*

1. WASILAH, Amd. Keb

2. ASIH DIAN PRATAMI, Amd.Keb
3. Nuraisyah,Amd. Keb
 *
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

1 HPK 1, EP 2 Membuat peraturan Melakukan Adanya 100%

Para pemimpin rumah sakit mengenai hak koordinasi dengan pedoman, terpenuhi
memahami hak pasien dan pasien dan keluarga bidang-bidang panduan dan Sk
keluarga sesuai dengan oleh pimpinan RS terkait untuk Kebijakan Hak
undang-undang dan peraturan membuat Pedoman, Pasien dan
dan dalam hubungannya Panduan dan SK Keluarga
dengan komunitas yang Kebijakan Hak
dilayaninya (lihat juga TKP.6, Pasien dan Keluarga
EP 1).
2 HPK 1, EP 3 Membuat formulir Berkoordinasi Adanya formulir Terpenuhi
Rumah sakit menghormati hak mengenai dengan bidang- general consent 100%
pasien, dan dalam beberapa informasi apa saja bidang terkait
situasi hak dari keluarganya, yang berhubungan menyusun formulir
untuk mendapatkan hak dengan pelayanan general consent
istimewa dalam menentukan yang boleh
informasi apa saja yang disampaikan
berhubungan dengan kepada keluarga
pelayanan yang boleh atau pihak lain
disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain, dalam situasi
tertentu.
NO. STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
3. HPK 1, EP 4 Meningkatkan Melakukan Belum Belum
Staf memahami kebijakan sosialisasi tentang sosialisasi Terlaksana Terlaksana
dan prosedur yang berkaitan hak dan kewajiban kembali serta
dengan hak pasien dan dapat pasien kepada memonitoring
menjelaskan tanggung jawab seluruh staf rumah dan
mereka dalam melindungi sakit mengevaluasi
hak pasien. pemahaman
seluruh staf RS
mengenai hak
dan kewajiban
pasien

4. HPK 1.1, EP 1 Lengkapi Melengkapi 100% terpenuhi 100 %

Terdapat proses untuk panduan/SPO panduan dan terpenuhi
mengidentifikasi dan mengenai identifikasi SPO untuk
menghormati nilai-nilai dan nilai-nilai dan identifikasi
kepercayaan pasien dan bila kepercayaan pasien nilai-nilai dan
mungkin, juga keluarganya kepercayaan
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 pasien dan
dan PP.7, EP 1) keluarga
NO STANDAR/ELEME LANGKAH METODE INDIKATOR KET
N PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

5. HPK1.1, EP 2 Melaksanakan proses Mensosialisasikan Kegiatan Belum

Staf mempraktekan identifikasi nilai-nilai proses identifikasi sosialisai Belum semua
proses tersebut dan dan kepercayaan pasien nilai-nilai dan Terlaksana terpenuhi
memberikan pelayanan dan keluarga dalam kepercayaan Dan dokumen
yang menghormati nilai memberikan asuhan pasien dan 100%
dan kepercayaan pasien. kepada pasien serta keluarga dan
mendokumentasikannya meminta staf RS
mengimplementasi
kan hal tersebut

6. HPK 1.1.1, EP 1 Lengkapi Panduan,SPO Melengkapi 100% terpenuhi 100%

Rumah sakit mempunyai untuk memberikan Panduan dan SPO terpenuhi
proses untuk merespon pelayanan spiritual pelayanan spiritual
permintaan yang bersifat kepada pasien dan kepada pasien dan
rutin atau kompleks keluarga keluarga
yang berkenaan dengan
agama atau dukungan
spiritual.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
7 HPK 1.1.1, EP 2 Dokumentasikan Menyiapkan formulir Belum terlaksana Belum
Rumah sakit merespon permintaan pasien permintaan pelayanan terlaksana
permintaan untuk dan keluarga untuk spiritual oleh pasien,
keperluan dukungan pelayanan spiritual keluarga dan
agama dan spiritual dan dokumentasikan pelayanan yang telah
pasien. pelayanan yang diberikan rohaniawan
diberikan rohaniwan. lalu
mendokumentasikan
pelayanan tersebut

8. HPK. 2, EP 1.2 Lengkapi Berkoordinasi dengan 100% terlaksana 100%

Staf mengidentifikasi kebijakan/SPO bidang terkait dalm terlaksanan
harapan dan kebutuhan tentang kebutuhan menyusun
privasi selama privasi selama kebijakan/SPO tentang
pelayanan dan pelayanan dan kebutuhan privasi
pengobatan pengobatan selama pelayanan dan
pengobatan
NO. STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
9. HPK. 3, EP 2 Berikan informasi Memberikan 100% 100%
Pasien memperoleh bahwa tentang informasi mengenai terlaksana terlaksana
informasi tentang tanggung jawab RS tanggung jawab RS
tanggung jawab rumah dalam melindungi dalam melindungi
sakit dalam melindungi barang milik barang milik pribadi
barang milik pribadi. pribadi dan dan
dokumentasikan mendokumentasikan
bukti informasi bukti informasi yang
yang telah telah diberikan dalam
diberikan. form general consent

10. HPK. 3,EP 3 Menyediakan Menyediakan belum terpenuhi Belum

Barang milik pasien tempat penitipan lemari/loker di IGD terpenuhi
dilindungi apabila rumah barang milik pasien dan ruang inap pasien
sakit mengambil alih di IGD dan di
tanggung jawab atau Ruangan dan
apabila pasien tidak tersedia kuncinya.
dapat melaksanakan
tanggung jawab.
NO. STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
11. HPK. 1.4, EP 1 Lengkapi SPO untuk Melengkapi SPO 100% terlaksana 100%
Rumah sakit mempunyai melindungi pasien untuk terlaksana
proses untuk melindungi dari kekerasan fisik melindungi
pasien dari kekerasan fisik pasien dari
kekerasan fisik

12. HPK. 1.4, EP 2 Lakukan monitor Memonitor 50 % terlaksana Belum ada

Bayi, anak-anak, manula secara teratur di ruangan bayi dan ruang
dan lainnya yang kurang/ ruangan bayi, anak- anak-anak secara khusus
tidak mampu melindungi anak teratur dan CCTV dan
dirinya sendiri menjadi dokumentasi monitor
perhatian dalam proses ini. hasil monitoring CCTV
sesuai jadwal masih
yang berlaku terpisah
NO. STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
13. HPK. 1.4, EP 3 Petugas keamanan Pengunjung diluar 100% terlaksana 100%
lndividu yang tidak memeriksa individu jam besuk wajib terlaksana
memiliki identitas yg tidak memiliki mengisi form
diperiksa identitas, seperti pengunjung di luar
pengunjung di luar jam besuk pada
jam besuk. petugas sekuriti

14. HPK. 1.4, EP 4 Petugas keamanan Memonitor secara 50 % terlaksana Belum ada
Lokasi terpencil atau memonitor secara teratur area terpencil ruang
terisolasi di monitor teratur area terpencil yg sudah dipasang khusus
yg sudah dipasang CCTV oleh petugas CCTV dan
CCTV. keamanan monitor
CCTV
masih
terpisah
NO. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

15. HPK. 1.5,EP 1 Lakukan identifikasi Melakukan 80% terlaksana 80%

Rumah sakit terhadap kelompok identifikasi terhadap terlaksana
mengidentifikasi yang berisiko. kelompok yang
kelompok yang berisiko berisiko.
(lihat juga PP.3.1 s/d
PP.3.9).

16. HPK. 1.5, EP 2 Lakukan identifikasi Melakukan 80% terlaksana 80%

Anak-anak, individu terhadap anak- identifikasi terlaksana
yang cacat, lanjut usia anak,individu yang terhadap anak-
dan kelompok lain di cacat diidentifikasi anak, individu yang
identifikasi rumah sakit RS untuk dilindungi cacat diidentifikasi
untuk dilindungi (lihat RS untuk dilindungi
juga PP.3.8).
NO. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

17. HPK 1.5,EP 3 Tingkatkan Melakukan Belum terlaksana Belum

Staf memahami sosialisasi kepada sosialisasi kepada terlaksana
tanggung jawab mereka semua staf RS untuk seluruh staf RS
dalam proses meningkatkan tentang tanggung
perlindungan. pemahaman staf jawab mereka dalam
tentang tanggung proses perlindungan
jawab mereka dalam
proses perlindungan.

18. HPK 1.6, EP 1 Petugas pendaftaran Petugas pendaftaran 100% terlaksana 100%
Pasien diinformasikan Rawat inap Rawat inap terlaksana
tentang kerahasiaan menjelaskan tentang menjelaskan tentang
informasi dan tentang kerahasiaan informasi kerahasiaan
pembukaan dan pasien dan ttg informasi pasien dan
kerahasiaan informasi pembukaan dan ttg pembukaan dan
mengenai pasien dalam kerahasiaan informasi kerahasiaan
undang-undang dan sesuai undang- informasi sesuai
peraturan undang dan undang-undang dan
peraturan. peraturan.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

19. HPK 1.6, EP 2 Dokumentasikan Mendokumentasikan 100% 100%

Pasien diminta dalam RM persetujuan pasien terlaksana terlaksana
persetujuannya untuk persetujuan pasien untuk membuka
membuka informasi yang untuk membuka informasi yg tdk
tidak tercakup dalam informasi yg tdk tercakup dalam
undang-undang dan tercakup dalam undang-undang dan
peraturan undang-undang dan peraturan
peraturan dalam berupa form
general consent
dalam RM

20. HPK 1.6, EP 3 Menghormati Menyimpan RM 100% 100%

Rumah sakit menghormati kerahasiaan pasien di tempat terlaksana terlaksana
kerahasiaan informasi informasi kesehatan yang aman dengan
kesehatan pasien. pasien dengan akses terbatas
menyimpan RM
pasien rawat jalan
di area yg aman.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

21 HPK 2, EP 1 Lengkapi SPO Melengkapi 100% terpenuhi 100%

Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif SPO terpenuhi
dikembangkan untuk untuk mendorong komunikasi
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien efektif untuk
keterlibatan pasien dan dan keluarga mendorong
keluarganya dalam proses dalam proses keterlibatan
pelayanan (lihat juga APK.2, pelayanan pasien dan
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, keluarga dalam
EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, proses
EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP pelayanan
3)

22 HPK 2, EP 2 Lengkapi Melengkapi 100% terpenuhi 100%

Kebijakan dan prosedur kebijakan dan kebijakan dan terpenuhi
tentang hak pasien bertujuan prosedur mencari prosedur mencari
untuk tidak menimbulkan second opinion di second opinion di
rasa takut untuk mencari dalam dan di luar dalam dan di luar
second opinion dan RS RS
kompromi dalam pelayanan
mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

23 HPK 2,EP 3 Tingkatkan pelatihan Melakukan Belum Belum

Staf diberikan pelatihan kepada staf untuk pelatihan kepada terlaksana terlaksana
dalam pelaksanaan pelaksanaan staf untuk
kebijakan dan prosedur kebijakan dan pelaksanaan
serta peran mereka dalam prosedur dalam kebijakan dan
mendukung partisipasi mendukung prosedur dalam
pasien dan keluarganya partisipasi pasien mendukung
dalam proses asuhan. dan keluarganya partisipasi pasien
dalam proses asuhan dan keluarganya
dalam proses
asuhan

