PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
DALAM AKREDITASI
 2

Health care
regulation
(Nihal Hafez, 1997)

SUATU AKSI SOSIAL YANG

DILAKUKAN (OLEH PEMERINTAH)
UNTUK MEMPENGARUHI SECARA
LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG
TERHADAP PERILAKU DAN FUNGSI
TENAGA KESEHATAN DAN/ATAU
ORGANISASI KESEHATAN
Mekanisme regulasi 3

Perijinan (lisensi)
Sertifikasi
Akreditasi
Peraturan
perundangan
Regulasi internal vs Regulasi
eksternal:
Regulasi eksternal: peraturan
perundangan
Regulasi internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun
oleh fasyankes, dituangkan
dalam dokumen regulasi internal
DOKUMEN AKREDITASI
 Adalah semua dokumen/regulasi internal
yg harus disiapkan, yang merupaan
persyaratan yang diminta oleh standar
akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
Hirarki Dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu
KEBIJAKAN dan PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis atau bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan
Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal
atau sebagai lampiran dari SK tsb.
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SPO (Standar Prosedur Operasional)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
REGULASI INTERNAL DI KLINIK
Administrasi dan
manajemen
 Kebijakan Kepala Klinik
 Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
 Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
 Rencana (Program) Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Standar Operasional prosedur
Pelayanan Klinis/UKP

 Kebijakan Kepala Klinik

 Standar Operasional Prosedur
 Pedoman Pelayanan Klinis
(Panduan Praktik Klinis)
 Rencana Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
 Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan pelayanan farmasi
 Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan
psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada KLINIK dengan rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa
9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
10. Kebijakan monitoring efek samping obat
11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan
narkotika
12. Kebijakan penyediaan obat emergensi
13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD,
KNC, dsb)
Pedoman pelayanan
farmasi
 Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
 Pengorganisasian
 Standar ketenagaan
 Standar fasilitas
 Tata laksana pelayanan farmasi:
 peresepan obat
 pelayanan obat
 pengadaan obat
 penyimpanan obat
 distribusi obat
 monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
 pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
 pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
 rekonsiliasi obat
 monitoring efek samping obat
 penyediaan dan penggunaan obat emergensi

 Logistik pelayanan obat

 Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
 Keselamatan kerja karyawan farmasi
 Penutup
SPO

1. SPO peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)

2. SPO pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SPO penyediaan dan penggunaan obat
4. SPO pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SPO pelayanan obat 7 hari 24 jam pada KLINIK dengan rawat darurat
6. SPO monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SPO penanganan obat kedaluwarsa
8. SPO penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa
pasien rawat inap
9. SPO monitoring efek samping obat
10. SPO pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SPO pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SPO jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC,
dsb)
Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di farmasi
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
 Tujuan dan sasaran
 Kegiatan pokok:
 penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
 monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
 monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
 penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium
dan revisi formularium
 pengelolaan risiko pelayan obat
 pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
 Penjadualan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan
dan pelaporannya
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
Implementasi

 Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan

pelayanan
 Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA KLINIK ABCD
• Konsiderans :
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (, diletakkan di bagian kiri.
Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1,2,, dst diakhir
dengan titik koma (;)
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya
dengan huruf capital serta diletakkan ditenagah
margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam dictum-dictum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda
tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menanda tangani
 Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah:
 kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
 merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
 mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
 petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar perlu SPO.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum KLINIK
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan KLINIK
BAB IV Struktur Organisasi KLINIK
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan KLINIK
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

 Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

 Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
 Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi KLINIK
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor
pendorong dan penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum KLINIK
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap
jenis pelayanan dan upaya KLINIK

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya KLINIK
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A.Program Kerja dan kegiatan: berisi

program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan KLINIK.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
KLINIK / Klinik.

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja

lima tahun yang terdiri dari Kepala KLINIK
bersama dengan penanggung jawab
upaya KLINIK dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh KLINIK
c. Tim mengumpulkan data pencapaian
kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indicator kinerja untuk tiap upaya KLINIK
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala KLINIK
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran KLINIK
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat
form Excel):
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya KLINIK: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya KLINIK yang
dilaksanakan di KLINIK tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator
yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk
tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian
kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
, misalnya untuk
yang direncanakan

program pengembangan SDM,

kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan.

Penutup.
 PROGRAM.
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 adalah rencana berskala besar dan terinci yg
dibuat utk satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu
akan dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan,
daftar tugas dsb (Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk
pengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan
(Oxford Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-
langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga (
Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)
PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusun
secara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan
Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuan
program dapat tercapai.
Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm

melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM
:

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah
kegiatan yg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.
Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan
kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah
target per tahun ygmelakukan audit dsb.
Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART”
yaitu :
 Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :
 harus terukur dan
 dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Attainable, Achievable :
 sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan,
 sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak
layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran : “Pengurangan kematian
akibat TB akan dapat dicapai sampai ke
tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
 Result oriented : sedapat mungkin
sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%

 Time bound : sasaran sebaiknya dapat

dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di KLINIK.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas KLINIK, namun dalam batas-batas
kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat
daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untukprogram tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untukupaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
dan Pelaporan :
 evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadual kegiatan.
 jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
 Yangdimaksud dengan pelaporannya
adalah :
 bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
 kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO,
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf KLINIK memahami
bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar
pelayanan KLINIK
Format SPO :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya
dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem
yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi KLINIK : lihat
lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama KLINIK (untuk Klinik logo
Klinik dan nama Klinik)
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( KLINIK, judul SPO, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala KLINIK ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama KLINIK, judul
SPO, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak KLINIK/ Klinik diberi nama KLINIK dan
Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik
sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di KLINIK/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan KLINIK/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
KLINIK dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala KLINIK/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. KLINIK/ Klinik agar menetapkan siapa yang
mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO KLINIK/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun

SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya
(nomor, revisi, dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala KLINIK hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi KLINIK/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi KLINIK/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi KLINIK/Klinik,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi KLINIK
didalam penyusunan SPO adalah :
 Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang
tindih SPO antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala KLINIK.
Penyusunan SPO dilakukan dengan:
 mengidentifikasi kebutuhan SPO.
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses
bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut.
 identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut
 untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut.
 Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.
 identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
KLINIK/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada.
 SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di KLINIK/Klinik.
 SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
 Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan
dibuat alurnya.
Semua SPO harus ditandatangani oleh
Kepala KLINIK/ kepala Klinik,
 Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
 Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO
tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

 Ada komitmen dari Kepala KLINIK/ Klinik ,

terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya.
 Adanya fasilitator/ petugas yang
mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan
aspek psikologis).
 Ada target waktu yaitu ada target dan
jadwal yang disusun dan disepakati
 Adanya pemantauan dan pelaporan
kemajuan penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian
4, untuk KLINIK, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 KLINIK/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
KLINIK/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan
untuk pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di KLINIK/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk
angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat
diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g
(apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman.
 Kode SPO : diatur dalam tata persuratan KLINIK. Misal kode
untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c
(apabila menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja
/ upaya di KLINIK/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat
No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan
di sekretariat Tim Akreditas KLINIK/Klinik atau
Bagian Tata Usaha KLINIK/Klinik, sesuai dengan
kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku
di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya KLINIK/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian
Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SPO yang masih
berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
KLINIK/Klinik.
 SPO di unit upaya KLINIK/Klinik harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi KLINIK/Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
 SPO diunit upaya KLINIK/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di KLINIK, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha KLINIK dan Klinik
sesuai kebijakan dalam pengendalian
dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
 Bagi KLINIK/Klinik yang sudah menggunakan e-file
maka distribusi SPO bisa melalui internet dan
diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan > revisi
secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO
yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur
tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala KLINIK, bila SPO memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan KLINIK/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
KLINIK/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
KLINIK/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman
adalah:
 sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi KLINIK harus
dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan:
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan
sebelum terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman
perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status
revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal
dari luar organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
pada dokumen bila disimpan untuk maksud
apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari
sistem manajemen mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.


Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi KLINIK/ Klinik dikelompokan
masing- masing bab/ kelompok pelayanan/
upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata
dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
TUGAS DISKUSI

 Masing-masing kelompok menyusun satu buah

Surat Keputusan (Kebijakan) yang dipersyaratkan:
 Kel admen: Bab I
 Kel klinis: Bab II
TERIMA KASIH