 jam
kebutuhan oksigen
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah kelebihan
volume cairan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
BB stabil
1. Pembengkakan pada perifer
berkurang
2. Tanda-tanda vital dalam rentang
yang diharapkan
Setelah dilakukan tindakan
diharapkan masalah intoleran
aktivitas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Respirasi dalam rentang normal
saat beraktivitas
2. Lelah dan pusing berkurang
Menejemen cairan (4120)
1. Monitor adanya odem atau piting
odem
2. Timbang berat badan
3. Monitor intake dan output cairan
4. Tinggikan posisi kaki 30° diatas
tempat tidur
5. Kolabrasi pemberian terapi obat
diuretik
Managemen energy (0180)
1. Monitor intake asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy yang adekuat
2. Monitor frekuensi pernafasan pasien
saat beraktivitas
3. Anjurkan untuk melakukan relaksasi
nafas dalam
4. Lakukan rom aktif atau pasif untuk
mencegah kekakuan otot
5. Tingkatkan istirahat dan tidur
• Implementasi & Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

1 Selasa , 28-08-2019 1 1. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan
14.30 Hasil: mengerti dengan
Takikardi(N:120x/m) edukasi yang diberikan
Palpitasi(jantung berdebar-debar)
CRT 4 detik O:
14:35 2. Memonitor status pernafasan TD :240/100 mmHg
Hasil: R : 24x/m
R: 24x/m N :120x/m
14:40 3. Mengevaluasi TD S : 36,2̊c
Hasil:
15.00=180/100 A: Masalah penurunan
17.00=180/120 curah jantung belum
20.00=240/100 teratasi
14:45 4. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan jika
terdapat nyeri dada P: Lanjutkan intervensi
14:50 5. Anjurkan diet jantung yang tepat (batasi kafein, 1,2,3,4,5,6
kolestrol, dan makanan berlemak)
14:55 6. Penatalaksanaan pemberian :
Captropil (P.O)
ISDN (Sublingual)
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

2 Selasa , 28-08-2019 2 1. Memonitor adanya Edema S: Pasien mengatakan

15:00 Hasil: kedua kakinya masih
Edema terjadi dikedua kaki,Edema derajat 3 bengkak

15:05 2. Monitor intake dan output O:

Hasil: Piting edema 3
Input-output : BC : +284 cc
1.809 - 550 = +1.259 cc
A: Masalah kelebihan
15:10 3. Meninggikan posisi kaki 30̊ diatas tempat tidur volume cairan belum
Hasil : teratasi
Untuk meningkatkan aliran balik vena ke jantung .
Kedua kaki diletakan di atas bantal,peninggian posisi kaki P: lanjutkan
dilakukan sebanyak 2 kali dan dilakukan dengan waktu 3 – intervensi 1,2,3,4
5 mnt.

15:15 4. Penatalaksanaan pemberian terapi obat diuretik

Hasil :
Furosemide 1 amp/IV
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX
3 Selasa , 28-08-2019 3 1. Memonitor intake/asupan nutrisi S: Pasien mengatakan
17:00 Hasil: mengerti dengan
Pagi: bubur edukasi yang telah
Siang: bubur ikan sayur diberikan
Malam:bubur,ikan
17:05 2. Memonitor frekuensi pernafasan Hasil: O:
R:24x/m - Pasien nampak
17:10 3. Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi mengikuti edukasi yang
Nafas Dalam saat sesak telah diberikan dengan
Hasil: baik
Dengan cara instruksikan pada pasien jika sesak muncul - RR:24x/m
, tutup mulut saat menghirup, dan ambil napas pelan- - TD:200/110 mmhg
pelan melalui hidung dalam dua hitungan, dan buang
napas perlahan melalui celah bibir atau mulut sampai A: Masalah intoleran
hitungan keempat. aktivitas belum teratasi
17:15 4. Melakukan rom aktif/pasif
Hasil: Fleksi,ekstensi,aduksi,abduksi. rotasi P: Lanjutkan intervensi
17:20 5. Meningkatkan istirahat dan tidur Hasil : 1,2,3
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin : tempat
tidur yang bersih
Menganjurkan pasien untuk tidur siang ±1 jam dan tidur
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX
1 Rabu, 28-08-2019 1 1. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah S: pasien mengatakan
14.30 jantung jantungnya masih berdebar
Hasil: debar
Takikardi(N:120x/m)
CRT 4 detik O:
14:35 2. Memonitor status pernafasan -TD :200/120 mmHg
Hasil: -R : 22x/m
R: 22x/m -N :120x/m
14:40 3. Mengevaluasi TD -S : 36,2̊c
Hasil:
15.00 =180/90 mmHg A: Masalah penurunan
17.00 = 200/100 mmHg curah jantung belum
21.00 =200/120 mmHg teratasi
14:45 4. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan jika
terdapat nyeri dada P: Lanjutkan intervensi
14:50 5. Anjurkan diet jantung yang tepat (batasi kafein, 1,2,3,6
kolestrol, dan makanan berlemak)
14:55 6. Penatalaksanaan pemberian :
Captropil (P.O)
ISDN (Sublingual)
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

2 Rabu, 28-08-2019 2 1. Memonitor adanya Edema S: pasien mengatakan kedua

15:00 Hasil: kakinya masih bengkak
Edema terjadi dikedua kaki, edema derajat
3 O: Piting edema 3

15:05 2. Meninggikan posisi kaki 30̊ diatas A: masalah kelebihan volume cairan
tempat tidur belum teratasi
Hasil :
Untuk meningkatkan aliran balik vena ke P: lanjutkan intervensi 2,3,4
jantung .
Kedua kaki diletakan di atas
bantal,peninggian posisi kaki dilakukan
sebanyak 2 kali dan dilakukan dengan
waktu 3 – 5 mnt

15:10 3. Penatalaksanaan pemberian terapi obat

diuretik
Hasil :
Furosemide 1 amp/IV
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX
3 Rabu, 28-08-2019 3 1. Memonitor intake/ asupan nutrisi S: pasien mengatakan merasa
17:00 Hasil: sesak saat merubah posisi
Pagi: bubur
Siang: bubur ikan sayur O:
Malam:bubur,ikan -Pasien nampak lelah
-RR:22x/m
17:05 2. Memonitor frekuensi pernafasan -TD: 240/120
Hasil:
R:22x/m A: Masalah intoleran aktivitas
belum teratasi
17:10 3. Meningkatkan istirahat dan tidur Hasil :
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin : P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
tempat tidur yang bersih
Menganjurkan pasien untuk tidur siang ±1
jam dan tidur malam ±8 jam

17:15 4. Melakukan rom aktif/pasif

Hasil:
Ekstensi,aduksi,abduksi
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

1 Kamis , 28-08-2019 1 1. Mencatat tanda dan gejala penurunan S: Pasien mengatakan jantungnya
14.30 curah jantung sudah tidak berdebar-debar
Hasil:
(N:82x/m) O:
CRT 3 detik - TD :180/90
-RR : 22x/m
14:35 2. Memonitor status pernafasan -N :82x/m
Hasil: -S : 36 C
R: 22x/m
A: Masalah penurunan curah
14:40 3. Mengevaluasi TD jantung belum teratasi
Hasil:
15.30=200/100 P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
17.20=180/120
20.00=180/90

14:45 4. Penatalaksanaan pemberian :

Captropil (P.O)
ISDN (Sublingual)
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

2 Kamis, 28-08-2019 2 1. Memonitor adanya odema S: pasien mengatakan kedua kakinya

15:00 Hasil: masih bengkak
Odema terjadi dikedua kaki,odema derajat
3 O : Piting edema 3

15:05 2. Meninggikan posisi kaki 30̊ diatas A: Masalah kelebihan volume cairan
tempat tidur belum teratasi
Hasil :
Untuk meningkatkan aliran balik vena ke P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
jantung .
Kedua kaki diletakan di atas
bantal,peninggian posisi kaki dilakukan
sebanyak 2 kali dan dilakukan dengan
waktu 3 – 5 mnt.

15:10 3. Penatalaksanaan pemberian terapi obat

diuretik
Hasil :
Furosemide 1 amp/IV
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX

3 Kamis, 28-08-2019 3 1. Memonitor intake/Asupan nutrisi. Hasil: Pagi: S: pasien mengatakan merasa
17:00 bubur .Siang: bubur ikan sayur. Malam:bubur,ikan sesak saat merubah posisi

17:05 2. Memonitor frekuensi pernafasan O:

Hasil:R:22x/m -Pasien nampak lemas
-RR:22x/m
17:10 3. Meningkatkan istirahat dan tidur Hasil : -TD: 180/90
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin :
tempat tidur yang bersih A: Masalah intoleran aktivitas
Menganjurkan pasien untuk tidur siang ±1 jam belum teratasi
dan tidur malam ±8 jam
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
17:15 4. Melakukan rom aktif/pasif
Hasil: Fleksi,ekstensi,aduksi,abduksi. rotasi
TERIMA KASIH