LAPORAN JAGA

Jumat, 27 September 2019

(Pradipta Hadyan A)
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. P
• Umur : 51 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Sales
• No rekam medis : 01-39-29-07
• Alamat : Purwodadi
• Ruang rawat: Baitus Salam 1
• Status care : JKN PBI
 Keluhan Utama

Benjolan disekitar dubur

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 27
september 2019 pukul 11.00 WIB dengan keluhan teraba
benjolan di sekitar dubur. Keluhan tersebut muncul sejak ± 4
hari yang lalu dan timbul nyeri sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
timbul saat pasien duduk sehingga pasien hanya berbaring
dan lebih nyaman tidur miring. Awalnya keluhan berupa
benjolan kecil, berwarna seperti kulit sekitar, dan semakin
membesar hingga pecah serta mengeluarkan nanah. BAB (+)
pola BAB tidak berubah, BAB tidak berdarah, saat BAB tidak
nyeri, kentut (+), BAK (+) tidak nyeri saat BAK, mual (-),
muntah (-), demam (+), penurunan berat badan (-). Riwayat
DM sjeak 3 tahun yang lalu dan tidak terkontrol.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat HT : (-)
• Riwayat DM : (+) sejak 3 tahun yang lalu
• Riwayat penyakit jantung : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat aterosklerosis: (-)
Riw. Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-), Alergi (-), penyakit jantung (-)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN PBI
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 135/85 mmHg
Nadi : 66 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,8o C
VAS :3

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS V, 1,5 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, distensi abdomen (-), sikatriks (-), striae (-), massa
(-), pulsasi aorta abdominalis (-)

Aukultasi Peristaltik (+) normal

Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Pekak semua kuadran (-), tes undulasi (-), pekak sisi (-),
pekak alih (-)
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm,
Traube’s space timpani (+)

Palpasi Supel (+), Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien
tidak teraba, nyeri tekan(-),

Interpretasi Normal
STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Tampak benjolan pada regio perianal
ukuran ± 4x3 cm, berbatas tegas, warna
sama seperti kulit sekitar, disertai erosi.
Palpasi Teraba benjolan pada regio perianal,
berbentuk bulat, permukaan halus tidak
berbenjol benjol, konsistensi kenyal, tidak
dapat digerakkan, hangat (+), nyeri tekan
(+).

RT Pasien menolak untuk dilakukan

pemeriksaan Rectal Toucher

Interpretasi Terdapat massa pada regio

perianal
 DIAGNOSIS KLINIS

– Abses Perianal

DD
– Suspek Hemorroid eksterna
– Suspek tumor anorektal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14,6 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 42,4 33 – 45 %
Leukosit 14,53 (H) 4.5-13,5 ribu/Ul
Trombosit 218 154-442 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh O/positif
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
Diagnosa Kerja
• Abses Perianal
 Tatalaksana IGD
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam IV
• Inj. Ketorolac 30mg/12 jam IV
• Konsul dr. Vito Sp.B
Tatalaksana Bangsal
• Inf. RL 30 tpm
• Inj Cefoperazone Sulbactam 1gram/ 12 jam IV
• Inj Ketorolac 30mg/ 12 jam IV
• PRO Debridement oleh dr. Vito, Sp. B tanggal 28 September 2019
 Program Debridement
(Sabtu, 28 September 2019 pukul 17.00 WIB)
Laporan Operasi
• Pasien tidur litotomi
• Desinfeksi area operasi
• Debridement abses , pus (+) pada jaringan lalu kuretage.
• Pasang tampon
• Operasi selesai
Tatalaksana Post OP
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazon sulbactam 1gram/ 12 jam IV
• Inj. Metronidazole 500mg/ 8 jam IV
• Inj. Ketorolac 30mg/ 12 jam IV