24 HPK 2.1, EP 1 Berikan penjelasan Memberikan 100% terlaksana 100%

Pasien dan keluarganya kepada semua pasien penjelasan terlaksana
memahami bagaimana dan keluarganya kepada semua
dan kapan mereka akan tentang kondisi pasien dan
dijelaskan tentang medis dan diagnosis keluarganya
kondisi medis dan pasti, bila perlu. tentang kondisi
diagnosis pasti, bila perlu medis dan
(lihat juga AP.4.1, EP 2 diagnosis pasti,
dan PPK.2 EP 6). bila perlu
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
25 HPK 2.1, EP 2 Berikan penjelasan Memberikan 100% 100%
Pasien dan keluarganya kepada semua penjelasan kepada terlaksana terlaksana
memahami bagaimana dan pasien dan semua pasien dan
kapan mereka akan keluarganya tentang keluarganya tentang
dijelaskan tentang rencana rencana pelayanan rencana pelayanan
pelayanan dan dan pengobatannya dan pengobatannya
pengobatannya (lihat juga serta serta
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, dokumentasikan dokumentasikan
EP 4). dengan lengkap dengan lengkap
dalam rekam medis dalam rekam medis
pasien. pasien.

26 HPK 2.1, EP 3 Berikan penjelasan Memberikan 100% 100%

Pasien dan keluarganya kapan kepada semua penjelasan kapan terlaksana terlaksana
memahami kapan pasien dan kepada semua
persetujuan akan diminta keluarganya ttg pasien dan
dan proses bagaimana cara kapan persetujuan keluarganya ttg
memberikannya (lihat juga pasien akan diminta kapan persetujuan
PPK.2, EP 4). dan bagaimana cara pasien akan diminta
memberikannya dan bagaimana cara
dalam proses asuhan memberikannya
pasien. dalam proses
asuhan pasien.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

27 HPK 2.1, EP 4 Berikan penjelasan Berikan 100% 100%

Pasien dan keluarganya kepada pasien dan penjelasan kepada terlaksana terlaksana
memahami hak mereka keluarganya shg pasien dan
untuk berpartisipasi dalam memahami hak keluarganya shg
keputusan pelayanannya, mereka untuk memahami hak
bila mereka berpartisipasi mereka untuk
menghendakinya (Lihat juga dalam keputusan berpartisipasi
HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; pelayanannya, bila dalam keputusan
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 mereka pelayanannya,
dan PPK.2, EP 7). menghendakinya. bila mereka
menghendakinya

28 HPK 2.1.1, EP 1 Hendaknya DPJP DPJP 80% terlaksana 80%

Pasien dan keluarganya memberitahukan memberitahukan terlaksana
memahami bagaimana kepada semua kepada semua
mereka akan diberitahu dan pasien dan pasien dan
siapa yang akan keluarganya bahwa keluarganya
memberitahu mereka DPJP lah yg akan bahwa DPJP lah
tentang hasil dari pelayanan memberitahukan yg akan
dan pengobatan (lihat juga tentang hasil dari memberitahukan
PP.2.4, EP 1) pelayanan dan tentang hasil dari
pengobatannya. pelayanan dan
pengobatannya.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIA
N
29 HPK 2.1.1, EP 2 Hendaknya DPJP DPJP 80% 80%
Pasien dan keluarganya memberitahukan memberitahukan terlaksana terlaksana
memahami bagaimana kepada semua pasien kepada semua pasien
mereka akan diberitahu dan dan keluarganya dan keluarganya
siapa yang akan bahwa DPJP lah yg bahwa DPJP lah yg
memberitahu mereka akan memberitahukan akan
tentang hasil yang tidak tentang hasil yg tdk memberitahukan
diantisipasi dari pelayanan diantisipasi dari tentang hasil yg tdk
dan pengobatan (lihat juga pelayanan dan diantisipasi dari
PP.2.4, EP 2). pengobatannya. pelayanan dan
pengobatannya.

