CHRONIC KIDNEY

DISEASE + DM TIPE 2
+ HIPERTENSI
 Nama : Tn. W
No. RM: 00 64 xx
Umur : 56 tahun
Alamat : Langgomea, Konawe
Jenis Kelamin: Laki-Laki
IDENTITAS Suku: Tolaki
PASIEN Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh tukang
Status Pernikahan: Sudah Menikah
No. HP: 0822 5494 1xxx
 Keluhan Utama: sesak sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien tiba-tiba merasa sesak sejak 1 jam yang
lalu, saat itu pasien sedang duduk-duduk, tidak
hilang dengan istirahat. Sesak saat beraktivitas (-)
sesak saat malam hari (-) tidur dengan bantal
tinggi (+). Batuk (-) nyeri dada (-)
• Keluhan disertai lemas seluruh badan sejak 3 hari
yang lalu. Pusing (+) sakit kepala (-) mual (-)
muntah sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 3
ANAMNESIS kali. pasien memuntahkan air. Nyeri ulu hati (-)
• Pasien belum BAB dan BAK selama 3 hari, rasa
ingin berkemih (+) namun tidak ada urin yang
keluar.
• Pasien mengalami bengkak di kedua tungkai dan
lengan sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu
 Riwayat penyakit dahulu:
 Riwayat penyakit ginjal (+) pasien didiagnosa CKD
sejak 9 bulan yang lalu. 4 bulan kemudian, pasien
disarankan untuk hemodialisa. Sekarang, pasien
dijadwalkan hemodialisa tiap minggu di Kendari
 Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu. Pasien

ANAMNESIS mengkonsumsi obat glibenklamid, namun pasien

tidak teratur mengkonsumsi obat dan kontrol,
terutama saat pasien didiagnosa CKD.
 Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu.
Namun pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah sampai pasien didiagnosa
CKD.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sakit berat
Kesadaran : E4M6V5, compos mentis
Tanda tanda vital :
 Tekanan Darah : 170/80 mmHg
 Nadi : 78x/m, reguler, kuat angkat, isi cukup
 Pernapasan : 29x/m, reguler
 Suhu : 37,00C per axillar
 Kepala : normocephal, deformitas (-)
Wajah : edema (-),
Rambut : hitam, tidak mudah tercabut
Mata :conjungtiva palpebra inferior anemis
PEMERIKSAAN (+), edema palpebrae (-), sklera ikterik (-)

FISIK Telinga : otore (-), gangguan pendengaran

-/-
Hidung : rinore (-), pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut : bibir kering (+), pucat (+) sianosis (-
), lidah kotor (-), tremor (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), kaku kuduk (-), JVP meningkat (-)
Paru :
 Inspeksi : normochest, pengembangan dinding dada simetris
kiri=kanan, sela iga melebar (-), retraksi (-)
 Palpasi : krepitasi (-), massa (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor kiri=kanan, batas paru hepar ICS VII Dextra
 Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi +/+ ronkhi basah
halus
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill (-), nyeri tekan (-)
 Perkusi : batas kanan : linea parasternal dextra; batas kiri : linea
midklavikula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop S3 (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas, asites (-)
 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal, bruit (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba
 Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : pitting edema (+) di kedua tungkai akral dingin (-), sianosis
(-), CRT <2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : (25/11/2019)
 WBC : 19,09 x 10^3/uL (meningkat)
 RBC : 2,49 x 10^6/uL (menurun)
 PLT : 592 x 10^3/uL (meningkat)
 HGB : 6,4 g/dL (menurun)
Kimia Darah : (21/11/2019)
 Glukosa Darah Sewaktu : 495 mg/dl
 Ureum : 199 mg/dl (meningkat)
 Kreatinin : 11,4 (meningkat)
DIAGNOSIS
•Diagnosa masuk: CKD + DM Tipe 2 + Hipertensi Grade 2
•Diagnosa kerja: CKD + DM Tipe 2 + Hipertensi Grade 2
TATA LAKSANA
Tata Laksana IGD : Saran:
 O2 6-8 lpm sungkup
 IVFD RL 12 tpm
 Inj. Omeprazole 40 mg/12
jam/IV
 Inj. Ondansentron 4 mg/ 8
jam/ iv
 Inj. Furosemide 20 mg/ 12
jam
 Rujuk RSUB pro HD
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functional : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam