DOKUMENTASI ASKEP DENGAN

PENDEKATAN PROSES
KEPERAWATAN

Santun Setiawati, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An.

dan Materi dari PPNI
2019
 Pengka-
jian
Asuhan
Keperawatan

Evaluasi
Diag- Inter-
nosis vensi

Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan Imple
keperawatan yang sesuai untuk mentasi
membantu klien mencapai
kesehatan yang optimal
I. DOKUMENTASI
PENGKAJIAN
Tujuan Dokumentasi Pengkajian
• Mengidentifikasi kebutuhan dan respon pasien.

• Mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari

beberapa sumber.

• Sebagai dasar untuk dokumentasi tahapan selanjutnya.

Tipe-Tipe Pengkajian
1. Pengkajian Awal:
Saat pasien masuk ke pelayanan kesehatan.
Bentuk dokumentasi : format pengkajian data
dasar.
Data: identitas, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik (head to toe atau sistem
tubuh), hasil tes diagnostik.
2. Pengkajian Lanjutan
• Memperluas data dari pengkajian awal.
• Pasien trust terhadap perawat.
• Data diagnostik tambahan sesuai
perkembangan kondisi pasien.

Bentuk dokumentasi: informasi tambahan

untuk melengkapi data dasar.
3. Pengkajian Ulang
• Data pengkajian ulang dari hasil evaluasi
proses keperawatan (bila diperlukan), ada
yang perlu diklarifikasi.

4. Pengkajian Kembali
• Memeriksa kembali data pengkajian yang
sebelumnya sebagai petunjuk baru dalam
menemukan masalah pasien.
Prioritas Pengkajian
• Masalah pasien.
• Risiko cedera pada pasien: jatuh, pencegahan
luka dekubitus, kecenderungan bunuh diri dan
melakukan kekerasan, penganiayaan dan
penyalahgunaan obat.
• Potensial untuk perawatan diri setelah
pemulangan.
• Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga.
Bentuk Format Pengkajian

Isian Checklist

Pertanyaan
Terbuka dan Skala
Tertutup
Pengelompokan Data Pengkajian

• Data Subjektif

• Data Objektif
Contoh Dokumentasi Pengkajian
• Data Subjektif:
Pasien mengatakan sesak saat bernafas.

• Data Objektif:
RR= 30 kali/menit
Pernafasan cuping hidung.
Penggunaan otot bantu pernafasan.
II. DOKUMENTASI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan

NANDA:
North American Nursing Diagnosis Association

SDKI PPNI:
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
 • Memuat 149
Diagnosis
Keperawatan yang disusun
dari berbagai sumber rujukan
berupa textbook, standar diagnosis
dari lembaga/Negara lain dan
jurnal-jurnal ilmiah dan telah
ditelaah oleh para praktisi dan
akademisi keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
▫ Sambutan-sambutan
▫ Kata Pengantar
▫ Daftar Isi
▫ Bab I Pendahuluan
▫ Bab II Ketentuan Umum
▫ Bab III Ketentuan Khusus
▫ Bab IV Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia
▫ Proses Penyusunan SDKI
▫ Tim Penyusun dan Tim Kontributor
▫ Daftar Pustaka
Buku SDKI
Tujuan Dokumentasi Diagnosis
Keperawatan
Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-
istilah yang dapat dimengerti oleh semua
perawat.

Mengenali masalah-masalah pada pasien.

Proses keperawatan DAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Evaluasi Diagnosis SDKI

SLKI
Implementasi Perencanaan

SIKI
Proses Diagnostik (Lanjutan…)

Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994);
Reproduksi dan Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
Proses Diagnostik (Lanjutan…)

Pengkajian Diagnosis Medis

1 Analisis Data

2 Identifikasi
Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
Jenis Diagnosis Keperawatan

Aktual

Risiko

Promosi Kesehatan
Komponen Diagnosis Keperawatan

1.Masalah/Problem

2.Indikator Diagnostik:
a. Penyebab/etiology.
b.Tanda/sign dan gejala/symptom.
c. Faktor risiko.
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK
Pada diagnosis aktual
dan promkes

Pada diagnosis risiko

Pada diagnosis aktual
Tanda/Gejala
(Sign/Symptom)
Faktor Risiko
Penyebab (Risk Factor)
(Etiology)

1) Bio-fisio-psikologis
2) Efek
terapi/Tindakan
3) Situasional Indikator
4) Maturasional
Diagnostik
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan
Mayor sebanyak 80-
100% untuk
validasi diagnosis
• Tidak harus ditemukan
Minor • Jika ditemukan dapat
mendukung penegakan
diagnosis
Faktor risiko
• Merupakan kondisi atau situasi yang dapat
meningkatkan kerentanan pasien mengalami
masalah kesehatan.
Penjelasan
• Diagnosis aktual: indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab
dan tanda/gejala.

• Diagnosis risiko: tidak memiliki penyebab, tanda dan gejala, hanya

memiliki faktor risiko.

• Diagnosis promosi kesehatan hanya memiliki tanda/gejala yang

menunjukkan kesiapan klien mencapai kondisi yang lebih optimal.
 Perumusan diagnosis
keperawatan
Penulisan Three Part
• Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab

dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 Contoh
diagnosis aktual

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan napas
d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 Contoh
diagnosis risiko

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan

dengan tingkat kesadaran
menurun
 Contoh
diagnosis promkes

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin

dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
III.DOKUMENTASI
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Sistem klasifikasi
• Klasifikasi atau taksonomi merupakan
pengelompokan berdasarkan hierarki dari yang
bersifat lebih umum/tinggi ke lebih khusus/rendah.
• SIKI diklasifikasikan sama dengan klasifikasi
SDKI
• Kelompok klasifikasi (takson) SIKI terdiri atas:
• 5 KATEGORI
• 14 SUBKATEGORI
• 590 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994);
Reproduksi dan Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
 SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN)

5 kategori
1. Fisiologis
• Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi fisik dan
regulasi homeostatik
2. Psikologis
• Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi mental,
proses mental dan perilaku.