30 HPK 2.2, EP 1 Dokumentasikan Mendokumentasikan 100% 100%

Rumah sakit
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan (lihat juga
APK.3.5, EP 2).
dengan lengkap dalam dengan lengkap terlaksana terlaksana
RM pasien penjelasan dalam RM pasien
yang diberikan penjelasan yang
tentang hak pasien diberikan tentang
untuk menolak atau hak pasien untuk
tidak melanjutkan menolak atau tidak
pengobatan melanjutkan
pengobatan
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
31 HPK 2.2, EP 2 Dokumentasikan Mendokumentasikan Terlaksana Terlaksana
Rumah sakit dengan lengkap dengan lengkap
memberitahukan pasien dalam RM pasien dalam RM pasien
dan keluarganya tentang penjelasan yang penjelasan yang
konsekuensi dari diberikan tentang diberikan tentang
keputusan mereka (lihat konsekuensi dari konsekuensi dari
juga APK.3.5, EP 2). keputusan pasien keputusan pasien
terhadap tindakan terhadap tindakan
medis yang akan medis yang akan
dilakukan dilakukan

32 HPK 2.2, EP 3 Dokumentasikan Mendokumentasikan Terlaksana Terlaksana

Rumah sakit dengan lengkap dengan lengkap
memberitahukan pasien dalam RM pasien dalam RM pasien
dan keluarganya tentang penjelasan yang penjelasan yang
tanggung jawab mereka diberikan tentang diberikan tentang
berkaitan dengan tanggung jawab tanggung jawab
keputusan tersebut. pasien dan keluarga pasien dan keluarga
berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan yang keputusan yang
diberikan diberikan
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
33 HPK 2.2, EP 4 Dokumentasikan Mendokumentasikan Terlaksana Terlaksana
Rumah sakit dengan lengkap dalam dengan lengkap
memberitahukan RM pasien penjelasan dalam RM pasien
pasien dan yang diberikan penjelasan yang
keluarganya tentang tentang alternatif diberikan tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pelayanan dan pengobatan sesuai dan pengobatan
pengobatan. kebutuhan pasien dan sesuai kebutuhan
keluarga. pasien dan keluarga
34 HPK 2.4, EP 1 Lengkapi panduan dan Melengkapi panduan Terlaksana 100% cde3
Rumah sakit SPO manajemen nyeri, dan SPO manajemen
menghormati dan tingkatkan pemahaman nyeri, tingkatkan
mendukung hak pasien perawat ttg asesmen pemahaman perawat
dengan cara asesmen nyeri dan laksanakan ttg asesmen nyeri
manajemen nyeri yang asesmen ulang nyeri dan laksanakan
sesuai (lihat juga sesuai kebutuhan asesmen ulang nyeri
PP.7.1, EP 1). pasien serta sesuai kebutuhan
dokumentasikan dalam pasien serta
rekam medis pasien. dokumentasikan
dalam rekam medis
pasien
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
35 HPK 2.4, EP 2 Laksanakan Melaksanakan 100% 100%
Staf rumah sakit memahami manajemen nyeri manajemen nyeri Terlaksana Terlaksana
pengaruh pribadi, budaya dan secara akurat dan secara akurat dan
sosial pada hak pasien untuk sesuaikan dengan sesuaikan dengan
melaporkan rasa nyeri, serta kebutuhan pasien kebutuhan pasien
pemeriksaan dan pengelolaan (sesuai kepribadian, (sesuai
nyeri secara akurat. budaya dan sosial kepribadian,
pasien). budaya dan sosial
pasien).

36 HPK 2.5, EP 1 Buat Melakukan 100% 100%

Rumah sakit mengetahui kebijakan/pedoman/ koordinasi dengan terlaksana terlaksana
bahwa pasien yang SPO pelayanan bidang-bidang
menghadapi kematian pasien yang terkait untuk
mempunyai kebutuhan yang menghadapi membuat
unik. kematian (terminal) kebijakan/pedoma
dan laksanakan. n/SPO pelayanan
pasien yang
menghadapi
kematian
(terminal) dan
laksanakan.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

37 HPK 2.5, EP 2 Dokumentasikan Mendokumentasikan Belum Belum

Staf rumah sakit dengan lengkap dengan lengkap Terlaksana Terlaksana
menghargai hak pasien dalam RM pasien dalam RM pasien
yang sedang menghadapai implementasi implementasi
kematian, memiliki pedoman/SPO pedoman/SPO
kebutuhan yang unik dan pelayanan pasien pelayanan pasien
dinyatakan dalam proses yang menghadapi yang menghadapi
asuhan. kematian. kematian.

