IDENTIFIKASI MASALAH

UNTUK
MENGURANGI RISIKO INFEKSI

Himpunan Pencegah dan Pengendalian Infeksi Indonesia

( HIPPII )
November 2019
 Objektif
1. Identifikasi melalui empat tahap
manajemen risiko untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi.
2. Mengembangkan sistem untuk
menetapkan prioritas tindakan
berdasarkan manajemen risiko.
 RISK MANAGEMENT
Proses pembuatan dan
pelaksanaan
keputusan yang akan
membantu mencegah
konsekuensi yang
merugikan dan
meminimalkan dampak
negatif dari kerugian yg
disengaja pada suatu
organisasi
(Carroll, RL, Nakamura, P, Rose, RV : Enterprise Risk Management Handbook for Healthcare Entities.American Health LawyersAssociation, 2013)
Lanjutan
- Dengan menerapkan konsep manajemen risiko, Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dapat
membantu fasilitas kesehatan dalam menentukan
prioritas
- Pendekatan ini juga dapat digunakan untuk
mengantisipasi bahaya atau risiko yang timbul dari
lingkungan atau peralatan, serta risiko terkait pasien
- Tujuannya adalah untuk
- Identifikasi praktik yang tidak aman dan
berbahaya
- Merekomendasikan langkah-langkah pencegahan
dengan efektifas biaya
Empat Tahapan Manajemen Risiko

1. Identifikasi resiko
2. Analisis resiko
3. Pengendalian risiko
4. Pemantauan risiko
 Identifikasi Risiko

• Identifikasi kegiatan/prosedur yang dapat

membahayakan pasien, petugas kesehatan
& pengunjung
• Identifikasi penularan penyakit
• Identifikasi cara transmisi
 Proses Risk Management

Prosedur & proses Strategi

kegiatan Identifikasi Risiko penurunan risiko
di pelayanan infeksi

Melaksanakan Diklat untuk

strategi penurunan menurunkan risiko
risiko infeksi infeksi
Identifikasi Proses Pemberian Obat IV/Terapi cairan

• Kebijakan tentang yang mengatur resep/permintaan obat dan instruksi

pengobatan, obat telah ditelaah ketepatannya
• SPO Penyimpanan obat

Lili gustina Nov 2019

Regulasi • SPO penyiapan dan penyerahan obat
• SPO pemberian obat suntikan dan pemberian terapi cairan yg terkait PPI
• Program kerja PPI terkait prosedur pemberian obat dan terapi cairan
• Panduan Penetapan Risiko

• Terdapat area pencapuran obat (clean room) yg dilengkapi laminary

airflow cabinet
Fasilitas • Alat pelindung diri
• Tersedia labeling obat
• Tempat/Kulkas Penyimpanan obat
• Kontainer distribusi obat

• Terlatih dengan prinsip penyiapan obat intra vena dg tehnik aseptik

• Terlatih melakukan prosedur invasive (pemberian obat suntukan dan terapi
SDM cairan)
• PPI dasar
• Kompetensi prosedur invasive

• Monitoring kepatuhan kewaspadaan standar pada prosedur dan proses

asuhan invasive
• Monitoring proses pencampuran, pemberian obat suntikan dan
Mutu pemberian terapi cairan
• Monitoring sterilitas dan expired date
• Monitoring penyimpanan obat
Alur Proses Pemberian Obat IV/Terapi cairan

Monitoring kadaluarsa Permintaan obat/instruksi Pengkajian/telaah

& Penyimpanan obat pengobatan obat

Pencampuran obat Serah terima (Farmasi

Pemberian label
dengan tehnik aseptik ke perawat)

Double chek minimal 2 Pemberian obat dengan

Monitor efek obat
orang 5 benar
Identifikasi Masalah Linen Loundry
• Pedoman linen loundry
• Pedoman organisasi
• Pedoman unit pelayanan loundry
• SPO Loundry terkait PPI
Regulasi • Program kerja PPI di loundry
• Panduan penetapan risiko
• Standarisasi linen
• MOU terkait penanganan limbah

• Alur linen bersih dan kotor

• Pembagian area bersih dan kotor
• Mesin cuci dipisahkan antara infeksius dan non infeksius
• Fasilitas pengering
Fasilitas • Fasilitas utk merapikan /setrika
• Ruang Penyimpanan
• trolly transportasi distribusi linen bersih
• Trolly linen kotor- & infeksius

• Terlatih pengolahan Linen dari kotor - bersih

SDM • PPI dasar
• Pelatihan managemen laundry

• Kualitas air pencucian

Mutu • Monitoring kepatuhan kewaspadaan isolasi di laundry
• Monitoring proses laundry
Alur Proses Penanganan Linen
Penanganan linen di
Transpotasi Penanganan Loundry
ruangan

Penimbangan Pencucian Pengeringan

Penyatrikaan Pelipatan Penyimpanan

Penyimpanan
Pendistribusian
di ruangan
 Identifikasi Masalah CSSD
• Kebijakan single use&reuse
• Pedoman CSSD
• Pedoman organisasi
• Pedoman unit pelayanan CSSD
Regulasi
• SPO CSSD yg terkait PPI
• SPO Single use&reuse
• Program kerja PPI di CSSD
• Panduan Penetapan Risiko

• Alur instrumen bersih dan kotor

• Pembagian area CSSD
• Metode sterlisasi&Desinfeksi
• Indikator internal&eksternal
Fasilitas • Indikator biological
• Ruang Penyimpanan
• Kontainer distribusi instrumen bersih
• Kontainer instrumen kotor

• Terlatih pengolahan CSSD

SDM • PPI dasar
• Kompetensi di proses managemen CSSD

• Kualitas air pencucian

• Monitoring kepatuhan kewaspadaan standar di CSSD
Mutu • Monitoring proses dekontamisasi & sterilisasi
• Monitoring expired date
• Monitoring penyimpanan di CSSD dan di ruangan
Alur Proses Penanganan CSSD
- Instrumen kotor dari ruangan Transpotasi dengan
Dekontaminasi
- Intrumens kotor dari Kamar bedah kontainer tertutup

Pengeringan Pembungkusan Pemberian indikator

Sterilisasi Penyimpanan di CSSD Pendistribusian

Penyimpanan di ruangan Monitoring kadaluarsa

 Identifikasi Masalah GIZI
• Pedoman Gizi
• Pedoman organisas
• Pedoman unit pelayanan Gizi
Regulasi • SPO Gizi terkait PPI
• Program Kerja PPI di gizi
• Panduan penetapan risiko

• Alur bersih&kotor
• Pembagian area pengolahan dapur
• Alat pencuci piring dengan thermal desinfektan/manual
Fasilitas • Fasilitas penyimpanan peralatan makan
• Fasilitas penyimpanan gudang basah,kering
• Refigerator sesuai penyimpanan bahan
• trolly transportasi distribusi makanan siap saji dengan suhu pemanas
• Trolly makanan yang sudah dikonsumsi pasien dari ruangan

• Terlatih pengolahan Makanan

SDM • PPI dasar ttg food borne deseases
• Edukasi tentang managemen gizi pasien

• Kualitas air pencucian

• Monitoring kepatuhan kewaspadaan standar di gizi
• Monitoring proses pengelolaan makanan
Mutu • Monitoring Food safety
• Pes kontrol
• Periksaan swab rectal
Alur Proses Penanganan Gizi

Bahan baku Monitoring Kualitas Penyimpanan Bahan

diterima Bahan Makanan Makanan

Pengelolaan Bahan Penyajian Makanan siap

Distribusi Makanan
Makanan saji

Penyimpanan di ruangan
 Identifikasi Masalah Limbah
• Pedoman limbah
• Pedoman Pemulasaraan jenazah
• SPO Limbah terkait PPI
• SPO jenazah terkait PPI
Regulasi
• Program Kerja PPI tentang pengelolaan limbah

Lili gustina Nov 2019

• SPO pelaporan pajanan limbah infeksius
• Panduan penetapan risiko
• MOU terkait penanganan limbah
• Alur penanganan limbah
• Fasilitas pembuangan limbah infeksius, non infeksius, benda tajam,
citotoxic, B3
• Fasilitas penyimpanan limbah sementara, pembagian area penempatan
Fasilitas limbah (limbah infeksius, non infeksius, benda tajam, citotoxic, B3)
• Fasilitas penanganan limbah cair
• Fasilitas kamar jenazah dan pemulasaraan jenazah
• Fasilitas penanganan pajanan limbah infeksius

• Terlatih pengolahan limbah

• Terlatih penanganan jenazah
SDM • PPI dasar
• Edukasi tentang managemen limbah dan penangananan
jenazah infeksi
• Monitoring kepatuhan kewaspadaan standar penanganan ljenazah
• Monitoring kepatuhan kewaspadaan standar pengelolaan limbah
padat dan cair
• Monitoring proses pengelolaan limbah padat dan cair
Mutu
• Monitoring proses penanganan jenazah
• Monitoring pemusnahan limbah oleh pihak ketiga
• Monitoring paska pajanan
Alur Proses Penanganan Limbah
Penempatan limbah Pengangkutan Limbah
sesuai jenisnya dari ruangan

Penyimpanan Pengangkutan limbah

sementara limbah oleh pihak ketiga

Monitoring
pemusnahan limbah
oleh pihak ketiga
 Analisa Risiko
• Mengapa infeksi terjadi?
• Seberapa sering terjadi?
• Apa konsekuensi yang mungkin
terjadi jika tindakan yang tepat tidak
diambil?
• Berapa besar kemungkinan biaya
untuk mencegahnya?
 Evaluasi Risiko
- Bandingkan tingkat risiko yang ditemukan
selama proses analisis dengan kriteria risiko
yang ditetapkan sebelumnya
- Menggunakan analisis statistik
- Tipe I
- Tipe II
- Tipe III
 Kesalahan Tipe I
• Sumber defisit kinerja

Lili Agustina Nov 2019

• Ini terjadi karena tindakan kelalaian
Contoh: kegagalan untuk mematuhi praktik secara
profesional
• Bisa karena:
• Kurang pengetahuan (kurang Edukasi, pelatihan,
kompetensi dan pengawasan}
• Kurang komunikasi
• Kurangnya ketersediaan / pasokan alkes/sarana pendukung
(ventilator, ruang isolasi dll)
 Kesalahan Type II

• Masalah tidak terpecahkan karena

• Kurang komitmen
• Kurang dukungan dari pihak terkait

Kurang dukungan dari

karu/supervisor/manajemen
 Kesalahan Type III

• Terjadi ketika kita tidak memahami

pokok masalah
• Solusi yang diberikan tidak tepat
dengan masalah yang ada
• Kurangnya komunikasi maka terjadi
salah persepsi
 Seberapa sering terjadi?

• Informasi kuantitatif (dapat dihitung/dilihat)

• Survailens HAIs, studi prevalensi
• Frekuensi dapat diukur dengan tingkat
persentase atau berapa orang yang terinfeksi
• Jika tidak ada data infeksi, bisa menggunakan
kemungkinan / membuat prediksi
 KAJIAN RISIKO PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
Komponen Sistem yang sedang
Program ProbabilIas Dampak / Resiko berjalan

finansial (Minimal)
Dampak klinis/
Kehilangan nyawa/

finansial (sedang)
Memperpanjang

Dampak klinis/
organ/ fungsi
Tidak pernah

Sangat Baik
sementara
Kerusakan
Rangking

hari rawat

Tidak ada
Kadang

Kurang
Jarang
Nilai

Cukup
Sering
Selalu

Baik
Risiko

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
HAIs
IDO 3 3 2 18 1
ILI 2 2 2 8 4
IADP 3 3 2 18 2
Kewaspadaan Standart
Ketidakpatuha
n melakukan
Hand hygiene (
6
hasil audit
kepatuhan HH
70%) 2 1 1 2
Alat Pelindung
7
diri 2 1 1 2
Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, ( ICRA Cairan )
Suhu penyimpanan obat
tidak terpantau secara
konsisten

Hasil audit obat dan alkes

ditemukan kadaluarsa
Tidak tersedia area
percampuran obat (laminar
airflow)
Staff belum dilakukan uji
kompetensi pemberian obat
suntik

Linen Loundry
Ketidakpatuhan staff
menggunakan APD saat
menangani linen kotor
Penempatan linen infeksius
tidak sesuai
Belum dilakukan
pemantauan suhu dan
kelembaban di area
penyimpanan linen bersih

CSSD
Hasil audit ditemukan
instrument berlumen belum
dikelola dengan baik (kotor)
Hasil uji kompetensis Staff
CSSD kurag baik
tidak ada pemantauan tanda
infeksi pd pasien yang
menggunakan alat single use
reuse
CSSD

