PENDAHULUAN

Latar Belakang
• Artritis Reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit yang tersebar luas
serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia.
• Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai
dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama
mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ
tubuh lainnya
• Walaupun faktor genetik, hormon seks, infeksi, dan umur telah
diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas
penyakit ini, hingga etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat
diketahui dengan pasti.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh
inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan
target utama
• Manifestasi klinis klasik AR adalah poliartritis simetris yang terutama
mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki.
Epidemiologi
• poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta:
• Periode Januari s/d Juni 2007 didapatkan 203 kasus AR dari jumlah 1.346
orang (15,1%).
• Perempuan > laki-laki = rasio 3:1
• Dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian
tertinggi didapatkan pada dekade ke-4 dan ke-5
Etiologi

• Penyebab pasti reumatod arthritis tidak diketahui.

• Dicurigai terdapat beberapa faktor yang dapat menimbulkan Artritis
rheumatoid:
• Faktor genetik dan beberapa faktor lingkungan (sistem kekebalan tubuh).
• Kombinasi dari hormonal dan faktor sistem reproduksi
• Faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus

*Penyebab rematik disebabkan sel-sel kekebalan tubuh, seperti limfosit,

normalnya melindungi tubuh dari serangan asing. Akan tetapi dalam penyakit
rematik, sel ini justru menyerang persendian dan jaringan yang sehat
Faktor risiko
• Jenis Kelamin
• Perempuan lebih mudah terkena Artritis Reumatoid daripada laki-laki.
• Umur
• Artritis reumatoid biasanya timbul antara umur 40 sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga
dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (artritis reumatoid juvenil)
• Riwayat Keluarga
• Apabila anggota keluarga ada yang menderita penyakit artritis rematoid maka kemungkinan
besar akan terkena juga.
• Radikal bebas
• Contohnya radikal superokside dan lipid peroksidase yang merangsang keluarnya
prostaglandin sehingga timbul rasa nyeri, peradangan dan pembengkakan
• Faktor genetik dan lingkungan
• Terdapat hubungan antara HLA-DW4 dengan AR seropositif yaitu penderita mempunyai
resiko 4 kali lebih banyak terserang penyakit ini
Manifestasi Klinik
• 1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan
menurun dan demam.
• 2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-
sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi
interfalangs distal.
• Hampir semua sendi diatrodial dapat terserang.
• 3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat
generalisata terutama menyerang sendi.
• Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang
biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari 1
jam.
• 4. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik.
• Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada
radiogram
• 5. Deformitas:
• Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal,
deformitas boutonniere dan leher angsa adalah deformitas tangan yang sering dijumpai.
• Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi
metatarsal.
• Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak
terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.
• 6. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada
sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis Reumatoid.
• Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau di
sepanjang permukaan ekstensor dari lengan. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan
suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat.
Stadium
• Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :
• 1. Stadium sinovitis
• Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai
hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat,
bengkak dan kekakuan.
• 2. Stadium destruksi
• Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga
pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.
• 3. Stadium deformitas
• Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,
deformitas dan gangguan fungsi secara menetap
Kriteria American Rheumatism Association
(ARA)
• Adapun Kriteria American Rheumatism Association (ARA) untuk
Artritis Reumatoid adalah :
1. Kaku pagi hari
• Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan disekitarnya, sekurangnya
selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal
2. Artritis pada 3 daerah
• Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih efusi (bukan
pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan.
Dalam kriteria ini terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria yaitu PIP,
MCP, pergelangan tangan, siku pergelangan kaki dan MTP kiri dan kanan.
3. Artritis pada persendian tangan
• Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan
4. Artritis simetris
• Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2 pada kedua
belah sisi, keterlibatan PIP, MCP atau MTP bilateral dapat diterima walaupun
tidak mutlak bersifat simetris.
5. Nodul Reumatoid
• Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau
daerah juksta-artrikular yang diobservasi oleh seorang dokter.
6. Faktor Reumatoid serum
• Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid
7. Perubahan gambaran
• Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi arthritis reumotoid
pada periksaan sinar X tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang
harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi
pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat
osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan).
• Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis
reumatoid jika ia sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di
atas.
• Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.

metacarpophalangeal (MCP)
proximal inter phalangeal (PIP)
distal interphalangeal (DIP)
Penegakan Diagnosis

• Umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan pada beberapa sendi,

biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di satu lokasi atau
beberapa lokasi persendian
• Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio
tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular.
• Atritis Reumatoid biasanya mengalami :
• kekakuan,
• bengkak,
• dan eritematosa.
Anamnesis :
• Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu:
1. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan
kronologis.
2. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi
frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit
rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.
3. Jenis kelamin, lebih banyak diderita oleh wanita dari pada pria
dengan perbandingan 3:1.
4. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan
reumatik.
• Paling sering terjadi pada pagi hari, membengkak disiang hari, dan sedikit
lebih berat dimalam hari.
5. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar
untuk menggerakan sendinya.
6. Bengkak sendi dan deformitas,
• pasien sering mengalami bengkak sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan
perubahan posisi struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).
7. Disabilitas dan handicap,
• disabilitas = jaringan, organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat.
• Handicap = disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari terganggu, termasuk
aktivitas sosial.
8. Gejala siskemik,
• penyakit sendi inflamator baik yang disertai maupun tidak disertai keterlibatan
multisystem akan menyebabkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian
LED atau CRP. Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas,
penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang. Kadang-kadang
pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti merasa tidak enak badan. Pada
orang tua disertai dengan gangguan mental.
9. Gangguan tidur dan depresi,
• ganguan tidur dapat disebabkan oleh adanya nyeri kronik, terbentuknya fase
reaktan, obat anti inflamasi nonsteroid.
Pemeriksaan Fisik :

• Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:

1. Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan segera
mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi, sementara tungkai yang
nyeriakan lebih lama diletakkan dilantai, biasanya diikut oleh gerakan
lengan yang asimetris, disebut gaya berjalan antalgik.
2. Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan artikular
pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri tersebut senyaman
mungkin, biasanya dalam posisi fleksi.
3. Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.
5. Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai
deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya inflamasi pada
sendi.
6. Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di
daerah sendi tersebut.
7. Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak, atau tulang.
8. Nyeri raba
9. Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada
semua arah.
10. Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur
yang diserang.
11. Atrofi dan penurunan kekuatan otot.
12. Ketidakstabilan.
13. Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada
penggunaan normal seperti bangkit dari kursi atau kekuatan
menggenggam.
14. Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya ditemukan pada
permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum).
15. Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis atau
serpihan darah.
16. Atrofi dan penurunan kekuatan otot.
17. Ketidakstabilan.
18. Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada
penggunaan normal seperti bangkit dari kursi atau kekuatan
menggenggam.
19. Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya ditemukan pada
permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum).
20. Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis atau
serpihan darah.
Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratoris
• Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis artritis
reumatoid.
• Beberapa hasil uji serologis laboratorium menunjukan adanya kenaikan titer
antibodi IgM
• Pada pemeriksaan darah rutin sering ditemukan kenaikan laju endap darah
(LED) hingga >30mm/jam
• Pemeriksaan cairan sinovial diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR
tidak ditemukan kristal, kultur negatif, dan kadar glukosa rendah
• Pemeriksaan Radiologis
• Foto polos sendi mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi
dekat celah sendi pada stadium dini penyakit,
• kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena
hilangnya struktur rawan sendi
• erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang
• Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel
Pemeriksaan MRI
• Pasien RA menunjukkan adanya penebalan jaringan ikat dan
penyempitan celah sendi interphalanx proksimal
• Gambaran patognomonik artritis reumatoid
• Patognomonik RA adalah munculnya nodul-nodul reumatoid yang merupakan
massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada
aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya
terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan.
• Kekakuan selama minimal 1 jam dan artritis yang simetrk juga menjadi gejala
khas dari RA.
• Nodul reumatoid di zona persendian lutut
Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis

• Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA

(American Rheumatism Association).
Diagnosis Banding
Gambaran Radiologi Artritis Reumatoid Gout Osteoartritis
Intermitten, tidak sejelas
Soft tissue swelling Periartrikular, simetris Esentrik, tophi
yang lain
Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang

Mineralisasi Menurun di periartrikular Baik Baik

Kadang-kadang pada
Kalsifikasi Tidak Tidak
tophi
Celah sendi Menyempit Baik hingga menyempit Menyempit
Punched out dengan
Erosi Tidak Ya, pada intraartikular
garis sklerotik

Produksi tulang Tidak Menjalar ke tepi korteks Ya

Simetri Bilateral, simetri Asimetri Bilateral, simetri

Kaki, pergelangan kaki,

Lokasi Proksimal ke distal Distal ke proksimal
tangan dan siku

Karakteristik yang Seagull appearance pada

Poliartrikular Pembentukan Kristal
membedakan sendi interfalangeal
Penatalaksanaan

• Non-farmakologis
• Edukasi
• Edukasi yang cukup penting bagi pasien, keluarga, dan orang-orang yang berhubungan
dengan penderita.:
• Istirahat
• Latihan-latihan spesifik
• Latihan latihan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi.
• Alat pembantu dan adaptif
• Terapi yang lain
• terapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, suplementasi
minyak ikan (cod liver oil) sebagai NSAID-sparing agent.
• Farmakologis
• Aspirin dan semua golongan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
• Tujuan : terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
• Glukokortikoid
• Steroid dengan prednisone dengan dosis kurang 10 mg/hari.
• Mekanisme kerja : untuk meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi. Pemberian
glukokortikoid harus disertai pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari.
• DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)
• Pemberian DMARD harus mempertimbangkan aspek :
• Kepatuhan pasien
• Beratnya penyakit
• Pengalaman dokter
• Adanya penyakit penyerta
DMARD
• Hidroksiklor-okuin (Plaquenil), klorokuin fosfat
• Methorexate (MTX)
• Sulfasalazin
• Azathioprine(Imuran)
• Cyclosporine
• Terapi kombinasi
• Kombinasi terbukti memiliki efikasi lebih tinggi daripada terapi tunggal. Beberapa
kombinasi yang sudah banyak diteliti dan memiliki efektivitas yang lebih besar yaitu :
• MTX + hidroksiklorokuin
• MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine
• MTX + sulfasalazine + prednisolon
• MTX + leflunomide
• MTX + infiximab
• MTX + etanercept
• MTX + adalimumab
• MTX + anakinra
• MTX + rituximab
• Terapi kombinasi ini memberikan respon yang lebih baik dan efektif dalam
menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan radiografi
• Penatalaksanaan bedah
• Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :
• Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif
• Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat
• Ada ruptur tendon
• Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk meluruskan
kembali dan memperbaiki tendon.
Prognosis
• Perjalanan penyakit arthritis rheumatoid sangat bervariasi,
tergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu
lama
• Sekitar 50-75 % pasien arthritis rheumatoid akan mengalami remisi
dalam 2 tahun.
• Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk.
• Golongan ini umumnya meninggal 10-15 tahun lebih cepat dari pada
orang tanpa rheumatoid arthritis.
• Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal
pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna.
• Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi
yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikuler, dan tingkat
pendidikan rendah.
• Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang
yang luas dapat terjadi dalam dua tahun pertama.
• Pada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami manifestasi penyakit
yang bersifat monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis reumatoid dan
selanjutnya akan mengalami remisi sempurna).
• Tapi sebagian besar penyakit ini telah terkena artritis reumatoid akan menderita
penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh beberapa masa remisi
yang singkat (jenis polisiklik).
• Sebagian kecil lainnya akan menderita artritis reumatoid yang progresif yang
disertai dengan penurunan kapasitas fungsional yang menetap pada setiap
eksaserbasi.
• Terima Kasih