38 HPK 3, EP 1 Buat SPO Membuat SPO 100% terlaksana 100%

Pasien diberitahu tentang penyampaian penyampaian terlaksana
proses menyampaikan komplain atau komplain atau
keluhan, konflik atau keluhan pasien dan keluhan pasien dan
perbedaan pendapat. keluarga serta keluarga serta
sediakan petugas sediakan petugas
customer service customer service yang
yang sudah terlatih. sudah terlatih
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

39 HPK 3, EP 2 Selidiki/investigasi Melakukan 100% 100%

Keluhan, konflik dan keluhan,konflik dan penyelidikan/investi terlaksana terlaksana
perbedaan pendapat perbedaan pendapat gasi
diselidiki rumah sakit secara menyeluruh keluhan,konflik dan
perbedaan pendapat
secara menyeluruh

40 HPK 3, EP 3 Lakukan telaah dan Melakukan telaah Belum Belum

Keluhan, konflik, dan analisis terhadap hasil dan analisis terlaksana terlaksana
perbedaan pendapat investigasi keluhan terhadap hasil
yang timbul dalam dan komplain pasien investigasi keluhan
proses pelayanan secara komprehensif dan komplain
ditelaah rumah sakit pasien secara
komprehensif
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

41 HPK 3, EP 4 Buat laporan Membuat laporan Belum Belum

Pasien dan bila perlu penyelesaian penyelesaian Terlaksana Terlaksana
keluarga ikut serta dalam komplain dengan komplain dengan
proses penyelesaian melibatkan pasien melibatkan pasien
secara optimal. secara optimal

42 HPK 3, EP 5 Buat kebijakan dan Membuat 100% 100%

Kebijakan dan prosedur prosedur kebijakan dan terlaksana terlaksana
mendukung konsistensi penyelesaian prosedur
pelayanan. komplain yg penyelesaian
mendukung komplain yg
konsistensi mendukung
pelayanan konsistensi
pelayanan
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

43 HPK 4, EP 1 Tingkatkan pemahaman Melakukan Belum Belum

Staf memahami peran staf PPA melalui sosialisasi kepada terlaksana terlaksana
mereka dalam pelatihan atau sosialisasi staf PPA tentang
mengidentifikasi nilai- tentang nilai-nilai dan nilai-nilai dan
nilai dan kepercayaan kepercayaan pasien kepercayaan
pasien maupun maupun keluarganya serta pasien maupun
keluarganya serta bagaimana nilai dan keluarganya serta
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut bagaimana nilai
kepercayaan tersebut dihormati dalam proses dan kepercayaan
dihormati di dalam asuhan. tersebut dihormati
proses asuhan. dalam proses
asuhan
44 HPK 4, EP 2 Tingkatkan sosialisasi Meningkatkan Belum Belum
Staff memahami peran tentang hak pasien dan sosialisasi tentang terlaksana terlaksana
mereka dalam keluarga kepada seluruh hak pasien dan
melindungi hak pasien staf/karyawan di RS. keluarga kepada
dan keluarga. seluruh
staf/karyawan di
RS.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN

45 HPK 5, EP 2 Sediakan brosur Menyediakan 100% 100%

Pernyataan tentang hak dan atau leafled tentang banner dan leaflet terlaksana terlaksana
tanggung jawab pasien juga hak dan tanggung tentang hak dan
ditempel atau bisa diperoleh jawab pasien di tanggung jawab
dari staf rumah sakit pada counter perawat pasien di unit
setiap saat. sehingga mudah pendaftaran dan
diperoleh pasien counter perawat
dari staf rumah sehingga mudah
sakit pada setiap diperoleh pasien
saat. dari staf rumah sakit
pada setiap saat.

