DIABETES MELITUS

Prevalensi Diabetes di Indonesia

Definisi

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya.
Diagnosis

• Keluhan klasik DM:

– poliuria,
– polidipsia,
– polifagia
– penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

• Keluhan lain:
– lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita
Kriteria diagnosis
Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl. (Puasa adalah
kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam.(B)

Atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam setelah Tes Toleransi
Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa 75gram.
Atau

Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl dengan keluhan

klasik.
Atau

Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan menggunakan metode yang

terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization
Program (NGSP).
 Kritria Prediabetes
• Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau kriteria
DM digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang meliputi:
toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa
terganggu (GDPT)

• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT): Hasil pemeriksaan

glukosa plasma puasa antara 100-125 mg/dl dan pemeriksaan
TTGO glukosa plasma 2-jam <140 mg/dl;

• Toleransi Glukosa Terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan glukosa

plasma 2 -jam setelah TTGO antara 140-199 mg/dl dan glukosa
plasma puasa <100 mg/dl
• Bersama-sama didapatkan GDPT dan TGT
• Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HbA1c yang menunjukkan angka 5,7-6,4%
Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan
prediabetes
 Cara pemeriksaanTTGO
1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan (dengan
karbohidrat yang cukup) dan melakukan kegiatan jasmani seperti
kebiasaan sehari-hari.
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum
pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa tetapdiperbolehkan
3. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa.
4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB
(anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu
5 menit.
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.
6. Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah
beban glukosa.
7. Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat
dan tidak merokok .
 Kelompok risiko tinggi DM
1. Kelompok dengan berat badan lebih (Indeks Massa Tubuh [IMT]
≥23 kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko
sebagai berikut:
a. Aktivitas fisik yang kurang.
b. First-degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM)
c. Kelompok ras/etnis tertentu.
d. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan
BBL >4 kg Gestasional (DMG).
e. Hipertensi (≥140/90 mmHg atau mendpt terapi hipertensi).
f. HDL <35 mg/dL dan atau trigliserida >250 mg/dL.
g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium.
h. Riwayat prediabetes.
i. Obesitas berat, akantosis nigrikans.
j. Riwayat penyakit kardiovaskular.
2. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko di atas.
Catatan:
Kelompok risiko tinggi dengan hasil pemeriksaan glukosa plasma
normal sebaiknya diulang setiap 3 tahun , kecuali pada
kelompok prediabetes pemeriksaan diulang tiap 1 tahun
Pada keadaan yang tidak memungkinkan dan tidak tersedia
fasilitas pemeriksaan TTGO, maka pemeriksaan penyaring
dengan mengunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler,
diperbolehkan
Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai
patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)
 Classification Diabetes Mellitus
ADA 2019
1.Type 1 diabetes
(due to autoimmun β-cell destruction, usually leading to absolute
insulin deficiency)

2. Type 2 diabetes
(due to a progressive loss of b-cell insulin secretion frequently on the
background of insulin resistance)

3. Gestational diabetes mellitus (GDM)

(diabetes diagnosed in the second or third trimester of pregnancy that
was not clearly overt diabetes prior to gestation)

4. Specific types of diabetes due to other causes,

e.g., monogenic diabetes syndromes
(such as neonatal diabetes and maturity-onset diabetes of the young
[MODY]), diseases of the exocrine pancreas (such as cystic fibrosis
and pancreatitis), and drug- or chemical-induced diabetes (such as
with glucocorticoid use, in the treatment of HIV/AIDS, or after organ
transplantation)
DM tipe1
• Dulu dinamai Insulin Dependent Diabetes
Melitus
• Terjadi pada anak-anak dan dewasa muda
• Distruksi sel beta  defisiensi insulin absolut
– Immune mediated (DM 1A)
– Idiopatik (DM1B)
Patogenesis

• DM 1A
– Paling banyak > 90%
– Proses distruksi auto-immun
– Kerusakan sel beta  insulin defisiensi absolut
– Marker anti-bodi
• ICAs (Islet cell antibodies)
• GAD 65 (Glutamic acid decarboxylase)
• IAA (antibodi Anti insulin)
• Antibodies to tyrosne phosphatase 1A-2 dan 1A-2B
• Berhubungan denga kompleks HLA
• DM tipe 1B
– Insulin defisiensi, marker imunologis negatif
– Mekanisme kerusakan sel beta belum diketahui
– Disebut Idiopatik DM tipe 1
– Baik tipe 1A dan 1B cenderung mengalami ketosis
yang harus diobati dg pemberian insulin
 Patogenesis DM tipe 1
Lingkungan (virus,toksin)

Kekacauan antigen pada sel beta

Respon Immun

Mediasi
oleh HLA/gen lain
Limfosit T Limfosit B

Limfosit Antibodi islet cell,

Sitotoksik Antibodies islet cell
surface

Kerusakan sel beta

DIABETES MELITUS
Patogenesis DM tipe2
• Triumvirat: pankreas, otot dan hepar
• Resistensi insulin pada otot dan hepar
• Kegagalan sekresi sel beta pankreas/penurunan fungsi sel
beta
• Peran organ-organ lain:
– jaringan lemak (meningkatnya lipolisis),
– gastrointestinal (defisiensi incretin),
– sel alfa pankreas (hiperglukagonemia),
– ginjal (peningkatan reabsorpsi glukosa), dan
– otak (resistensi insulin).
• Kedelapan organ diatas masing-masing ikut berperan dalam
patogenisis DM tipe2 (OMNIOUS OCTED)
 Diabetes Melitus tipe 2
• Teori klasik
– Resistensi Insulin
– Penurunan sekresi insulin (Defek sel β
pankreas)
– Kombinasi keduanya
Sekresi Insulin Kepekaan terhadap Insulin

50 % DM-2 50 %

Pre-Diabetes
70 - 100 % Gangguan Toleransi Glukosa 50 %

150 % Gangguan Metabolisme Glukosa 70 %

100 % Metabolisme Glukosa Normal 100 %

Riwayat Alami Diabetes Mellitus tipe-2

 Stadium pada Diabetes Mellitus tipe-2
100

F
u
n
g 75
s Gangguan
i Toleransi DM tipe-2 phase I
Glukosa Fungsi Sel Beta
S
e 50 tinggal  50 %
l
B Pre-Diabetes
e
t Kadar Gula DM-2 DM-2
a 25
Darah tinggi Phase-I Phase-II
% Setelah DM-2
Makan phase III
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Tahun di-diagnosa
Lebovitz, 2000
Tahapan DM Tipe 21

Diabetes

Normal
Prediabetes Diabetes
Glucose Tolerance

1. Modifikasi dari DeFronzo RA et al., Diabetes Care 1998

 Komplikasi Makrovaskular

Komplikasi Mikrovaskular

Pembuluh darah CAD CAD Diabetes

CAD
Normal Minimal Moderat berat
Diabetes Lipidus / Diabetes Inflammatus

Toleransi Glukosa
Prediabetes Diabetes
Normal

Modifikasi dari DeFronzo RA et al., Diabetes Care 1998

Patogenesis DM tipe 2 (Omnious Octed)
1.Kegagalan sel beta pankreas
Pada saat diagnosis DM tipe-2 ditegakkan, sel fungsi beta sudah sangat
berkurang2. Hal ini disebabkan glucotoxicity akibat hiperglikemia yg
berkepanjangan karena resitensi insulin dan kelelahan sel beta pankreas
akibat hiperinsulinemia. bat anti diabetik yang bekerja melalui jalur
ini adalah sulfonilurea, meglitinid, GLP-1 agonis dan DPP-4
inhibitor.

2. Liver:
Pada penderita DM tipe-2 terjadi resistensi insulin yang berat dan memicu
gluconeogenesis sehingga produksi glukosa dalam keadaan basal oleh liver
(HGP=hepatic glucose production)meningkat. Obat yang bekerja melalui jalur
ini adalah metformin, yang menekan proses gluconeogenesis.