3. Perilaku
• Intervensi Keperawatan untuk mendukung perubahan perilaku
atau gaya hidup
4. Relasional
• Intervensi keperawatan untuk mendukung hubungan
interpersonal atau interaksi sosial
5. Lingkungan
• Intervensi keperawatan untuk mendukung keamanan
lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan
 SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN)

14 subkategori
1. Respirasi
• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi

2. Sirkulasi
• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah

3. Nutrisi dan Cairan

• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme
dan regulasi cairan/elektrolit
4. Eliminasi
• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria

5. Aktivitas dan Istirahat

• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan
energi serta istirahat/tidur
6. Neurosensori
• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi otak dan saraf

7. Reproduksi dan Seksualitas

• Kelompok intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas
 SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN)

14 subkategori (Lanjutan)
8. Nyeri dan Kenyamanan
• Kelompok intervensi yang memulihkan nyeri dan kenyamanan

9. Integritas Ego
• Kelompok intervensi yang memulihkan kesejahteraan dengan diri sendiri secara
emosional
10. Pertumbuhan dan Perkembangan
• Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan

11. Kebersihan Diri

• Kelompok intervensi yang memulihkan perilaku sehat dan merawat diri

12. Penyuluhan dan Pembelajaran

• Kelompok intervensi yang memulihkan peningkatan pengetahuan dan perubahan
perilaku
13. Interaksi Sosial
• Kelompok intervensi yang memulihkan hubungan antarindividu dan individu
dengan kelompok
14. Keamanan dan Proteksi
• Kelompok intervensi yang memulihkan keamanan dan menurunkan risiko cedera
akibat ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal
Komponen Dokumentasi Rencana
Tindakan
1. Diagnosis Keperawatan.
2. Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Intervensi
4. Rasional (rasional intervensi: untuk proses
pembelajaran).
Lanjutan:
• Diagnosis keperawatan didokumentasikan
sesuai prioritas.
• Diagnosis keperawatan aktual
didokumentasikan lebih awal dibandingkan
diagnosa keperawatan risiko dan promosi
kesehatan.
• Apabila ada dua diagnosa kep. aktual
diprioritaskan yang mengancam kehidupan.
Lanjutan:
• Tujuan dan Kriteria Hasil:
Dokumentasinya harus “SMART”:

Spesific Measurable Achievable

Realible Time
Lanjutan:
• Contoh:
Menunjukkan pola nafas efektif dalam waktu….dengan
kriteria hasil:
-Status ventilasi dan pernafasan tdk terganggu.
-Jalan nafas paten.
-TTV normal (sebutkan)
-Kemudahan bernafas.
-Tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.
-Tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
• Pelajari Buku SLKI
 Label Intervensi

Definisi Intervensi

Tindakan (Activity)

Referensi
Lanjutan:
• Rasional adalah alasan ilmiah tentang intervensi
yang ditetapkan.

• Rasional didokumentasikan sebagai upaya

proses pembelajaran pada mahasiswa.

• Untuk kondisi di klinik biasanya rasional tidak

dicantumkan.
• IV. DOKUMENTASI
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi Implementasi/
Tindakan Keperawatan
• Hari/Tanggal/Jam:
• No Diagnosis:
• Tindakan yang dilakukan:
Tindakan yang meliputi: tindakan pengkajian, tindakan
pemantauan, tindakan pemberian informasi dan
tindakan kolaboratif.
Dokumentasi dengan kalimat pelaksanaan.
• Hasil:
Respon setelah tindakan keperawatan yang dilakukan
dapat berupa respon subjektif dan respon objektif.
• Nama perawat dan tanda tangan:
Lanjutan:
• Contoh:
Senin, 11 September 2017 jam 08.00
No. Diagnosis: 1
Tindakan yang dilakukan:
Mengatur posisi semifowler
Respon:
DS: Pasien mengatakan lebih terasa nyaman.
DO: Pasien lebih tenang.
RR= 24 kali/menit.
Lanjutan:
• Contoh
Senin, 11 September 2017 jam 08.10
No. Diagnosis: 1
Tindakan yang dilakukan:
Memberikan oksigen kanul 3 liter/menit
Respon:
DS: Pasien mengatakan sesak berkurang.
DO:RR= 20 kali/menit
Terpasang oksigen kanul 3 liter/menit
• V. DOKUMENTASI
EVALUASI KEPERAWATAN
Tujuan
• Menginformasikan status kesehatan pasien.

• Memberikan informasi apakah intervensi yang

dibuat dilanjutkan, dimodifikasi atau
dihentikan.
Tipe Dokumentasi Evaluasi

Evaluasi formatif:
Evaluasi setelah tindakan keperawatan.

Evaluasi sumatif:
Evaluasi sesuai kriteria waktu di tujuan.
Lanjutan:
• Contoh:
Senin, 13 September 2017 jam 14.00
No. Diagnosis: 1
S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak.
O: RR: 18 kali/menit.
Posisi pasien semifowler.
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Pasien sudah tidak menggunakan oksigen
• A: Pola nafas efektif

• P: Intervensi dihentikan.
TUGAS BACA
• Buku SDKI
(Standar Dokumentasi Keperawatan Indonesia)
• Buku SIKI
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
• Buku SLKI
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia)