dr. I Fadhilah S, Sp.

N
PELATIHAN MANAJEMEN NYERI DAN EWS
RS.JIWA HB SAANIN PADANG
PENDAHULUAN

 Nyeri pada usia lanjut cukup banyak

 Prevalensi : 25 – 50 %
 Usila/geriatric merupakan kelompok rentan
 Baku emas asesmen nyeri: self reporting
 Kesulitan pada pasien usia lanjut :
 Gangguan kognisi
 Kesulitan komunikasi
 Hambatan bahasa
 Masalah kultur
OBSERVASI NYERI

1. Ekspresi Wajah
2. Gerakan Tubuh
3. Verbalisasi (mendesah, mengerang)
4. Perubahan interaksi personal (agresif)
5. Perubahan status mental
(bingung, menangis)
EKSPRESI WAJAH

(Australian Pain Society)

INTENSITAS NYERI

 Numeric Pain Rating Scales

 Visual Analogue Scales
 Wong Backer Faces Scales
 Fungsional Pain Scale
Fungsional Pain Scale
LOKASI NYERI

 Self Pointing
 Pain Map
DAMPAK NYERI

Mood (ansietas, depresi)

Gangguan Tidur
Mobilitas
Kualitas Hidup
PERUBAHAN PATOFISIOLOGI
USIA LANJUT

 Efek samping sering terjadi

 Efek analgesik sering terlambat
 Perubahan fungsi ginjal & hepar
 Perubahan farmakokinetik & farmakodinamik
 Perubahan fisiologis : gerakan usus, aliran darah, air tubuh,
lemak badan, dll
I. ANALGETIK NON OPIOID

ARACHIDONIC ACID

COX-2
COX-2
INHIBITOR
INHIBITOR
SPESIFIK
SPESIFIK

COX-2
INHIBITOR
COX-1 selektif COX-2

• Lambung • Tempat inflamasi

• Ginjal • Macrofag
• Platelet • Sel Endotel
 Analgetik Non Opioid

 Nyeri ringan-sedang pada usia lanjut: muskuloskeletal

ASETAMINOFEN: dapat diberikan < 2 gr sehari
NSAID : rekomendasi:
- Dosis terendah
- Durasi terpendek
- Gastroprotektif : PPI
COXIB :- lebih aman dalam “gastrointestinal safety”
- perhatikan “cardio vascular safety”
ANALGETIK NON OPIOID

DOSIS DOSIS MAKSIMAL

ASPIRIN 500 mg / 4-6 jam 4000 mg

CELECOXIB 100-200 mg/2x 400 mg

sehari
DICLOFENAC 50-75 mg / 8-12 jam 150 mg

ETORICOXIB 60-90-120 sehari -

IBUPROFEN 400-800 mg / 6-8 jam 3200 mg

KETOROLAC 30 – 60 mg / hari < 65 th : 120 mg

> 65 th : 60 mg
MELOXICAM 7,5 mg – 15 mg 15 mg

PARACETAMOL 500 mg / 8 jam 2000 mg

II. ANALGETIK OPIOID
3 step analgesic ladder WHO :
Step 3
VAS 7 - 10
Step 2
VAS 4- 6
Step 1
VAS 1-3 Morfin
Codein
Tramadol
NSAID
 Analgetik Opioid

 Efektif untuk nyeri sedang – nyeri berat

 Short acting (MST, Oxycodon)  Nyeri intermitten
 Sustained release  Nyeri kontinu
 Breaktrough pain  Short acting opioid
 Perhatikan efek samping : obstipasi (laxan), sedasi, muntah,
dizziness
(MST oral jangan dikunyah)
Golongan Opioid

MORFIN 30 mg / 3-4 jam

CODEIN 30–90 mg / 3-4 jam
TRAMADOL 50-100 mg ; max. 400 mg
OXYCODONE CR 10 mg b.i.d
HIDROMORFON 7,5 mg/4 jam
FENTANIL 25µg/jam (patch)
selama 72 jam
III. ANALGETIK ADJUVAN

• Antikonvulsan
• Antidepresan
• Relaksan otot
• Kortikosteroid
• Anestesi lokal (anti-aritmia)
Analgetik Adjuvan

 Efektif untuk nyeri neuropatik & nyeri kronik usia lanjut

 Dapat kombinasi dengan analgetik non opioid & opioid
 Antidepressan :
TCA : Hati-hati dengan efek antikolinergik pada usia lanjut
SNRI : Efektif untuk nyeri neuropatik
SSRI : Efektif untuk depresi, tidak untuk nyeri neuropatik.
 Antikonvulsan : Pregabalin lebih efektif dan toleransi
daripada gabapentin
 Perhatikan : Start Low Go Slow
Golongan Antidepresan
Dosis Anti
(mg/hr)
Hipotensi Sedasi
kolinergik

•Amitriptilin 10 - 150 +++ ++ +++

•Imipramin 25 - 75 ++ +++ ++

•Maproptilin 25 - 150 + + +++

•Fluoxetin 20 - 40 - - +
•Paroxetin 20 - 40 + - +

•Sertralin 50 + - +

Duloxetin 60-120 (nausea)

Venlafaxin 150 (gastrointestinal)
Golongan Antikonvulsan
Dosis (mg/hr) Efek samping

•Carbamazepin 100 - 1000 Pusing, neutropeni

•Fenitoin 100 - 300 Ataxia, hipertrofi gusi
•Gabapentin 300 - 1500 Somnolen, ataxia
•Lamotrigin 150 - 500 Diplopia, mengantuk
•Oxcarbazepin 900 - 1800 Lelah, ngantuk
•Topiramat 25 - 200 Lelah, anorexia
•Valproat 150 - 1000 Tremor, mual
•Pregabalin 150 – 600 Somnolen, pusing
REKOMENDASI NYERI SENTRAL

LINI PERTAMA
Pregabalin, Gabapentin, Antidepresan trisiklik

LINI KEDUA
Lamotrigin / Opioid

LINI KETIGA
Ketamin intravena

Multidiciplinary Panel on Neuropathic Pain, Hong Kong, 2011

 REKOMENDASI IASP

Antidepresan trisiklik,
Duloxetin, Gabapentin,
Pregabalin, Lidokain topikal

Analgesik opioid, Tramadol

Lamotrigin, Topiramat,
Valproat, Mexiletine, NMDA,
Kapsaisin topikal
IASP: International Association for the Study of Pain, 2010
 Terapi non Farmakologis

 Terapi fisik : terapi termal, masase, traksi, UKG, ultra

sound, TENS, Biofeedback,akupuntur
 Terapi Psikologis : Cognitive Behavioral therapy (CBT),
terapi relaksasi, terapi musik
Terapi Operatif

 Pasien usia lanjut tidak berhasil dengan terapi farmakologis dan

non farmakologis, pikirkan terapi nyeri intervensi
 Terapi intervensi : Suntikan lokal steroid, Pulse radiofrequency,
Stimulus medula spinalis, Blokade sistem saraf, dll
 Tindakan operasi: Simpatektomi, Dekompresi mikrovaskuler
KESIMPULAN
 Nyeri pada usia lanjut cukup sering dijumpai
 Asesmen nyeri mungkin kompleks, terutama pada pasien
gangguan kognisi
 Anamnesis dan pemeriksaan cermat dapat menemukan
kausa nyeri
 Nyeri nosiseptik: parasetamol merupakan terapi lini I
 NSAID dimulai dengan dosis rendah & durasi pendek
 Opioid bermanfaat untuk nyeri sedang & berat
 Pregabalin dapat dipakai sebagai terapi lini pertama nyeri
neuropatik