3. Otot:
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan gangguan kinerja insulin yang
multiple di intramioselular, akibat gangguan fosforilasi tirosin sehingga timbul
gangguan transport glukosa dalam sel otot, penurunan sintesis glikogen, dan
penurunan oksidasi glukosa. Obat yang bekerja di jalur ini adalah metformin,
dan tiazolidindion.
• 4. Sel lemak:
Sel lemak yang resisten terhadap efek antilipolisis dari insulin,
menyebabkan peningkatan proses lipolysis dan kadar asam lemak bebas
(FFA=Free Fatty Acid) dalam plasma. Penigkatan FFAakan merangsang proses
glukoneogenesis, dan mencetuskan resistensi insulin di liver dan otot. FFA juga
akan mengganggu sekresi insulin. Gangguan yang disebabkan oleh FFA ini
disebut sebagai lipotoxocity. Obat yang bekerja dijalur ini adalah
tiazolidindion

• 5. Usus:
Glukosa yang ditelan memicu respon insulin jauh lebih besar dibanding kalau
diberikan secara intravena. Efek yang dikenal sebagai efek incretin ini diperankan
oleh 2 hormon GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)dan GIP (glucose-dependent
insulinotrophic polypeptide atau disebut juga gastric inhibitory polypeptide).
Pada penderita DM tipe-2 didapatkan defisiensi GLP-1 dan resisten terhadap GIP.
Disamping hal tersebut incretin segera dipecah oleh keberadaan ensim DPP-4,
sehingga hanya bekerja dalam beberapa menit. Obat yang bekerja menghambat
kinerja DPP-4 adalah kelompok DPP-4 inhibitor.
• Saluran pencernaan juga mempunyai peran dalam penyerapan
karbohidrat melalui kinerja ensim alfa-glukosidase yang
memecah polisakarida menjadi monosakarida yang kemudian
diserap oleh usus dan berakibat meningkatkan glukosa darah
setelah makan. Obat yang bekerja untuk menghambat kinerja
ensim alfa-glukosidase adalah akarbosa.

• 6. Sel Alpha Pancreas:

Sel-α pancreas merupakan organ ke-6 yang berperan dalam
hiperglikemia dan sudah diketahui sejak 1970. Sel-α berfungsi
dalam sintesis glukagon yang dalam keadaan puasa kadarnya di
dalam plasma akan meningkat. Peningkatan ini menyebabkan
HGP dalam keadaan basal meningkat secara signifikan dibanding
individu yang normal. Obat yang menghambat sekresi glukagon
atau menghambat reseptor glukagon meliputi GLP-1 agonis, DPP-
4 inhibitor dan amylin.
• 7. Ginjal:
Ginjal merupakan organ yang diketahui berperan dalam
pathogenesis DM tipe-2. Ginjal memfiltrasi sekitar 163 gram
glukosa sehari. Sembilan puluh persen dari glukosa terfiltrasi ini
akan diserap kembali melalui peran SGLT-2 (Sodium Glucose
coTransporter) pada bagian convulated tubulus proksimal.
Sedang 10% sisanya akan di absorbsi melalui peran SGLT-1 pada
tubulus desenden dan asenden, sehingga akhirnya tidak ada
glukosa dalam urine. Pada penderita DM terjadi peningkatan
ekspresi gen SGLT-2. Obat yang menghambat kinerja SGLT-2 ini
akan menghambat penyerapan kembali glukosa di tubulus ginjal
sehingga glukosa akan dikeluarkan lewat urine. Obat yang
bekerja di jalur ini adalah SGLT-2 inhibitor. Dapaglifozin adalah
salah satu contoh obatnya.
• 8. Otak:
Insulin merupakan penekan nafsu makan yang kuat. Pada
individu yang obes baik yang DM maupun non-DM, didapatkan
hiperinsulinemia yang merupakan mekanisme kompensasi dari
resistensi insulin. Pada golongan ini asupan makanan justru meningkat
akibat adanya resistensi insulin yang juga terjadi di otak. Obat yang
bekerja di jalur Ini adalah GLP-1 agonis, amylin dan bromokriptin.
Patofisiologi DM tipe 2 yang Kompleks1
Sekresi
insulin
Efek pankreas
inkretin
Sekresi
glukagon
_ pankreas
Penghantaran
?
& absorpsi HIPERGLIKEMIA
Karbohidrat ke
usus
_

produksi + Ambilan
glukosa Ekskresi glukosa
hepatik glukosa perifer
renal
1. Adaptasi dari Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
Penatalaksanaan Diabetes Melitus
• Tujuan secara umum adalah memperbaiiki kualitas hidup dan
memperpamjang usia, meliputi:
1. Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki
kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi
akut
2. Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas
penyulit mikroangiopati dan makroangiopati

3. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa

darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan
pasien secara komprehensif
 4 Pilar Penatalaksanaan DM
1. Edukasi 2. Terapi Gizi Medis

1. Me-Normalkan Kadar Gula Darah

2. Menunda / Mencegah Komplikasi
3. Meningkatkan Kualitas Hidup

3. Latihan Jasmani 4. Intervensi Farmakologis

(Penurun Gula Darah):
1.Yang Oral (Di-Minum)
2.Disuntikkan (Insulin/
GLP-1 agonis)
Edukasi

• Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat,

perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari
upaya pencegahan dan merupakan bagian yang
sangat penting dari pengelolaan DM secara
holistik . Materi edukasi terdiri dari materi
edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat
lanjutan
 Materi edukasi pada tingkat awal dilaksanakan
di Pelayanan Kesehatan Primer yang meliputi:
o Materi tentang perjalanan penyakit DM.
o Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
o Penyulit DM dan risikonya.
o Intervensi non-farmakologis dan
farmakologis serta target pengobatan.
o Interaksi antara asupan makanan, aktivitas
fisik, dan obat antihiperglikemia oral atau insulin serta obat2 lain
o Cara pemantauan glukosa darah mandiri
o Mengenal gejala dan penanganan awal hip[oglikemia
o Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
o Pentingnya perawatan kaki.
 Materi edukasi pada tingkat lanjut dilaksanakan
di Pelayanan Kesehatan Sekunder dan / atau
Tersier, yang meliputi

o Mengenal dan mencegah penyulit akut DM.

o Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM.
o Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain.
o Rencana untuk kegiatan khusus (mis: olahraga prestasi).
o Kondisi khusus yang dihadapi (mis: hamil, puasa, sakit).
o Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini .
o Pemeliharaan/perawatan kaki.
Terapi Nutrisi Medis (TNM)

• TNM merupakan bagian penting dari penatalaksanaan DMT2

secara komprehensif.
• Kunci keberhasilannya adalah keterlibatan secara menyeluruh dari
anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta
pasien dan keluarganya).
• Guna mencapai sasaran terapi TNM sebaiknya diberikan sesuai
dengan kebutuhan setiap penyandang DM
• Makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan
zat gizi masing-masing individu.
• Pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan
kalori, terutama pada mereka yang menggunakan obat yang
meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu sendiri.
Komposisi Makanan yang Dianjurkan terdiri dari:
• Karbohidrat
– Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan
energi. Terutama karbohidrat yang berserat tinggi.
• Lemak
– Asupan lemak dianjurkan sekitar 20- 25% kebutuhan
kalori, dan tidak diperkenankan melebihi 30% total
asupan energi.
– Komposisi yang dianjurkan:
◊ lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.4
◊ lemak tidak jenuh ganda < 10 %.
◊ selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.
– Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak
mengandung lemak
jenuh dan lemak trans antara lain: daging berlemak dan
susu fullcream.
– Konsumsi kolesterol dianjurkan
< 200 mg/hari.
• Protein
– Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total asupan energi.
– Sumber protein yang baik adalah ikan, udang, cumi, daging
tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak,
kacang-kacangan, tahu dan tempe
– Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan
protein menjadi 0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan
energi, dengan 65% diantaranya bernilai biologik tinggi.
– Kecuali pada penderita DM yang sudah menjalani hemodialisis
asupan protein menjadi 1-1,2 g/kg BB perhari.

