Advanced Hemodynamic Management

in Patients with Septic Shock and

Surviving Campaign Bundle 2018
Update

Oleh
Dr. Ardiansyah
Pembimbing
Dr. Ira Pitaloka SpAn KIC KAP
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Latar belakang
Incidence
Mortality Rate
• Mengingat tingginya angka mortalitas pada
penderita sepsis dan syok septik, manajemen
hemodinamik selama fase awal “terapi awal”
(EGDT) yang dianjurkan pada 6 jam pertama
di ICU dalam mengurangi angka kematian
pasien ICU
Jenis Definisi Sepsis
 Definisi terbaru dari sepsis 3

• Sepsis adalah “disfungsi organ yang mematikan

disebabkan oleh disregulasi tubuh terhadap infeksi
• Syok septik diartikan sebagai “sejumlah sepsis yang
menyebabkan gangguan sirkulasi, seluler, dan
metabolisme yang berisiko kematian lebih daripada
satu sepsis”
• Indikator klinis syok septik ditandai dengan kebutuhan
penggunaan vasopresor untuk mempertahankan tekanan
jantung (MAP) minimal 65 mmHg dan tingkat laktat
serum minimal 2mmol/L tanpa hypovolemia
Identifying Sepsis and Septic Shock
SOFA Score
 Manajemen hemodinamik

• a) mendiagnosa syok septik sebagai diagnosa

awal syok sirkulasi,
• b) mempelajari status hemodinamik termasuk
indentifikasi konflik terapeutik, dan
• c) intervensi terapeutik. Terdapat dua algoritma
manajemen hemodinamik menggunakan variabel
transpulmonari berbasis termodilusi yang
bertujuan untuk mengoptimalkan sirkulasi jantung
dan status pulmonari pada pasien ICU dewasa
penderita syok septik
• Algoritma 6 jam EGDT yang diajukan adalah
pendekatan terapeutik protokoler multimodal
demi mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-
12 mmHg (dengan memberikan cairan), MAP
sebesar 65-90 mmHg (dengan memberikan
agen vasoaktif), dan saturasi oksigen vena
sentral (ScvO2) ≥ 70% (dengan transfusi sel
darah merah atau pemberian agen inotropik)
 Resuscitation Goals
During the first 6 hours pada EGDT
• CVP 8-12 mmHg
• MAP ≥65 mmHg
• Urine output ≥0.5 mL/kg/hr
• Scvo2 70% or Svo2 65%
• Normalize lactate
• Konsep EGDT yang diajukan oleh Rivers dkk
diragukan oleh tiga penelitian terkontrol yang
lain, Percobaan-percobaan tersebut
menunjukkan bahwa EGDT protokoler pada 6
jam awal (termasuk memantau ScvO2 dan
transfusi sel darah merah bebas) tidak lebih
baik dari pada “perawatan biasa” dalam
mengurangi angka kematian pasien ICU
penderita syok septik
• Maka, dapat disimpulkan bahwa “resusitasi
biasa” lebih baik setelah penelitian Rivers dan
panduan SSC meningkatkan kesadaran akan
sepsis dan penegenalan awal, serta perawatan
dengan antibiotik dan cairan intravena
• Elemen kunci dalam perawatan awal sepsis
terletak pada pengenalan sepsis awal dan
terapi antibiotik awal untuk kontrol sumber
infeksi. Terapi hemodinamik harus
meningkatkan status volume intravaskuler,
tekanan perfusi, dan aliran darah untuk
mengembalikan perfusi jaringan
• Berdasarkan temuan baru ini, SSC mengubah
panduan rekomendasi mereka dengan
memperhatikan resusitasi hemodinamik selama 6
jam,Tidak lagi hanya tingkat CVP dan ScvO2,
panduannya kini menyarankan “periksa ulang
status volume dan perfusi jaringan” dengan
mengulangi “pemeriksaan fokus termasuk tanda-
tanda vital, kardiopulmonari, isi ulang kapiler,
nadi,, asesmen dinamik atau responsive cairan
dan ultrasound kardiovaskuler
 1 jam Bundel surviving Sepsis Campaign
(SSC)

• Perubahan terpenting dalam revisi bundel SSC

adalah bahwa bundel 3-jam dan 6-jam telah
digabungkan menjadi satu "bundel jam-1"
dengan maksud untuk mepercepat resusitasi
dan manajemen awal
 Penerapan 1 jam Bundel surviving Sepsis
Campaign (SSC)

 Pengukuran laktat. Mengukur kembali jika laktat

pertama >2 mmol/L
 Dapatkan kultur darah sebelum memberikan antibiotic
 Berikan antibiotic spektrum luas
 Mulai penanganan cepat dengan memberikan 30 ml/kg
kristoloid untuk penderita hipotensi atau laktat ≥ 4
mmol/L
 Menerapkan Vasopressor jika patien mengalami
hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan untuk
menjaga MAP ≥ 65 mm Hg.
 PENGUKURAN LAKTAT

• Serum laktat tidak menjadi ukuran langsung dari

perfusi jaringan namun berfungsi sebagai pengganti,
karena peningkatannya dapat diakibatkan hipoksia
jaringan, percepatan glikolisis aerobik didorong oleh
stimulasi beta-adrenergik berlebih, atau penyebab lain
yang berkaitan dengan hasil yang lebih buruk
• Jika laktat awal meningkat (> 2mmol / L), harus diukur
kembali dalam 2−4 jam untuk memandu resusitasi
dalam menormalkan laktat pada pasien dengan kadar
laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan
 KULTUR DARAH SEBELUM MEMBERIKAN
ANTIBIOTIK
• Sterilisasi kultur dapat terjadi dalam beberapa
menit dari dosis pertama antimikroba yang
sesuai, sehingga kultur harus diperoleh
sebelum pemberian antibiotik untuk
mengoptimalkan identifikasi patogen dan
meningkatkan hasilnya. Kultur darah yang
tepat meliputi setidaknya dua set (aerob dan
anaerob). Pemberian terapi antibiotik yang
tepat tidak boleh ditunda
 MEMBERIKAN ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS

• Terapi antibiotik spektrum luas empiris

dengan satu atau lebih intravena antimikroba
yang dapat menutupi semua kemungkinan
patogen untuk pasien dengan sepsis atau syok
septik. Pemberian antibiotik dini pada dugaan
infeksi tetap menjadi aspek penting
manajemen sepsis berkualitas tinggi. Jika
infeksi kemudian terbukti tidak ada, maka
antimikroba seharusnya dihentikan
Antibiotic selection
 BERIKAN CAIRAN IV

• Resusitasi cairan awal yang efektif sangat

penting untuk stabilisasi hipoperfusi jaringan
yang diinduksi sepsis atau syok septik.
resusitasi cairan awal harus dimulai segera
setelah mengenali pasien dengan syok sepsis
dan laktat tinggi, dan diselesaikan dalam
jangka waktu 3 jam. Panduan
merekomendasikan bahwa perawatan ini
harus mengandung minimal 30 mL / kg
intravena cairan kristaloid.
 GUNAKAN VASOPRESOR

• Jika tekanan darah tidak membaik setelah

cairan awal resusitasi, maka vasopresor harus
dimulai di dalam jam pertama untuk
mencapai mean arterial pressure (MAP) ≥ 65
mmHg.
VASOPRESOR
Obat vasopresor dan inotropik apa yang
dipilih untuk pasien Syok Septik
Lini pertama yang diberikan pada SYOK SEPTIK:
Norepinephrine
Dopamine pada syok septik dikaitkan dengan pe↑ mortalitas
dan insiden aritmia dibandingkan NE.(5)
Epinephrine direkomendasikan sebagai tambahan ataupun
menggantikan norepinefrin. epinephrine: pe↑ serum laktat
dan pH yang lebih buruk
Dobutamine pada Syok Septik dapat meningkatkan cardiac
index, creatinine clearance dan mikrosirkulasi di gaster
Vasopresin dosis rendah dapat ditambahkan untuk
mengurangi dosis obat adrenergik lainnya ataupun untuk
meningkatkan tekanan darah.
 RINGKASAN
Elemen Bundel Tingkat Rekomendasi Dan Pembuktian

Ukur tingkat laktat. Ukur kembali apakah laktat Rekomendasi yang lemah, kualitas bukti yang
awal adalah rendah
> 2 mmol / L
Dapatkan kultur darah sebelum pemberian Pernyataan praktik terbaik
antibiotik
Berikan antibiotik spektrum luas Rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang
Berikan secara cepat 30 mL / kg kristaloid untuk Rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah
hipotensi atau
laktat ≥ 4 mmol / L
Gunakan vasopresor jika pasien hipotensi selama Rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat
atau setelah
resusitasi cairan untuk mempertahankan tekanan
arteri rata-rata
≥ 65 mm Hg
 TANTANGAN SATU JAM SEPSIS

PENDAHULUAN
Pada bulan April 2018, Surviving Sepsis Campaign
(SSC) merilis rangkaian sepsis yang diperbarui yang
menggabungkan arahan sebelumnya terdaftar dalam tiga jam
dan enam jam rangkaian. Dalam pembaruan ini penulis
mencatat bahwa “ketika rangakain diperkenalkan, elemen
rangkaian dirancang diperbarui seperti yang ditunjukkan
oleh bukti baru dan telah berkembang
 Tantangan 1: Definisi Sepsis

• Tidak ada elemen pasti dari sepsis yang ditawarkan

untuk menentukan populasi pasien yang
membutuhkan bundel satu jam. Apakah kita
menggunakan definisi Sepsis 2.0, Sepsis 3.0, atau
definisi CMS? Jika Sepsis 3.0, maka sensitivitas qSOFA
terlalu rendah untuk gawat darurat (ED). Selain itu,
banyak organisasi nasional belum menerima definisi
Sepsis 3.0.
• Tidak ada definisi standar emas yang ditetapkan untuk
memicu kaskade resusitasi. Definisi tepat dengan
parameter klinis yang sesuai harus didefinisikan secara
jelas dalam Rekomendasi 2018, dan harus berdasarkan
bukti.
 Tantangan 2: Kepatuhan dan pedoman
Perawatan Sepsis

• tidak ada perbedaan signifikan mortalitas

pasien yang dirawat melalui perawatan biasa
vs protokol. Tidak ada data pasti untuk
mendukung bahwa kepatuhan bundel
meningkatkan mortalitas pada pasien septik
Tantangan 3: Time Zero dan Kedokteran Darurat

• waktu nol' atau 'waktu presentasi‘

didefinisikan sebagai waktu triase di UGD atau
jika dirujuk dari lokasi lain
• Karena definisi tidak teridentifikasi, tidak jelas
dimana pasien memerlukan penilaian cepat
pada waktu nol
 Tantangan 4: Laktat

• Tidak ada penelitian yang menunjukkan

penggambaran yang konsisten dan jelas
tingkat laktat menengah dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas secara tiba-tiba,
namun kami diberi nilai cut-off 2 mmol / L.
 Tantangan 5: Cairan

• Para penulis menyatakan ada "kualitas bukti yang

rendah" untuk pemberiani 30 mililiter per
kilogram (ml / kg) cairan kristaloid. Berkenaan
dengan resusitasi cairan, banyak penelitian telah
menunjukkan resusitasi cairan agresif dan
keseimbangan cairan positif berbahaya dan
meningkatkan karena mortalitas Jumlah bolus
cairan preskriptif yang tidak mempertimbangkan
kebutuhan pasien dan komorbiditas berpotensi
merusak
 Tantangan 6: Pengaturan Waktu Antibiotik

• Bukti tidak mendukung batas waktu yang

ketat pada pemberian antibiotik untuk semua
pasien septik. Peningkatan penggunaan
berkontribusi terhadap peningkatan resistensi
mikroba, Pemberian antibiotik untuk
memenuhi batas waktu yang tidak
berdasarkan bukti akan menghasilkan
peningkatan penggunaan antibiotik yang tidak
tepat.