Anda di halaman 1dari 3

PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

KLINIK ATANG SENDJAJA

NO RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL

Tanggal : Formatted: Font: (Default) Arial

1.Assemen Gizi

Antropometri :

TB :…………..cm BB Pra Hamil Formatted: Tab stops: 1.84", Left


:………...k g
BB Ideal : …………. kg IMT pra
hamil :……kg/m
BB Sekarang : ………….kg Status Gizi pra hamil : ………….
ULA :…………..cm/KEK/Normal Kurang/Normal/Lebih

Biokimia :

Hb………..g/dl Ht…………….% GD P/2 jam PP :……….kg/2 jam PP

Fisik /Klinis : Formatted: Left

Formatted: Font: (Default) Arial


Dietari / pola makan /food recal 24 Jam :
Formatted: Font: (Default) Arial

Zat Gizi Kebutuhan Asupan % thd kebutuhan


Energi ( kkal )
Protein ( K)
Lemak (K )
KH (K)
Zat Besi (img )
……………**)
Formatted: Font: (Default) Arial
Formatted: Left

Anda mungkin juga menyukai