• Natrium
– Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama dengan
orang sehat yaitu <2300 mg perhari
– Penyandang DM yang juga menderita hipertensi perlu dilakukan
pengurangan natrium secara individual
– Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda,
dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium
nitrit.
 Serat
 Dianjurkan mengonsumsi serat dari kacangkacangan, buah dan sayuran serta
sumber karbohidrat yang tinggi serat.
 Konsumsi serat yang dianjuran adalah 20-35 gram/hari yang berasal dari berbagai
sumber bahan makanan

 Pemanis alternatif
 Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman
(Accepted Daily Intake/ADI)
 Pemanis alternatif dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak
berkalori
 Pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari
kebutuhan kalori, seperti glukosa alkohol (mis: isomalt,
lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol) dan fruktosa.
 Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang DM karena dapat
meningkatkan kadar LDL, namun tidak ada alasan menghindari makanan seperti
buah dan sayuran yang mengandung fruktosa alami.
 Pemanis tak berkalori termasuk: aspartam, sakarin, acesulfame potassium,
sukralose, neotame.
.
Kebutuhan Kalori
• Kebutuhan kalori basal: 25-30 kal/kgBB ideal.

• Perhitungan berat badan ideal (BBI) menggunakan rumus

Broca yang dimodifikasi:
o Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
o Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita
di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi:
Berat badan ideal (BBI) =
– (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
BB Normal: BB ideal ± 10 %
Kurus: kurang dari BBI - 10 %
Gemuk: lebih dari BBI + 10 %
• Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh
(IMT).
Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
– IMT = BB(kg)/TB(m2)

– Klasifikasi IMT*
o BB Kurang <18,5
o BB Normal 18,5-22,9
o BB Lebih ≥23,0
◊ Dengan risiko 23,0-24,9
◊ Obes I 25,0-29,9
◊ Obes II ≥30
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori :
• Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori basal perhari untukperempuan sebesar 25 kal/kgBB
sedangkan untuk pria sebesar 30 kal/kgBB.
• Umur
o Pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap
dekade antara 40 dan 59 tahun.
o Pasien usia diantara 60 dan 69 tahun, dikurangi 10%.
o Pasien usia diatas usia 70 tahun, dikurangi 20%.

• Aktivitas Fisik atau Pekerjaan

o Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik.
– Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada
keadaan istirahat.
– Penambahan sejumlah 20% pada pasien dengan aktivitas ringan:
pegawai
kantor, guru, ibu rumah tangga.Penambahan sejumlah 30% pada
aktivitas sedang: pegawai industri ringan, mahasiswa, militer yang
sedang
tidak perang.
– Penambahan sejumlah 40% pada aktivitas berat: petani, buruh, atlet,
militer dalam keadaan latihan.
– Penambahan sejumlah 50% pada aktivitas sangat berat: tukang becak
• Stres Metabolik
– Penambahan 10-30% tergantung dari beratnya stress metabolik (sepsis,
operasi, trauma).

• Berat Badan
o Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi sekitar 20-30%
tergantung kepada tingkat kegemukan.
o Penyandang DM kurus, kebutuhan kaloriditambah sekitar 20-30% sesuai
dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
o Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit1000-1200 kal perhari untuk
wanita dan 1200-1600 kal perhari untuk pria.

• Makan dibagi dalam 3 porsi besar makan pagi (20%), siang (30%), dan
sore (25%), serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya.
Latihan Jasmani
• Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalampengelolaan DMT2
apabila tidak disertai adanya nefropati.
• Secara secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45
menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak lebih
dari 2 hari berturut-turut
• Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan glukosa darah sebelum latihan
jasmani.
• Apabilakadar glukosa darah <100 mg/dL pasien harus mengkonsumsi
karbohidrat terlebih dahulu dan bila >250 mg/dL dianjurkan untuk
menunda latihan jasmani.
• Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan
berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan
memperbaiki kendali glukosa darah
Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani
yang bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50-70% denyut jantung
maksimal) mengurangi angka 220 dengan usia pasien.
• Pada penderita DM tanpa kontraindikasi dianjurkan juga melakukan
resistance training (latihan beban) 2-3 kali/perminggu (A) sesuai dengan
petunjuk dokter
Terapi Farmakologis
• Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan
bentuk suntikan.
a. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue)
 Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi
insulin oleh sel beta pankreas. Efek samping utama adalah
hipoglikemia dan peningkatan berat badan. (hati2 pada orang dg
resiko hipoglikemia)
 Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea,
dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.
Diserap dg cepat dan diekskresi dg cepat, dapat hip[erglikemia post-
prandial dg resiko hipoglikemia lebih kecil dibandingkan sulfonilurea.
b. Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin
 Metformin
Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), dan memperbaiki ambilan glukosa di jaringan
perifer.
 Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasus
DMT2
Dosis Metformin diturunkan pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (GFR 30-60 ml/menit/1,73 m2). Metformin tidak boleh diberikan
pada beberapa keadaan sperti: GFR<30 mL/menit/1,73 m2, adanya
gangguan hati berat

 Tiazolidindion (TZD).
Tiazolidindion merupakan agonis dari Peroxisome Proliferator
Activated
Receptor Gamma (PPAR-gamma), suatu reseptor inti yang terdapat
antara lain di sel otot, lemak, dan hati
 Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan
meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga
meningkatkan ambilan glukosa di jaringan perifer
 Tiazolidindion meningkatkan retensi cairan tubuh sehingga
dikontraindikasikan pada pasien
dengan gagal jantung (NYHA FC III-IV) karena dapat memperberat
edema/retensi cairan.
C.Penghambat Absorpsi Glukosa di saluran pencernaan:
 Penghambat Alfa Glukosidase.
Obat ini bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa dalam usus halus,
sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan.
Penghambat glukosidase alfa tidak digunakan pada keadaan:
GFR≤30ml/min/1,73 m2, gangguan faal hati yang berat, irritable bowel
syndrome. Efek samping yang mungkin terjadi berupa bloating (penumpukan
gas dalam usus) sehingga sering menimbulkan flatus.
 Guna mengurangi efek samping pada awalnya diberikan dengan dosis kecil.
Contoh obat golongan ini adalah Acarbose.

d. Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl PeptidaseIV)

 Obat golongan penghambat DPP-IV menghambat kerja enzim DPP-IV
sehingga GLP-1 (Glucose Like Peptide-1) tetap dalam konsentrasi yang
tinggi dalam bentuk aktif. Aktivitas GLP-1 untuk meningkatkan sekresi
insulin dan menekan sekresi glukagon bergantung kadar glukosa darah
(glucose dependent). Contoh obat golongan ini adalah Sitagliptin dan
Linagliptin.
e.Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Cotransporter 2)
• Obat golongan penghambat SGLT-2 merupakan obat antidiabetes oral
jenis baru yang menghambat penyerapan kembaliglukosa di tubuli distal
ginjal dengan cara menghambat kinerja transporter glukosa
SGLT-2. Obat yang termasuk golongan ini antara lain: Canagliflozin,
Empagliflozin, Dapagliflozin, Ipragliflozin. Dapagliflozin
Obat anti-hiperglikemia oral di Indonesia
 2. Obat Antihiperglikemia Suntik

• Insulin
– Kerja cepat
– Kerja pendek
– Kerja menengah
– Kerja panjang
– Kerja ultra panjang
• GLP-1 agonis
 Indikasi pemberian insulin

§ HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolik

§ Penurunan berat badan yang cepat
§ Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
§ Krisis Hiperglikemia
§ Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
§ Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard
akut, stroke
§ Kehamilan dengan DM/Diabetes melitus gestasional yang
tidak terkendali dengan perencanaan makan
§ Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
§ Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
§ Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
 Efek samping terapi insulin

• Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia

• Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bagian komplikasi

akut DM

• Efek samping yang lain berupa reaksi alergi terhadap insulin

Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasarkan Waktu Kerja
(Time Course of Action)
b. Agonis GLP-1/Incretin Mimetic

• Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan

baru untuk pengobatan DM.
• Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta sehingga terjadi peningkatan
pelepasan insulin, mempunyai efek menurunkan berat badan,
menghambat pelepasan glukagon, dan menghambat nafsu makan.
• Efek penurunan berat badan agonis GLP-1 juga digunakan untuk indikasi
menurunkan berat badan pada pasien DM dengan obesitas.
• Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel
beta pankreas.
• Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah
dan muntah.
• Obat yang termasuk golongan ini adalah:
Liraglutide, Exenatide, Albiglutide, dan Lixisenatide.
 Komplikasi DM Tipe 21
• Komplikasi akut

 Hipoglikemia
• kadar gula darah terlalu rendah (<60 mg/dl)
 Koma ketoasidosis
• akibat kadar gula darah terlalu tinggi (300-600 mg/dl)
disertai tanda dan gejala asidosis
 SHH (Status Hiperglikemik Hiperosmolar)
• akibat kadar gula sangat tinggi (600-1200 mg/dl) tanpa
adanya tanda dan gejala asidosis
 Komplikasi Kronis DM Tipe 2
 Mikroangiopati
• Akibat penyumbatan pembuluh darah kecil
• Retinopati diabetika  kebutaan
• Nefropati diabetika  gagal ginjal
• Hiperglikemia merupakan faktor prediksi mikroangiopati

 Makroangiopati
• Aterosklerosis pada pembuluh darah besar
• Tidak spesifik untuk DM, tapi timbul lebih cepat, sering &
lebih serius
• Penyakit Jantung Koroner, stroke, gangren
• Hiperinsulinemia merupakan faktor prediksi makroangiopati
 Komplikasi Kronik Tipe 2
MIKROangiopati MAKROangiopati
Retinopati
Diabetikum Stroke
2-4 kali meningkat
Penyebab utama mortalitas
Kebutaan pada kardiovaskular dan
dewasa1,2 stroke5
Nefrropati
Penyakit
Diabetikum
Kardiovaskular
Penyebab 8/10 pasien dengan
utama diabetes meninggal
end-stage akibat kejadian
renal disease3,4 kardiovaskular6
Neuropati
Diabetikum
Menyebabkan Peripheral Arterial
amputasi Disease
tungkai bawah
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in
Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;
120:672–676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting
8
 Komplikasi Kronik DM Tipe 2 di
Indonesia1
Retinopathy
Neuropathy
Proteinuria
Dialysis
Foot ulcer
Amputation
Angina
Myocard infarc
Heart failure
Stroke
Peripheral VD

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0

OGLD Insulin plus Diet/Exercise

1. Soewondo P. Current Practice in the Management of Type 2 Diabetes in Indonesia: Results from the International
Diabetes Management Practice Study (IDMPS). J Indon Med Assoc. 2011:61 (12): 474-81

Komplikasi kronis pada umumnya berupa komplikasi mikrovaskular

 Diagnosis

Keluhan khas
Polidipsi
Poliuria
Polipaghi Diabetes
Penurunan BB
Melitus
+
Sekali pemeriksaan
 Gula darah puasa ≥126 mg/dl
atau
 Gula darh sewaktu ≥ 200 mfg/dl
 ATAU
Keluhan tidak khas :
1. Lemah
2. Kesemutan
3. Mata kabur
4. Gatal-2 kemaluan
5. Impotensia

+ Diabetes Melitus
Dua kali pemeriksaan
Gula Darah Puasa  126
atau
Gula Darah Sewaktu  200
Prinsip Dasar Pengelolaan DM Tipe 21

1 3

EDUKASI AKTIVITAS FISIK

2 4

TERAPI
NUTRISI FARMAKOLOGI
termasuk Insulin
1. Konsensus Pengelolaan DM Tipe 2 Perkeni 2015