46 HPK 5, EP 3 Buat prosedur Membuat prosedur 100% 100%

Rumah sakit mempunyai untuk menjelaskan untuk menjelaskan terpenuhi terpenuhi
prosedur untuk menjelaskan kepada pasien kepada pasien
kepada pasien tentang hak tentang hak dan tentang hak dan
dan tanggung jawabnya bila tanggung jawabnya tanggung jawabnya
komunikasi secara tertulis bila komunikasi bila komunikasi
tidak efektif dan tidak sesuai. secara tertulis tidak secara tertulis tidak
efektif dan tidak efektif dan tidak
sesuai. sesuai.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

47 HPK 6, EP 1 Lengkapi Kebijakan Melengkapi 100% 100%

Rumah sakit telah dan SPO informed Kebijakan dan terlaksana terlaksana
menjabarkan dengan jelas consent SPO informed
proses informed consent consent
dalam kebijakan dan
prosedur.

48 HPK 6, EP 2 Berikan pelatihan Memberikan Belum Belum

Staf yang ditunjuk dilatih tentang kebijakan dan pelatihan terlaksana terlaksana
untuk melaksanakan prosedur informed tentang
kebijakan dan prosedur consent kepada kebijakan dan
tersebut. staf(DPJP). prosedur
informed
consent kepada
staf(DPJP).
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
49 HPK 6, EP 3 Lengkapi Melengkapi 100% 100%
Pasien memberikan dokumentasi dokumentasi terlaksana terlaksana
informed consent sesuai persetujuan persetujuan
dengan kebijakan dan tindakan tindakan
prosedur. kedokteran dalam kedokteran dalam
RM pasien. RM pasien.

50 HPK 6.1, EP 1 Berikan Memberikan terlaksana terlaksana

Pasien diberikan penjelasan dan penjelasan dan
penjelasan dan rencana rencana rencana
pengobatannya dari pengobatan yang pengobatan yang
elemen a s/d h lengkap kepada lengkap kepada
pasien dan pasien dan
keluarga keluarga
mencakup a-h dan mencakup a-h dan
dokumentasika/cat dokumentasika/cat
at dengan lengkap at dengan lengkap
dalam RM pasien. dalam RM pasien
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

51 HPK 6.1, EP 2 Informasikan Menginformasikan 100% 100%

Pasien mengenal identitas kepada semua kepada semua terlaksana terlaksana
para dokter dan praktisi pasien identitas pasien identitas
yang lain yang para dokter dan para dokter dan
bertanggung jawab praktisi yang lain praktisi yang lain
melayani mereka. (lihat yang bertanggung yang bertanggung
juga APK.2.1, EP 1) jawab melayani jawab melayani
mereka. mereka.

52 HPK 6.2, EP 1 Buat prosedur Membuat

Rumah sakit mempunyai informed consent prosedur informed
prosedur untuk informed yang diberikan oleh consent yang
consent yang diberikan orang lain sesuai diberikan oleh
oleh orang lain KKI orang lain sesuai
KKI
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

53 HPK 6.2, EP 2 Prosedur Informed Membuat

Prosedur tersebut sesuai consent belum Prosedur
dengan undang-undang, sesuai peraturan Informed
budaya dan adat istiadat. Konsil Kedokteran consent yang
Indonesia (KKI) sesuai dengan
peraturan
Konsil
Kedokteran
Indonesia
(KKI

54 HPK 6.2, EP 3 Catat dengan Mencatat Terlaksana Terlaksana

Orang lain selain pasien lengkap dalam RM dengan
yang memberikan pasien, orang lain lengkap dalam
persetujuan dicatat dalam selain pasien yg RM pasien,
rekam medis pasien. memberikan orang lain
persetujuan. selain pasien
yg
memberikan
persetujuan.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

55 HPK 6.3, EP 1 Berikan Memberikan 100% 100%

Pasien dan keluarganya penjelasan penjelasan lengkap terlaksana terlaksana
diberi penjelasan tentang lengkap tentang tentang lingkup
lingkup dari persetujuan lingkup persetujuan umum
umum, apabila cara ini persetujuan umum kepada pasien.
dipakai oleh rumah kepada pasien.
sakit.

56 HPK 6.3, EP 2 Dokumentasikan Mendokumentasikan 100% 100%

Rumah sakit telah dengan lengkap dengan lengkap terlaksana terlaksana
menetapkan bagaimana persetujuan umum persetujuan umum
persetujuan umum, bila dalam RM pasien. dalam RM pasien
dipakai,
didokumentasikan di
dalam rekam medis
pasien
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

57 HPK 6.4, EP 1 Berikan informasi Memberikan 100% terlaksana 100%

Persetujuan didapat dan edukasi informasi dan terlaksana
sebelum operasi atau tentang tindakan edukasi tentang
prosedur invasif (lihat juga bedah yang akan tindakan bedah yang
PAB.7.1, Maksud dan dilakukan akan dilakukan
Tujuan). terhadap pasien terhadap pasien dan
dan dokumentasikan
dokumentasikan dalam RM pasien.
dalam RM pasien.

58 HPK 6.4, EP 2 Dokumentasikan Mendokumentasikan 100% terlaksana 100%

Persetujuan didapat dengan lengkap dengan lengkap terlaksana
sebelum anestesia persetujuan persetujuan
(termasuk sedasi yang anestesia dan anestesia dan bedah
moderat dan dalam) (lihat bedah dalam dalam rekam medis
juga PAB.5.1, Maksud dan rekam medis pasien.
Tujuan dan EP 1) pasien.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

59 HPK 6.4, EP 3 Buat Form Persetujuan Membuat Form 100% 100%

Persetujuan didapat sebelum penggunaan Persetujuan terlaksana terlaksana
sebelum penggunaan darah dan jelaskan sebelum
darah atau produk darah kepada pasien untuk penggunaan darah
mendapatkan dan jelaskan kepada
persetujuan sebelum pasien untuk
pemberian transfusi mendapatkan
darah. persetujuan sebelum
pemberian transfusi
darah.

60 HPK 6.4, EP 4 Berikan persetujuan Memberikan 50% terlaksana 50%

Persetujuan didapat sebelum melakukan persetujuan sebelum terlaksana
sebelum pelaksanaan tindakan dan melakukan tindakan
tindakan dan pengobatan yang dan pengobatan
pengobatan yang beresiko. yang beresiko.
berisiko tinggi.
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

61 HPK 6.4, EP 5 Catat dengan Mencatat dengan 100% 100%

ldentitas petugas yang lengkap Identitas lengkap Identitas terlaksana terlaksana
memberikan penjelasan petugas yang petugas yang
kepada pasien dan memberikan memberikan
keluarganya dicatat di penjelasan kepada penjelasan kepada
dalam rekam medis pasien dan pasien dan
pasien (lihat juga HPK.8, keluarganya di keluarganya di dalam
EP 2). dalam RM pasien RM pasien

62 HPK 6.4, EP 6 Dokumentasikan Mendokumentasikan 100% 100%

Persetujuan dengan lengkap dengan lengkap terlaksana terlaksana
didokumentasikan di persetujuan dalam persetujuan dalam
rekam medis pasien rekam medis pasien. rekam medis pasien.
disertai tanda tangan atau
catatan dari persetujuan
lisan (lihat juga HPK.8,
EP 2).
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR KET
ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN

63 HPK 6.4.1, EP 1 Buat daftar Membuat Belum Belum

Rumah sakit telah tindakan dan daftar tindakan terlaksana terlaksana
menyusun daftar tindakan pengobatan yang dan
dan pengobatan yang memerlukan pengobatan
memerlukan persetujuan persetujuan yang
terpisah terpisah memerlukan
persetujuan
terpisah

64 HPK 6.4.1, EP 2 Lengkapi Melengkapi Belum Belum

Daftar tersebut dokumen rapat dokumen rapat terlaksana terlaksana
dikembangkan atas pembahasan. pembahasan.
kerjasama dokter dan
profesional lain yang
memberikan pengobatan
dan melakukan tindakan.