Hasil audit ditemukan

instrument berlumen belum
dikelola dengan baik (kotor)

Hasil uji kompetensis Staff

CSSD kurag baik
tidak ada pemantauan tanda
infeksi pd pasien yang
menggunakan alat single use
reuse
belum konsisten dalam
pemantauan suhu dan
kelembaban ruang
penyimpanan alat steril
Pelayanan Gizi

Belum tersedia sarana untuk

alur besih dan kotor
Evaluasi Hasil pes kontrol
ditemukan kecoa kecoa di
dapur

Hasil audit kepatuhan HH di

gizi 65%

Penanganan Limbah

Staff tidak pakai APD saat

menangani limbah

Pembuangan benda tajam

tidak adekuat

Pengelolaan darah &

komponen darah tdk
adekuat
 Plan Of Action (POA)
PERENCANAAN ( ACTION PLAN ) BERDASARKAN PRIORITAS
NO

TUJUAN UMUM
RISIKO/MASALA
KELOMPOK

POTENSIAL

PRIORITAS

KHUSUS
TUJUAN
RISIKO

JENIS

SKOR
PROGRESS /
STRATEGI EVALUASI
H ANALISIS

1 Ketidakpatuhan Infeksi silang Untuk memutus Meningkatkan 1. edukasi tentang 3 bulan sekali Angka kejadian HAI`s
melakukan Hand transmisi kepatuhan pentingnya HH turun
hygiene ( hasil audit mikroorganisme melakukan HH
kepatuhan HH 70%) memalui tangan menjadi 85% 2. Fasilitas yang 1 bulan sekali Terdapat peningkatan
mudah dicapai kepatuhan HH (75%)

3. Monitoring tehnik 3 bulan sekali Terdapat peningkatan

HH dan umpan balik pemahaman dan
pelaksanaan tehnik HH
yang benar
4. Informasi tentang 3 bulan sekali
HH

2 Tempat penyimpanan kontaminasi Menjaga kualitas 100% tempat 1. Revisi SPO sesuai 1 bulan Review SPO sudah
obat kurang bersih silang obat penyimpanan obat prinsip-prinsip PPI dilakukan
dan pemantauan suhu bersih dan suhu
penyimpanan obat penyimpanan
yang tidak konsisten terpantau
Terdapat pemahaman
2. Sosialisasi SPO 3 bulan sekali dan kepatuhan
memantau suhu
penyimpanan obat

3. Audit ketersediaan
fasilitas pengukur 1 bulanan Menyediakan alat
suhu pengukur suhu yg
pecah

3. Monitoring
kebersihan dan setiap hari Terdapat grafik suhu
pelaksanaan sesuai waktu
pemantauan suhu pemantauan
 PERENCANAAN ( ACTION PLAN ) BERDASARKAN PRIORITAS
NO

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
RISIKO/MASALA
KELOMPOK

POTENSIAL

PRIORITAS
RISIKO

JENIS

SKOR
PROGRESS /
STRATEGI EVALUASI

H
ANALISIS

Pengelolaan linen Proses Linen kotor Tersedia linen 1. Revisi SPO 1 bulan review SPO dalam 1
kotor belum pengelolaan infeksius dan bersih, pengelolaan linen bulan
berdasarkan linen linen kotor non infeksius hygienis dan sesuai prinsip-prinsip
kotor infeksius dan tidak sesuai terkelola siap pakai PPI
non infeksius dengan baik
2. edukasi 3 bulan sekali Terdapat bukti edukasi
pemahaman staff pemahaman tentang
tentang pengelolaan pengelolaan linen kotor
linen kotor dg benar

3
3. Monitoring Harian Masih terdapat linen
penempatan linen infeksius masuk ke
kotor sesuai jenis tempat non infeksius

4. Mengusulkan 3 bulan sekali rencana pelatihan

petugas untuk sudah di ACC oleh
mengikuti pelatihan Direktur
pengelolaan linen RS

Kurangnya pemantauan IDO Pasien operasi yang 100% pasien

tanda infeksi pd pasien yang menggunakan alat operasi yang Revisi SPO survailens IDO 3 bulan sekali review SPO dalam 1 bulan
menggunakan alat single single use resue menggunakan alat
use reuse single use reuse
terpantau luka Edukasi pasien tentang
operasinya sampai tanda dan gejala infeksi Bulanan Bukti edukasi
3 bulan

4
Terdapat data pemantauan
Bulanan
Monitoring pasien terhadap pasien
tanda dan gejala infeksi

Monitoring fungsi alat dan

Harian terpenuhinya standar
sterilitasnya
indikator mutu instrumen
steril dan fungsinya
 PERENCANAAN ( ACTION PLAN ) BERDASARKAN PRIORITAS
NO

RISIKO/MASALAH
JENIS KELOMPOK

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
POTENSIAL

PRIORITAS
RISIKO

SKOR
STRATEGI EVALUASI PROGRESS / ANALISIS

Hasil uji Prosedur Meningkatkan Kepatuhan staff CSSD 1. Pendidikan dan pelatihan 3 bulan sekali review SPO dalam 1 bulan
kompetensis Staff pengelolaan kompetensis dalam melakukan internal proses di CSSD sesuai
CSSD kurag baik instrumens staff CSSD prosedur penglolan standar
tidak sesuai tentang instrumen sesuai
pengelolaan SPO, dari hasil audit 2. Mengusulkan staff untuk 3 blan usulan pelatihan di ACC
instrumen CSSD 85% mengikuti pelatihan eksternal oleh direktur
CSSD

3. Pelaksanaan ulang uji 6 bulan terselenggara uji

5 kompetesis staff kompetenis setiap 6 bulan

100% pemberian 4. Monitoring pelaksanaan Harian terpenuhinya standar

indikator internal pengelolaan instrumen sesuai indikator mutu instrumen
dan eksternal pada SPO steril
instrumen
dilaksanakan oleh
staff CSSD 5 Monioring indikator mutu Harian terpenuhinya sebagai
instrumen steril kebijakan indikator
instrumen steril
Belum adanya Kontaminasi Pembuangan Tersedianya SPO dan 1. Koordinasi dengan kesling
fasilitas yang blood borne darah dan fasilitas untuk dan laboratorium untuk
standar untuk virus produk darah pembuangan darah penyusunan SPO dan
pembuangan dikelola dengan dan produknya pengadaan fasilitas 3 bulan sekali Tersedia SPO
darah, produk baik dan benar pembuangan darah dan
darah dan sisa produk darah lainnya sesuai
pemeriksaan PA prinsip PPI
yang sesuai 2. sosialisasi SPO dan fasilitas
6 standar pembuangan darah, produk
darah dan cairan tubuh 6 bulan sekali Review SPO dalam 1 buan

3. Monitoring pelaksanaan Terlaksananya standar

pembuangan darah dan 2 minggu pembuangan darah dan
produknya sekali produknya
 Monitoring Risiko

Lili Agustina Nov 2019

• Umpan balik dan pelaporan
• Untuk memastikan bahwa rencana tindak lanjut
untuk mengurangi risiko dilakukan dengan cara :
• Audit rutin
• Pelaksanaan survailens
• Hasil survailens
• Memberikan umpan balik kepada staf terkait dan
karu/supervisor/manajemen
 Proses Audit
Manfaat proses audit :
• Dapat mengidentifikasi risiko infeksi
• Dan ketika rencana pengurangan risiko sedang dalam
proses, maka audit dapat :
• mengidentifikasi risiko baru
• menganalisis risiko terhadap praktik berbasis bukti
• mengidentifikasi perbedaan pelaksanaan prosedur
• Hal penting dalam proses audit
• komunikasi
• konsultasi
• umpan balik tepat waktu
 Kesimpulan

Lili Agustina Nov 2019

References
• Infection Control Risk Assessment Guidelines
• Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi RS Edisi 1.1
• National Infection Control Guidelines , 2016
• Materi PPI SNARS Edisi 1, dr Luwiarsih, MSc
• Roberts G. Risk Management in Healthcare. 2nd ed.
London: Witherby & Co. 2002
• Australian Standard: Risk management.AS/N2S 4360:
2004. http://www.mwds.com/AS4me_files/AS-
NZS%204360-2004%20Risk%20Management.pdf
• Australian Guidelines for the Prevention and Control of
Infection in Healthcare (2010)
http://www.nhmrc.gov.au/book/australian-guidelines-
prevention-and-control-infection-healthcare-2010/a2-1-
risk-management-bas